1例脑梗死长期卧床患者家庭康复护理体会

栾 姝

（辽东学院医学院，辽宁 丹东 118003）

脑卒中（Stroke）分为缺血性脑卒中（CIS）和出血性脑卒中（ICH）[1]，缺血性脑卒中又称为脑梗死（CI）[2]。据报道，中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中，70%～85%的脑卒中生存者不同程度地丧失生活和工作能力[3-4]。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法[5]。然而，大多数首次发病的患者及其家属缺乏康复意识和护理知识，使患者遗留了不同程度的继发性废用综合征（如：偏瘫、偏盲、失语等）和并发症（如：褥疮、泌尿系统感染、呼吸道感染等），严重的影响了患者的生命质量。目前，脑卒中康复护理的相关报道大多针对患病早期的患者，而对于忽视早期治疗已造成废用综合征甚至长期卧床患者的康复护理未见报道。本文即是通过缺乏康复护理经验家庭的1例长期卧床脑梗死患者，针对其症状，予以为期三年的个体化家庭康复护理实践指导和随访，在家属的积极配合下，患者在各方面得到改善，效果显著，意义深远。

1 病例介绍

患者男，60岁，无既往病史，2014年9月1日出现昏睡，尿失禁现象，就诊于丹东市中心医院，查体：T 36.3℃，P 62次/分，BP 172/90 mmHg，SpO296%。中度昏迷，问话无反应，强烈疼痛刺激有反应，左眼缩瞳（直径1.5 mm），右眼缩瞳（直径2.0 mm），对光反射消失，四肢肌张力增高，刺激四肢无明显活动。肱二头肌反射和膝腱反射均为（L++R++），巴氏征（L+R+）。核磁共振确诊为急性脑干梗死。入院后给予心电血压血氧检测，鼻饲、导尿，脱水降压、清除自由基、营养神经、抗血小板聚集对症治疗。并辅以预防感染、抗炎、抑酸、保护胃黏膜、降压治疗。17天后，患者生命体征稳定，处于中浅昏迷状态，查体不合作，双侧瞳孔等大正圆（直径3.0 mm），对光反射迟钝，球结膜水肿，四肢张力正常，肌力0级，巴氏征（L+R+），患者卧床，医生建议出院，并留置导尿管、鼻饲。

患者出院后，由亲属护理。患病第40天，患者逐渐恢复意识，能睁开右眼，左眼微闭且斜视，双眼视物清晰，反应迟钝。由于家属缺乏康复护理经验，致使患者时常出现胃出血、肺内感染、尿路感染等并发症。半年后，患者面部、四肢肌肉萎缩明显，不会张口、伸舌等动作，颈软，消瘦。自2015年3月8日起，患者家属在我校医护人员、康复师、执业药师和营养师的悉心指导下对患者进行了为时三年的家庭康复护理，目前，患者恢复情况良好。

2 家庭康复护理措施

2.1 家庭康复护理知识宣传

向患者家属讲解对于长期卧床患者实施家庭康复护理的重要性，发放家庭康复护理宣传册和视频教程，使家属初步了解脑梗死的发病原因、二次复发的预防、脑卒中急救方法、长期瘫痪患者的日常护理方法和康复方法等相关知识。

2.2 家庭康复护理指导

2.2.1 饮食指导

患有心脑血管疾病的患者宜于食用清淡、低盐、低脂和粗纤维食品。烹饪方式以炖、煮、熬、蒸为宜。推荐患者每天食用多种果蔬，常食五谷类、薯类、鱼类、藻类、菌类食品，适量食用肉类。三餐之间适当饮水。依据《中国居民膳食指南（2017）》中国老年人膳食指南，并且考虑到患者吞咽困难、易呛咳、身体消瘦等实际情况，我校营养师为其制定了健康食谱，并推荐应用了便于训练吞咽功能的糊状或糕状饮食。根据患者吞咽恢复情况和呛咳减少程度，将糊状饮食的稠稀程度进行阶段性调整，待患者吞咽顺畅，呛咳明显改善后，正常饮食。餐后半小时家属需轻柔患者腹部，助其消化，适度运动。

2.2.2 用药指导

本例患者是在高血压、高血脂基础上发生的脑卒中，遵照医嘱每日定时监测血压，定期复查血脂、肝功、肾功，药师指导合理、规律应用硝苯地平缓释片、阿托伐他汀钙和拜阿司匹林，同时配合活血化瘀、舒筋活络的中药散剂，以改善患者心脑循环和中风后遗症。目前，患者血压、血脂等各项指标控制良好。

2.2.3 肢体功能位的摆放

肢体功能位的摆放可有效预防偏瘫肢体的并发症，如肩关节半脱位、肩疼痛、肌肉挛缩、足内翻、足下垂等[1]。除此之外，勤翻身、按摩、使用气褥子能够有效预防褥疮。患者家属参照肢体功能位摆放视频进行操作，同时我校医护人员进行指导纠错。提示家属，针对吞咽有困难的患者适宜侧卧位，尽量不采取仰卧位，以免患者口中的食物残渣、唾液或咳出的痰液等吸入呼吸道引发呛咳，甚至呼吸阻滞。鉴于该患者为右侧患肢，右臂挛缩弯曲、右腿强直伸展的特点，在侧卧时保持患者右臂伸展、右腿弯曲。患者受压部位要经常按摩，促进血液循环，或垫棉圈，减少压力。

