院内缺血性卒中患者未溶栓原因分析

谈 毅 郑云华 聂德新 姜腾波

院内缺血性脑卒中是指因非缺血性脑卒中而住院的患者，在住院期间发生的缺血性脑卒中。据报道院内缺血性脑卒中占脑卒中总数的2.2%～17.0%［1］。且随着人口老龄化，疾病的复杂程度增高，各医院介入手术的开展及手术难度的提高，预示着院内脑卒中发病率将会提高。对于缺血性脑卒中的治疗，静脉溶栓是目前应用最广泛的溶栓办法，也是急性缺血性脑卒中的标准治疗方法［2］。目前，急性缺血性脑卒中的溶栓率较低，世界平均脑梗死患者的静脉溶栓率＜5%［3］，而文献报道院内缺血性卒中患者的静脉溶栓率更低，只有3.2%的患者使用静脉注射rt-PA治疗［4］。另外，院内缺血性卒中患者虽无院前延迟这一环节，但也只有13%患者在3.5h内发现并明确诊断［5］。本资料回顾性分析本院各病区住院期间发生缺血性脑卒中的76例患者病例资料，分析本院内缺血性脑卒中患者未予溶栓原因，以进一步改进相关措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2016年1月期间因缺血性脑卒中以外的疾病住院而随后在医院内发生缺血性卒中的患者。纳入标准：（1）年龄＞18岁患者。（2）入院时无新近发生的神经功能缺失症状患者。（3）缺血性卒中诊断符合中华医学会2014年制定的中国急性缺血性卒中诊治指南［6］。排除标准：（1）无医疗记录或神经影像学资料者。（2）出血性脑卒中或入院时MRI提示颅内新发梗塞灶者。

1.2 方法 对所有符合入选标准的患者进行登记，内容为：（1）年龄、性别、住院天数。（2）既往脑卒中史。（3）首发症状及体征、治疗情况及治疗结局、并发症及死亡情况。（4）美国国立卫生研究院卒中量表评分：院内缺血性卒中以住院期间第一时间诊断时为基准。（5）住院期间的实验室检查及影像学检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、经颅多普勒超声、动态心电图，头颅CT，MRI、磁共振血管造影术、颈部CT血管成像等检查。

根据2012年重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识［7］，静脉溶栓适应范围：（1）年龄18～80岁患者。（2）发病4.5h（阿替普酶）或 6h（尿激酶）以内患者。（3）脑功能损害的体征持续＞1h，或比较严重患者。（4）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学表现患者。（5）患者或家属签署知情同意书患者。禁忌证：（1）既往有颅内出血，包括可疑的蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃肠或者泌尿系出血；近2周内进行过大的外伤手术；近1周内有不易压迫止血的动脉穿刺患者。（2）近3个月内有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征患者。（3）严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。（4）体检发现有活动性出血（如骨折）或外伤的证据患者。（5）已口服抗凝药，且INR＞1.5；48h内接受过肝素治疗患者（APTT超出正常范围）。（6）血小板计数＜100×109/L，血糖＜2.7mmol/L患者。（7）血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg患者。（8）妊娠患者。（9）不合作患者。按照指南推荐的诊疗方法进行溶栓治疗，未溶栓患者详细记录未溶栓治疗原因。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（s）表示，非正态分布用中位数（四分位间距）表示，计数资料以率表示，计量资料采用秩转换的非参数检验（Wilcoxon秩和检验），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共有1058例脑卒中患者，其中103例因非卒中原因住院且在住院期间发生脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。在103例中，76例为缺血性脑卒中患者，21例为出血性脑卒中，6例为TIA。76例缺血性脑卒中患者，其中男55例，女21例；年龄42～88岁，平均（62.41±13.86）岁。

在76例院内缺血性卒中患者中，其中12例因病例资料记录的不完整或缺失相关查体数据而不能行NIHSS评分，64例患者中，NIHSS评分为（median；IQR；±SD）14.9（15.5；3～21；8.9），同期院外缺血性卒中患者 NIHSS评分11.7（10；5～18；7.7），两者有明显统计学差异，P＜0.01。从发病机制上看，31例为心源性栓塞，4例影像学表现为腔梗。有25例（32.9%）需要在监护病房。19例（25.0%）死亡。因手术后2周内而导致不能溶栓的患者有24例，其中有1例为烧伤外科手术后，16例为骨科手术后，4例为胃肠道手术后，2例为神经外科手术后，1例为泌尿外科术后。52例非手术后发生的缺血性脑卒中患者，共12例因静止性卒中或本身疾病的掩盖，或因非特性症状导致延迟诊断而未予溶栓。其中，4例为静止性卒中，因其他原因行头颅影像学检查而发现；2例表现为非特异性症状（其中1例表现为癫痫样发作，1例表现为头痛样发作）；6例因为镇静药物的使用或其他疾病所致的脑病掩盖其相关症状或体征。40例通过症状或查体而诊断院内缺血性卒中患者，10例因药物禁忌而未使用rt-PA：绝对禁忌4例（1例因消化道出血，3例为既往蛛网膜下腔出血或脑出血病史）。相对禁忌6例：2例为消化道肿瘤；1例颅内肿瘤；1例为感染性心内膜炎；1例为严重肾功能不全（透析患者）；1例为年龄＞85岁。另外有7例未使用rt-PA治疗的主因为病情不严重，或缓解迅速。

