五积散临证赏要

谢咏梅

（内蒙古鄂尔多斯市中医院，内蒙 鄂尔多斯 017000）

本方选择《太平惠民和剂局方.伤寒门》为参照，其中的药物成分以葱白、桔梗、生姜、厚朴、苍术、陈皮、麻黄、枳壳、肉桂、当归、茯苓、白芍、白芷、半夏、川芎等，药物配伍下，有理气、散寒、活血等效果。主治脾胃宿冷，脘腹胀满，胸膈停痰，呕逆恶心，或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头晕目眩，肩背拘，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进及妇人血气不调，心腹撮痛，经络不调或闭经不通。从方药应用适应症看，对于五积病邪包括寒、痰、气、血、食相关病症均能适应，对于湿邪所致郁积症状，也可纳入到“五积散”范畴。同时，部分患者症状表现以胃气不化、营气雍遏表现，主要因湿伏于中，这些症状表现也可通过方药治疗。药物成分药理作用，生姜驱寒邪，甘草调和诸药，陈皮理气和胃，桔梗利咽膈，苍术强脾燥湿，川芎散阴寒之邪，白芷驱阳明之邪，麻黄可将诸邪驱于表外，当归有敛营和血功效，白芍养血和营，半夏除痰燥湿，厚朴止泻，茯苓健脾渗湿，药物共同作用下，旨在调脾胃，符合内伤宗东垣之说。要在临床谛审病机出入，斯可知此方之妙也。本方为阴阳表里通用方剂，麻、桂以解表散寒，甘草、芍药以和中止痛，苍术、厚朴平胃土而祛湿，陈皮、半夏降逆气而除痰，芎、归、姜、芷入血而祛寒湿，枳壳、桔梗开散气机，利胸膈，茯苓健脾宁心，此以为解表温中除湿之利。祛痰消痞调经之方也。方药用药下，多病可被一方统治多病，可帮助调理患者机体各项功能。本次研究将点滴经验和体会进行简单介绍，供同道临证掌握本方应用要领及赏析：

1 胃脘痛

某胃脘痛患者，男性，年龄39岁，主诉胃痛症状5年，进食生冷食物下，症状加重明显。主诉有用药史，药物应用选择温胃舒、附子理中丸等，或取西药三联与四联用药，用药后症状减轻，但并未痊愈。患者自述工作环境，于地下商场工作，环境过于潮湿阴冷，常出现胃痛症状。近饮食不节、过度劳累，文通症状加剧。胃镜检查与病理检查，结果提示胃角溃疡、胆汁反流性胃炎伴糜烂以及胃角轻度不典型增生伴肠化。中医诊断：肠鸣欲泻，恶心呕吐，腕痛胀满，脉沉迟，舌苔白腻，四肢惧寒，视为胃脘痛。施治要点在于理气和胃，散寒消滞，调中顺气。方药给予九香虫配合五积散，药物成分：肉桂3 g，炒白芍15 g，姜夏9 g，陈皮3 g，枳壳10 g，苍术9 g，干姜6 g，厚朴10 g，茯苓10 g，当归9 g，川芎9 g，炙甘草6 g，桔梗3 g，白芷12 g，麻黄4 g，九香虫6 g，方药中可取2根葱段、2片生姜加入，按剂服用，服用6剂，恶心、呕吐、疼痛、胃内热气过剩症状可缓解。服用6剂后，续服14剂，各症状基本平息。

【赏要】：该例患者病症原因归结于生活起居失宜，饮食习惯不合理，且于潮湿之地久坐，致使胃脘积滞、胃纳过盛，脾胃受损，寒湿邪因脾运失职而侵入，且胃失和降，痰饮聚滞，有胃痛表现。《素问.痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《医学正传.胃脘痛》初起病之因多由纵咨口腹，喜好辛酸，生冷，朝伤暮损，口积月深.......故胃脘痛。正如《素问.举痛论》中，提出胃痛之证，因肠胃间有寒气存在，膜原之下，血不得散，由此产生胃痛之证。给药中，九香虫配合五积散，寒邪之气被驱除，温化痰湿，理脾和胃，保证脾胃升降合理，气机有序，达到治疗目的。

2 荨麻疹

某荨麻疹患者，男性，年龄35岁，荨麻疹部位为上肢、颜面，病程2年以上，气候变化下诱发症状。治疗情况，有消风散用药史，症状有有一定程度缓解，并未彻底治愈。近期发病，因雨天外出，上肢、面部出现较多疹块，疹块特征，大小不一，苍白状，同时伴有胃肠不适、胸闷喘息症状，脉浮紧，舌苔白腻。中医辨证分型，“风寒袭肺，脾失健运，寒湿阻滞肺脾”，为“荨麻疹”。施治要点在于宣泄五邪，温中除湿。药物选择五积散，其成分：麻黄、白芷与炒白芍各15 g，桂枝12 g，川芎与当归各10 g，干姜6 g，炙甘草3 g，姜夏9 g，陈皮6 g，茯苓15 g，苍术10 g，桔梗8 g，厚朴12 g，枳壳10 g，6剂后病获痊愈。因病人深受其苦，为防复发，又坚持10剂，以求根治。后随访病人，甚为感激。