2.2.4 功能训练

吞咽训练：吞咽困难是脑卒中最常见的并发症之一，据报道，脑干卒中吞咽困难的发生率为51%。吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发坠积性肺炎、电解质紊乱、营养不良、脱水、甚则窒息等，危及患者生命[6]。该例患者长期无咀嚼、无面部动作、不张嘴、不说话，从而导致其面部、口舌、咽部肌群废用性萎缩。我们首先采用口腔、面部肌肉的运动训练、舌部训练、软腭训练、空吞咽训练、提喉训练、吸吮训练等方法改善肌肉萎缩，待患者能够做张口、伸舌动作、吞咽动作之后，进行摄食训练。历经7个月吞咽训练，患者成功撤除鼻饲管。目前已能正常饮食，呛咳次数明显减少。

肢体功能训练：长期卧床的患者，适当的肢体运动不仅可以缓解由患肢肌肉痉挛所引发的疼痛，还能改善患者的心肺功能，减少痰量，从而有效的防止肺炎。考虑到该患者长期不运动，健侧肢体无力，患侧上下肢已经出现萎缩，足内翻，右臂无法伸展，右腿比左腿短一寸，两腿无法分开等情况，首先示范指导家属对患者进行肌肉按摩和关节松动，每日3次，每次30 min。待患者能够伸展四肢后，辅助患者做Bobath握手、桥式运动、翻身、爬行等运动。每日在家属看护的情况下，让患者把床边坐直、借助站立架站立，根据患者情况斟酌坐、立时间。待患者足内翻校正之后，搀扶患者，辅助患侧下肢进行蹲坐、行走训练。经常组织小区内的病友一同参与能够让患者动脑动手的娱乐活动。鼓励患者做所能及的事情。

语言功能训练：该患者有构音障碍，不会张口、伸舌动作，鉴于此种情况，起初与患者交流采取开放式提问，患者手势应答。随后对患者实施腹式呼吸训练、按压腹部进行单音节发音练习、时常与患者交流，开展话题训练、唱歌训练。与此同时，对患者的进步要给予肯定，必要时给予奖励。历经1年半的训练，患者语言功能逐渐恢复，目前能够正常交流。

2.2.5 心理疏导

脑卒中患者大多存在悲观、焦虑、恐惧、失落、易怒等不同程度的心理障碍[7]，在康复护理过程中我们发现该患者性情温和，但容易激动或被惊吓、对事物很敏感、惰性强，未进行家庭康复护理之前较为悲观，意志消沉，害怕自己被抛弃，自主锻炼能力差。针对这种情况，我们采取让病友和患者最信任的亲属进行晓之以理动之以情的劝解宽慰，使患者正确面对病情，消除心理障碍，坚定战胜困难的信心。多给予患者无微不至的关怀，使患者明白自己的健康对家人和朋友具有重要的意义。亲属也可以时常让患者帮助完成一些力所能及的事情，使其得到帮助别人的认同感。该患者的日常康复护理工作任务重，给家属带来了沉重的思想负担，随之产生的消极情绪也会严重影响到敏感的患者，所以心理疏导不仅仅针对患者，家属也同样需要排解。经过定期的心理疏导，患者积极配合康复护理，精神状态良好。

3 结果与结论

历时三年的家庭康复护理，虽然患者还不能够完全自理，但在各个方面有着不同程度的改善和提高：目前，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力1级。已经能够正常语言交流，正常饮食，呛咳次数和痰液量明显减少，家属搀扶并辅助其患肢行走。此期间无肺内感染、消化道出血、肌肉萎缩、水肿等并发症，无压疮、湿疹复发，经体检Bp 120/80 mmHg、TG 1.08 mmol/L、TC 4.80 mmol/L、HDL-C 1.50 mmol/L、LDL-C 2.90 mmol/L、空腹血糖5.06 mmol/L等各项指标正常。患者乐观风趣，精神饱满，容光焕发。家庭康复护理方法适用于长期卧床的脑梗死患者，该方法对患者功能的改善、生活质量的提高、生命的延长有着良好的效果。

4 体 会

脑卒中长期卧床患者的康复护理具有周期长、见效慢、费用高的特点。目前，在一些脑卒中高发的三四线城市，专业康复机构并未纳入医疗保障体系，康复护理费用高达约1万元/月，普通的患者家庭难以负担。相比之下，社区康复护理费较低，但是社区医护人员有限，从而导致社区康复护理在很多城市难于推广实施。鉴于现状，建议社区向辖区内持有残疾证的脑卒中患者家庭推广家庭康复护理光盘和视频，同时联合各大医学院校师生和医护人员利用专业所长为患者制定个体化家庭康复护理方案，定期进行示范指导和随访。此方法若能得到推广，不仅能够改善患者的生存质量和生活质量，还能减轻社会负担和家庭的负担，同时也是给各大医学院校的师生提供了很好的社会实践课题。

[1] 吴 江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2011,151-170.

[2] 齐 翠,高 静.老年脑血管病的发病时间分析[J].中国卫生统计,2003,20(6): 361-362.

[3] 吴兆苏,姚崇华,赵 冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究[J].中华流行病学杂志,2003,24(3):236-239.

[4] 黄旭明.脑卒中高致残率原因探讨[J].实用心脑肺血管病杂志,1996,4(1):60-61.

[5] Thorsén AM,Holmqvist LW,de Pedro-Cuesta J,et al. A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke: fi ve-year follow-up of patient outcome[J].Stroke,2005,36(2):297-303.

[6] 邓红琼,李 宁.脑卒中后吞咽障碍的发生机制研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,16(9):1000-1001.

[7] 江赛珍,刘 俊.老年脑卒中患者心理分析及护理[J].中华现代临床护理学杂志,2009,4(7):420-421.