腰椎术后肺栓塞的危险因素研究进展

刘景伟 海涌 康南 杨林 张硕 韩渤

腰椎手术是治疗腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、退变性侧弯等保守治疗无效的腰椎疾患的有效手段。肺栓塞 (pulmonary embolism，PE) 是腰椎术后的严重并发症，多是继发于下肢静脉血栓形成，虽然其少见却是致命性的[1]。文献报道腰椎术后 PE 发生率在 0.022%～7.500%[2-6]。但是其死亡率在 8.5%～17.5%[4,7-10]。了解腰椎术后 PE 的危险因素对其预防，尤其是高危患者的预防具有重要意义。文献报道腰椎术后 PE 的危险因素包括高体质量指数 (body mass index，BMI)、高龄、男性、术中体位、教学医院、住院时间、手术时间延长、前后路联合手术、融合节段数[11-15]。现笔者就以上危险因素综述如下。

一、患者自身因素

1. BMI：BMI 为腰椎术后 PE 及下肢深静脉血栓形成的危险因素[16]，Schoenfeld 等[7]对 27 730 例行脊柱手术的患者进行回顾性研究发现，BMI ≥ 40 是脊柱术后 PE 及下肢深静脉血栓形成的独立危险因素 (P＝0.0124)。但是Marquez-Lara 等[17]对 10 378 例行腰椎手术的患者进行回顾性研究发现，BMI 与腰椎术后 PE 及下肢静脉血栓形成的发病率无关。另外 Marquez-Lara 等[10]对 24 196 例行腰椎手术的患者进行回顾性研究发现，超重 (BMI ≥ 25) 和1 度肥胖 (30 ≤ BMI ≤ 34.99) 是腰椎术后 PE 及下肢静脉血栓形成的重要危险因素。多数研究都认为 BMI 是腰椎术后 PE 及下肢静脉血栓形成的危险因素[18]，Blokhin 等[18]认为慢性炎症状态及纤维蛋白分解受损时超重及肥胖患者发生术后 PE 及下肢静脉血栓的重要原因。

2. 高龄：年龄为腰椎术后 PE 及下肢深静脉血栓形成的另一危险因素[19-21]。Schoenfeld 等[7]进行多因素 Logistic回归分析发现，年龄＞80 岁为腰椎术后 PE 及下肢深静脉血栓形成的独立危险因素 (P＝0.0012)。Senders 等[4]对4505 556 例行脊柱融合手术的患者进行回顾性研究发现，年龄每增加 1 岁，腰椎术后 PE 发生率增加 1.03 倍。随年龄增加，机体整体功能下降，各类伴随疾病增多，术后PE 发生率增加[22-23]。

3. 男性：Schoenfeld 等[7]进行单因素及多因素分析均发现，男性为腰椎术后 PE 的独立危险因素 (单因素分析P＝0.042，多因素分析 P＝0.0119)，目前笔者所能检索到的文献中只有此一篇文献将男性作为腰椎术后 PE 的独立危险因素。

二、手术相关

1. 术中体位：Nicol 等[24]对 1111 例行腰椎手术的患者进行回顾性研究发现，俯卧屈膝位可以减少腰椎术后PE 的发生 (P＜0.05)，俯卧屈膝位时身体各部位承重合理且能避免术后翻身过程中关节快速屈曲，从而预防术后PE 的发生。Minami 等[25]报道了 1 例术中颈部屈曲的腰椎手术患者，该患者术中颈内静脉置入中心静脉导管，术后发生急性 PE。作者建议保持颈部中立位以及应用锁骨下静脉置入中心静脉导管来预防术后 PE 的发生。

2. 手术时间：Schoenfeld 等[7]进行单因素及多因素分析均发现手术时间超过 261 min 为腰椎术后 PE 的危险因素 (单因素分析 P＜0.0001，多因素分析 P＝0.0003)，手术时间长的患者手术复杂，病情较重，融合节段数多，从而导致术后 PE 发生率高[26]。

3. 手术方式：Kim 等[6]对 119 例行腰椎手术的患者进行回顾性研究，其中 63 例行单纯后路手术，66 例行前后路联合手术。作者发现腰椎前后路联合手术术后 PE 的发生率是单纯后路手术的 5.08 倍 (7.5% vs. 1.6%)，作者还发现融合节段数 3 个及以上，术中出血量等也是腰椎术后 PE的危险因素 (P＜0.05)。前后路联合手术病例复杂，融合节段数更多，手术时间更长[27]，术后 PE 的发生率更高[28]。

三、医院相关

1. 住院时间：Rothberg 等[29]对 374 家医院的 242 738例进行回顾性研究发现，住院时间超过 6 天是腰椎术后 PE的重要危险因素 (OR＝3.22)，住院时间长的患者病情重，卧床时间长，手术节段数多，术后 PE 的发生率高[30-31]。

2. 教学医院：Nandyala 等[9]对 658 616 例行腰椎手术的患者进行回顾性分析，其中 367 875 例于教学医院进行手术，结果发现教学医院腰椎术后 PE 的发生率明显高于非教学医院 (OR＝17.8)。教学医院多为知名三甲医院，患者病情重，病例复杂，疑难杂症多，患者基础水平差，术中并发症包括 PE 的发生率高。

PE 是腰椎术后的严重并发症，多继发于下肢静脉血栓形成，虽然其少见却是致命的。文献报道腰椎术后PE 的危险因素包括高 BMI、高龄、男性、术中体位、教学医院、住院时间、手术时间延长、前后路联合手术、融合节段数等。Yoshioka 等[32]对 72 例行腰椎手术的患者进行研究，多次测量术前术后纤维蛋白原单体复合体(fibrin monomer complex，FMC) 及 D-dimer 后发现，PE 及下肢静脉血栓形成的患者 D-dimer 在术后 7 天明显升高(12.5±2.95) μg / ml，而 FMC 在术后 1 天明显升高 (55.9±17.2) μg / ml。笔者建议将 FMC 作为术后 PE 及下肢静脉血栓形成的极早期预测指标。Cox 等[33]研究发现 5000 U低分子肝素皮下注射，每日 3 次可以减少术后深静脉血栓形成，国内孙志坚等的研究[34]强调脊柱外科医生在手术后 PE 及下肢深静脉血栓的预防方面做得不够，应该加强此方面的意识。但是 Stundner 等[35]却认为脊柱术后不应该常规应用抗凝药物及其它化学方式去预防术后 PE 及深静脉血栓，以防硬膜外血肿等严重并发症的发生。Strom等[36]和 Schulte 等[37]也建议脊柱外科医生衡量硬膜外血肿及血栓栓塞事件之间的危险，术后慎重应用抗凝药物。

参 考 文 献

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