【赏要】：本例淋浴当风雨，症状表现为气血痹阻，出现风疹症状，治疗难度较大。《素问·咳论》中对于该症状有相关表述，强调风者症状“此起彼伏”，施治要点在于以行血为基础，血行下风症可消除。对于风疹反复发作情况，主要在外不通达、内不疏泄、气血痹阻，皮肤腠理有邪正郁积，是发病主要机制。给予方药，其中的药物成分在改善患者症状上效果明显，如其中的白芷有中肢体通肌、上达通窍，达到散寒驱邪、宣肺通气效果。同时，方药中的白芷，药理作用也表现在散寒燥湿、宣泄肺气上，可疏通闭阻的经络腠理，而方药中的成分麻黄像伞一样，把风邪挡出去，又能解郁，妙在宣肺。此即《内经》诸气卉郁，皆属于肺之义。这样患者症状将得到明显改善，如气急、胸闷均可缓解。由《儒门事亲》中的医学论点可见，皮肤处郁积诸风寒之邪，或于经络内藏匿，久不退去，将加重病症表现，有四肢肿痒拘挛、疼痛麻痹，风寒之邪可汗而出之。方药中的药物配伍，主张疏通透达，风寒之邪随汗而解，随风而逝。该患者多方医治，发现疗效如尼牛入海，不见任何波澜，五积散用治、方证对应，令人茅塞顿开，豁然大悟。

3 面神经麻痹

某面神经麻痹男性患者，年龄35岁，患病原因饮酒过量，且于地下室地铺睡卧，患者因大量饮酒后，睡卧在地下室地铺，晨起后出现口角歪斜，上吐下泻表现。就诊检查，右侧面肌麻木呆滞，右眼无法闭合，口角歪斜，右侧口角漏气，同时伴有其他脉浮紧、舌苔白腻、全身头痛、惧寒、胃胀等症状。辩证分型，结果“风寒入侵，气血痹阻，经筋失养”，为面神经麻痹。施治要点在于化痰通络、养血健脾、祛风散寒。给予五积散服用，其成分包括：茯苓、川芎、当归、赤芍、麻黄、白芷分别15 g，厚朴、苍术各10 g，干姜与陈皮各6 g，肉桂、炙甘草各5 g，同时加入姜夏9 g，桔梗8 g。服用7剂后口角不漏水，右眼可闭合，续以治疗两周，症状明显好转。

【赏要】：该例患者因酗酒，且处于阴冷潮湿之地，风寒之邪入侵一侧面部，致使营卫失调，脉络空虚，脉络闭阻，口眼歪斜，一侧面瘫。由《诸病源候论.卷》中可见，足阳明有风邪侵入，寒邪影响下所致手太阳之经急引。由此出现言语不正，口僻表现。《金贵要略》：“歪僻不遂，邪在经络.”；《医学入门》：“伤风口歪，是体虚受风。”清.喻嘉言：“口眼歪斜，血液衰固。”施治过程中，要点表现在保持脉络通畅，健脾利湿，养血活血，祛风散寒，使经络之气调理，气血畅运，面部症状恢复。药物选择五积散，其中各成分均发挥一定药理作用，如麻黄，用药后可将寒毒祛除，表散风邪，轻扬兼辛温，特别部分患者筋骨之间有寒邪侵入，需通过麻黄祛除。同时，其他药物成分兼用，有逐阴、助阳效果，可得卫中之汗，可解炎热之瘟邪，故仲景诸方，以此为首，实干古之得也。《神农本经》：认为麻黄.......即能发表出汗......又能破癓坚积聚。贵在宣通肺气，活血化痰。古方阳和汤，用麻黄消散各种痰血凝聚积之病，就用麻黄来通达积聚，同时配伍四物温运血脉，而不会发表大汗，这样五脏元真通畅，面部血气自旺。《药性论》麻黄善治顽痹，以其能开腠理。治身上毒风顽痹，四肢不仁。麻黄破血滞，化痰凝，得肉桂温中散寒通积滞。如用白芷一味：“长肌肤，润泽颜”；“破宿血，长新血”。祛皮肤游走之风，止胃冷腹痛，周身寒湿痛，全方达祛风散寒，健脾除湿，活血通络。开散结滞，畅达气血，经络通调。