鼻肠管辅助下行THA治疗股骨颈骨折合并帕金森病的疗效评估

郭金库 王 巍 何飞熊★ 谢 俊 洪胜坤 金乾坤

随着人口老龄化现象的加重，高龄帕金森病患者的发病率也日益增高，而此类患者因长期运动能力减退及帕金森药物治疗的相关作用，骨质疏松严重，股骨颈骨折的风险及发生率也相应增高，人工髋关节置换术（THA）是改善此类患者生活质量、提高长期生存率的有效方法［1-2］。但帕金森病患者咳嗽反射减退、误吸、难治性呼吸道感染、营养不良等情况导致围手术期高风险是围手术期治疗难点之一［3-4］。本研究通过回顾性分析围手术期鼻肠管置入，经鼻给予抗帕金森药物、肠内营养支持下THA治疗13例高龄股骨颈骨折合并帕金森病患者，效果良好，并发症发生率低，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2015年12月本院骨科共收治高龄患者股骨颈骨折合并帕金森病13例，其中男5例，女8例；年龄66～79岁，平均67.38岁。按照股骨颈骨折Garden 分型，Ⅱ型1例，III型8例，IV型4例，所有患者均为闭合性骨折，所有患者无皮肤破损，自受伤至手术时间平均4.5d（2～6d）。受伤机制：所有患者均在行走时或助行器辅助行走时摔倒，髋部着地，均为轻微暴力损伤。入院后均按照帕金森病Hoehn-Yahr法分级评估病情［5］。I级1例，Ⅱ级5例，III级5例，IV级2例，均经神经内科会诊，调整抗帕金森病治疗方案，并确切治疗改善肢体僵硬情况。

1.2 围手术期治疗 术前使用低分子肝素预防深静脉血栓形成。在与患者家属沟通确定手术治疗后，完善术前准备，并联系消化内镜科，在术前一天或术前麻醉下行胃镜下鼻肠管置入，鼻肠管均置入至十二指肠降部以下或空肠上段，平均距第一门齿120cm，将近端确切固定在面颊部，检查通畅后关闭封口塞备用，术中所用鼻肠管为南京微创医学科技有限公司提供，直径8.5F。术前使用抗生素预防感染，围手术期经鼻肠管给予抗帕金森药物。

1.3 手术方法 患者均取侧卧位，经标准后外侧入路进入，在紧贴股骨粗隆后方骨面处切开外旋短肌与后方关节囊，缝线标记以备之后重建固定。暴露关节并脱位，显露股骨头，根据术前模板测量高度行股骨颈截骨，常规行髋臼磨锤后安装髋臼杯及高交联聚乙烯高边防脱内衬，根据合适的股骨前倾进行股骨开髓并扩髓，安装大小合适的股骨假体柄及金属球头，所有假体均为Zimmer trilogy生物型髋臼杯，Zimmer TM Primary生物型股骨锥形柄，无领，摩擦界面均为金属球头对高交联聚乙烯内衬。术中发现有2例患者在股骨假体锤入时股骨距一干劈裂，予粗隆下钢丝捆扎，假体稳定。复位后冲洗切口，3例放置引流管，其余患者未放置引流管。于股骨粗隆后方外旋短肌及关节囊附着处钻孔2处，无张力重建后方关节囊及外旋短肌，恢复其后方稳定结构。

1.4 术后处理 术后患者均禁止经口进食，而经鼻肠管给予抗帕金森病药物，并经营养科会诊，根据每天所需热量及营养素配制营养液经鼻肠管给预。所有患者给予静脉预防性使用抗生素48h，其中1例因症状性尿路感染，术后口服左氧氟沙星1周，症状消失后停药。患者在经口禁食期予胃黏膜保护剂，给予利伐沙斑10mg口服1次/d预防深静脉血栓35d。术后麻醉复苏回病房即开始股四头肌等长收缩及踝关节屈伸运动。术后2～5d，助行器辅助下下地行走。患者留置鼻肠管7～10d，后根据患者进食情况拨除鼻肠管，其中2例患者分别在第7、9天自行拨除鼻肠管，观察无误吸等情况发生，未特殊处理。患者术后均康复出院。出院后经门诊随访，采用Harris评分系统评估髋关节功能，术后2年采用Hoehn-Yahn方法评估帕金森病病情。

2 结果

术后患者均获得随访，除骨科随访外，均接受神经内科门诊随访，常规接受抗帕金森病内科治疗。平均随访31.8个月（24～56个月），在住院期间及术后随访期均未出现肺部感染，除1例患者在住院期间出现症状性尿路感染情况经治疗后好转。其他患者未出现长期卧床相关性并发症。1例患者术后36个月时因肝细胞性肝癌死亡，其余患者均健在。患者均未出现假体脱位，无切口相关性感染发生。在随访期未出现假体松动，术后1年Harris评分优：3例，良：8例，可：1例，差：1例；术后 2年Harris评分优：3例，良：6例，可：2例，差：2例（t=8.88，P＜0.05）。术后 2年时 Hoehn-Yahn方法对帕金森病情况进行分级：I级3例，Ⅱ级6例，III级3例，IV级1例。