除上述因药物禁忌或早期手术后（＜2周）不能使用rt-PA，在剩余23例患者中，若在时间窗内，则根据指南应有溶栓指征。在这23例中，13例为护士发现，5例为医生发现，3例为患者家属发现，同病房其他患者报告的为1例，患者自己报告的仅为1例。其中，14例因未在4.5h内发现故而未能行溶栓治疗。14例超时间窗者，5例因家属或陪护未及时发现；9例为醒后卒中。9例在时间窗内发现者中3例接受了溶栓治疗，未溶栓者，3例因CT检查而耽误时间，1例因联系家属而耽误时间，2例患者家属拒绝。

3 讨论

脑梗死具有高发病率、高复发率、高致残率及高病死率的特点，对家庭及社会均造成极大的负担。对于院内缺血性脑卒中，相较于院外缺血性卒中有更高致残率及致死率，本研究提示有约1/3院内缺血性脑卒中患者需要重症监护措施，统计结果显示本院院内缺血性脑卒中NIHSS评分明显高于院外缺血性卒中。另外，本院院内缺血性卒中患者病死率为25.0%。作者分析此类患者因其他疾病住院，当出现卒中时，此时处于应激状态，导致患者原有疾病病情加重或卒中后易发生相关并发症。另外从发病机制上看，院内缺血性卒中与医源性及心源性栓死有关，只有4例（5.3%）根据影像学表现考虑为腔梗，低于同期院外卒中。院内卒中出现大面积梗塞的几率较大，这也是导致院内卒中较高致残率及致死率因素之一。

静脉溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗措施之一。本研究只有3例行溶栓治疗。有24例因手术后2周内发生缺血性卒中事件而导致不能溶栓，10例（13.2%）因药物禁忌而未溶栓，12例因静止性卒中、原有疾病的掩盖或非特异表现而延误诊断。可见，如此低的溶栓率和院内缺血性卒中患者常合并其他疾病为溶栓禁忌或因住院期间使用镇静药物导致卒中不易被发现有关，或因术后所致的缺血性卒中为溶栓禁忌而导致不能溶栓。10例因药物禁忌而未溶栓者，6例为相对禁忌，对于相对禁忌，对于消化道肿瘤、颅内肿瘤尤其恶性病变，感染性心内膜炎等并发急性脑梗死的溶栓治疗存在潜在风险。而对于肾功能不全行透析治疗者在APTT正常的情况下可酌情使用rt-PA治疗。对于围手术期出现的缺血性卒中，近期研究表明，经过仔细权衡风险和获益，既往手术14d内出现的脑梗死可以考虑溶栓［8］，但作者认为对于围手术期缺血性卒中患者重点在于预防，部分患者与术后未及时使用抗血小板聚集药物有关。本研究24例院内缺血性脑卒中继发于手术，其中一半发生在骨科。提示在这些相对高发缺血性卒中事件的外科科室术前在允许情况下，尽可能完善相关风险评估，纠正危险因素，术后加强监测。

有明显神经系统定位症状或体征的40例患者，10例因药物禁忌不能溶栓，7例因病情较轻而未溶栓，但其中有4例在随后发现严重的梗死事件，症状减轻或症状快速缓解是相对禁忌证，须权衡风险及获益是否进行静脉溶栓治疗。对部分轻度但可致残的卒中需加强监护，行多模式CT检查，尤其对于有合并大血管病变的患者也可溶栓治疗。余下23例患者若在时间窗内则可以溶栓，其中14例发现时＞4.5h。5例未及时发现者，可能与患者家属的文化水平较低，照料不仔细等有关，部分患者家属甚至认为为本身疾病所致的结果，再者为医护人员对神经系统症状缺乏敏感性，错认为腓总神经损伤或骨折所致；9例为醒后卒中，多发生在非神经科非监护病房。发病4.5h内发现的9例患者只有3例行溶栓治疗，4例患者在完善检查后超时间窗，其中，1例为等待家属时间过长，3例为日间等候CT检查时间过长。由此可见成立溶栓小组，优化院内静脉溶栓流程，开通绿色通道，减少等候时间，对提高脑梗死患者的溶栓治疗也是至关重要的。另外，作者发现非神经科室医务人员对神经系统症状缺乏敏感性，但大部分院内缺血性卒中仍为医护人员所发现，患者本人报告只有1例。因意识水平的下降，长期的卧床，每日被限制的活动，麻醉药物的使用，以及言语不清等因素的影响，尽管在医院内，即使在重症监护病房，院内缺血性卒中也相对较少被发现，从而导致卒中的延迟诊断。通过本研究，作者认为可以通过对员工的培训，加强非神经科室的医护人员对院内缺血性卒中识别，加强夜间巡视以便及早发现院内缺血性卒中，从而提高溶栓率。文献亦有报道，经过正规溶栓培训的护士可以提高溶栓治疗效率。

本研究提示院内缺血性卒中有较高病死率，本院近2/3院内缺血性卒中未溶栓与在围手术期，静止性卒中或卒中较轻及溶栓药物禁忌有关，院内卒中发现率低是造成溶栓率低的另一方面。本研究不足之处是基于病例的回顾性研究，另外不同医院收治患者的病种结构可能造成院内缺血性卒中不同的结果。