3 讨论

3.1 帕金森病患者因骨质疏松并发髋部骨折 帕金森病是一种常见的、慢性神经系统疾病，随着老龄化人口的增多更加普遍。其特点是运动缓慢、肌肉僵硬、姿势性不稳，伴或不伴震颤。文献报道显示：帕金森病患者跌倒风险增高，内部因素较环境因素更多，Rothermel和Garcia证实服用左旋多巴的帕金森病患者骨折风险较未服用者增高，左旋多巴使患者的活动能力更好，但未增加其平衡性。其结果还显示：排除年龄因素，帕金森病患者骨质疏松率更高，长期活动减少可能是其一个原因，除此之外，抗帕金森病药物也可能有一定影响［6］。因摔倒与骨质疏松风险增高，所以帕金森病患者股骨颈骨折的频率增高。对于股骨颈骨折合并帕金森病患者的治疗是很多骨科及康复科医生面临的一个难题。国内外多项研究显示了这一疾病的治疗结果与多种因素相关，包括骨折类型、严重程度、治疗方法、帕金森病的严重程度及是否有合并症［7］。

3.2 帕金森病患者围手术期高风险原因与对策 报道显示，使用左旋多巴后，帕金森病患者与非帕金森病患者治疗方法一样，即并不增加手术风险。但Coughplin等报道，帕金森病患者术后6个月病死率高达47%，后入路股骨头置换者更高，脱位率也达到了37%，并且其认为术后脱位患者死亡几乎不可避免［8］。Eventov等［9］报道1年病死率37%，其结果显示病死率与骨折类型、严重程度、手术方法均无明显相关性，但手术患者功能改善情况较非手术患者好，所以其认为即使病死率较高，手术也是值得的。Staeheli等［10］认为髋部骨折合并帕金森病患者预后较差，病死率较非帕金森病患者高20%。

大多数文献均显示：呼吸系统问题是此类患者术后死亡的主要原因，所以应当小心预防。但具体措施有限，如早期下床活动、积极叩背排痰等。此类患者的肺部感染是由吞咽功能不全出现误吸引起，部分患者还可能胃内容物反流，所以肺部感染难以控制。以前的文献均是在出现肺部感染后予留置胃管避免进一步误吸。护理方面加强翻身拍背排痰，这对于一般患者是足够的，但对于帕金森病患者，这些措施效果不明显。根据作者以往的教训，即便对其留置胃管也不能避免胃内容物的反流误吸。国内王新德等［11］报道15例帕金森病患者肺部病理切片检查显示14例存在肺部支气管肺炎的征象，由此导致的并发症是此类患者最主要的死亡原因。大多数文献还指出预防长期卧床并发症的方法为早期下床行走，但对于大部分经口给药患者常存在不能有效给药的情况，进而增加其卧床的情况。鼻肠管置入后有三点优势：（1）有效避免误吸的出现，避免肺部感染及其相关风险。（2）抗帕金森病药可经鼻肠管有效给予，避免无效给药情况的出现。（3）经鼻肠管给予充足的胃肠营养支持，纠正患者营养不良状态，这也是对其有效的基础治疗。

以往文献报道帕金森病患者全髋置换术后假体脱位也是较常见的并发症之一。本组13例患者均未出现假体脱位，作者认为包括以下几点原因：（1）对后关节囊及短外旋肌群做了可靠且无张力的重建，在切开关节囊时，紧贴股骨粗隆后方骨面以保留其适合的长度利于重建。假体安装完成后，通过大粗隆后钻孔将外旋短肌与后关节囊重建于股骨粗隆后方骨面，尽量恢复其后方稳定结构。（2）对于此类患者均使用金属球头假体及高交联聚乙烯磨擦界面。一方面因此类患者活动水平较低，平均寿命较非帕金森患者少，金对高交联聚乙烯磨擦界面完全可以达到要求。另一方面，因高交联聚乙烯内衬带有防脱高边，可以减少脱位概率。在术中操作时，将高边一般放置在后上方位，若在试验性复位时发现不稳者则放置在不稳的方位。（3）对于此类患者，持续有效的抗帕金森病药物治疗是预防或改善其下肢肌肉力量不平衡的关键。而经口给药往往不能做到完全的有效给药，经鼻肠管给药则可以明显减少这种情况的出现。

髋部骨折合并帕金森病患者手术后并发症发生率高，尤其是需要保持良好的呼吸状态，呼吸功能不全是卧床和死亡的主要原因。术后假体脱位、营养不良、切口感染、压疮等也是常见的并发症。

3.3 多学科联合、有效、规范的抗帕金森病治疗是关键 帕金森病是一种常见的老年神经系统性疾病，此类患者呼吸反射低，吞咽功能差，长期营养摄入不足，营养不良是其重要特征，误吸导致的难治性肺部感染是最主要的死亡原因。作者考虑在老年帕金森患者中，误吸及其所引起的肺部感染风险较高，也是此类患者合并髋部骨折时围手术期的主要风险。作者以往曾采用胃管鼻饲予围手术期管理来预防误吸，但亦不能完全避免误吸的出现，并且胃管较粗患者长期佩戴，舒适度不够，部分患者不能坚持较长时间的使用。因此作者采用鼻肠管置入，将鼻肠管置入十二指肠壶腹部以远，更好的避免胃内容物的反流。另外因鼻肠管直径较小（8F），患者舒适度更好，依从性也较好。并且在鼻肠管置入后，缓慢匀速给予足量的营养液，按时给予抗帕金森药物治疗。

总之，对于帕金森病患者围手术期管理时，多学科合作，在鼻肠管置入下，给予有效的抗帕金森病治疗、充足的营养供给，以及有效的预防并发症，帮助患者早期离床功能煅炼，是确保治疗成功的关键。