鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗真菌性上颌窦炎效果观察

翟建光

鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见感染性疾病，其中真菌性鼻窦炎并不少见。近年来，由于随着鼻内镜检查及鼻窦影像学诊断技术的普及应用，以及抗生素的长期、广泛使用，由此而导致的真菌性鼻窦炎发病率逐渐增加[1-2]。上颌窦是最易侵犯的鼻窦，由于上颌窦特殊的解剖位置及结构，一旦发生上颌窦感染则难以有效治愈[3]。鼻内镜手术治疗是常用的治疗方案之一，但由于鼻内镜视角及器械弯曲度的局限性，常规入路存在一定的视野盲区，难以完全清除感染灶，术后易复发[4-5]。鉴于此，笔者近年来采用鼻内镜下经中鼻道联合泪前隐窝入路，术中扩大上颌窦自然口，有效改善了手术野，提高了临床疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年10月至2016年12月收住我院的真菌性上颌窦炎患者30例，其中男性19例，女性11例；年龄20～61岁，平均(39.4±2.5)岁；均为单侧发病，右侧17例，左侧13例；病程0.5～7年，平均(2.3±0.7)年。临床症状：因头晕及三叉神经痛为首发症状者2例，鼻臭5例，头痛、鼻旁区不适感或伴麻木感12例，单侧鼻塞、黏脓涕21例，涕中灰褐色团块状物7例，涕中带血27例。

1.2 辅助检查 所有患者入院后均行鼻内镜检查，结果示上颌窦口黑褐色团块样物11例，中鼻道、上颌窦口黏脓性分泌物22例。CT检查结果示均存在上颌窦壁黏膜增厚、高密度影，上颌窦自然口扩大12例，累及筛窦7例，有钙化点26例，钙化点累及前齿槽隐窝、泪前隐窝、上颌窦前内壁夹角处。接受MRI检查者15例，结果示上颌窦窦腔内部分为无信号或空信号，增强无强化，黏膜高度水肿。

1.3 治疗方法 30例患者均采取鼻内镜下经中鼻道联合泪前隐窝入路治疗：全麻插管。杭州桐庐江南医疗器械提供的鼻窦内窥镜成套手术器械[浙杭食药监械(准)字2011第1050151号]，鼻内镜下切除钩突及筛泡，将上颌窦自然口开放并扩大，可见上颌窦内灰褐色或黑褐色泥沙样霉菌团块，清除上颌窦内病变组织。对于累及筛窦者，先将筛窦霉菌清除。前齿槽隐窝、泪前隐窝以及上颌窦前内壁夹角处无法显示，暂给予中鼻道填塞止血。自下鼻甲前端鼻腔外侧作“L”形切口，直达骨面。分离下鼻甲前段及鼻腔外侧壁黏骨膜至上颌窦自然口前缘。凿除骨性上颌窦内侧壁，分离并去除鼻泪管前方的下鼻甲骨质，开放骨性鼻泪管下端，进入上颌窦内。显露上颌窦窦腔，完全暴露前齿槽隐窝、泪前隐窝以及上颌窦前内壁夹角处，0°内镜下可完全清除上颌窦内病变，注意尽可能避免损伤窦腔内正常黏膜。术后取部分窦腔黏膜及霉菌块送病检。

术后2～3 d内镜下清除纳吸棉，冲洗鼻腔。定期换药至窦腔完全上皮化。

1.4 观察指标 术后随访6个月，观察分析30例患者的临床疗效及围手术期并发症情况。

1.5 临床疗效 治愈：治疗后患者无头痛、鼻塞、上颌窦区无压痛以及眼球转动受限等不适症状消失，各鼻道未见脓性分泌物或渗出，鼻腔内无异味，鼻内镜下观察下鼻甲前端附着良好；术后3个月见Medpor等修复材料填充完好，未见转移或移位；鼻窦CT示上颌窦窦腔内无真菌性病变；复发：术后鼻腔内仍有脓性分泌物或异味，头痛、鼻塞、上颌窦区无压痛以及眼球转动受限等不适症状仍然存在；术后3个月鼻窦CT示上颌窦窦腔内仍有真菌性病变。

2 结果

2.1 临床疗效 30例患者术后无头痛、鼻塞、上颌窦区无压痛以及眼球转动受限等不适症状消失，各鼻道未见脓性分泌物或渗出，鼻腔内无异味，鼻内镜下观察下鼻甲前端附着良好；因头晕及三叉神经痛为首发症状者术后上述症状消失。其中1例患者术后3个月复发，再次手术后治愈。术后病理报告显示所送黏膜为慢性炎症，未见真菌累及；霉菌均为上颌窦曲霉菌病，可见大量孢子及菌丝。

2.2 并发症 围手术期及随访期间所有患者均无溢泪、前鼻孔狭窄、视力减退、面部麻木等并发症发生。

3 讨论

真菌性鼻窦炎又称霉菌性鼻窦炎，相对于细菌性鼻窦炎，其发病率相对较低。依据发病机制不同，可将真菌性鼻-鼻窦炎分为侵袭型和非侵袭型两类，其中以非侵袭性真菌性鼻窦炎多见[6]。而依据病情进展的缓急，可将侵袭性真菌性鼻窦炎分为急性爆发性及慢性侵袭性两种[7]。本研究中30例真菌性上颌窦炎患者病理检查显示均为曲霉菌，其中真菌从扩大的上颌窦口累及筛窦7例，上颌窦自然口扩大12例，CT检查结果示均存在上颌窦腔浑浊、窦壁黏膜增厚、高密度影。MRI检查示上颌窦窦腔内部分为无信号或空信号，增强无强化，黏膜高度水肿。但术后的病理显示黏膜为慢性炎症，未见真菌累及。故我们认为引起窦口吸收扩大的原因可能为黏膜高度水肿引起上颌窦窦内压力增大，压力传至上颌窦窦口的薄弱区，造成局部骨质吸收破坏所致。

依据典型的临床症状以及辅助检查，真菌性上颌窦炎诊断并不困难，但最终诊断需参照病理结果。本研究中临床症状：因头晕及三叉神经痛为首发症状者2例，鼻臭5例，头痛、鼻旁区不适感或伴麻木感12例，单侧鼻塞、黏脓涕21例，涕中灰褐色团块状物7例，涕中带血27例。可以看出真菌性上颌窦炎的临床表现一般较为典型，但对于因头晕及三叉神经痛为首发症状，且术后上述症状消失者尚无法进行合理解释。

经鼻内镜手术是治疗真菌性上颌窦炎的有效手段。当病变在上颌窦前、前内下壁及底壁时，常规手术难以将病灶彻底清除[8]，术后易复发。传统对于不能完全清除病变者，可采用上颌窦前壁开窗，在内镜直视下做病灶清除[9]，尽管该术式效果明显，但由于手术创伤相对较大，患者术后可出现面部感觉异常、面部肿胀、窦腔变小、瘢痕、骨质增生、牙或牙龈疼痛麻木等并发症[10]，故目前已经较少应用。

随着对鼻腔、鼻窦黏膜功能保护的重视，以及鼻内镜技术的完善和普及，目前对于真菌性上颌窦炎的治疗也已趋于早期、微创。本组30例患者均采取鼻内镜下经中鼻道联合泪前隐窝入路治疗，术中切除钩突及筛泡，上颌窦自然口扩大，清除上颌窦及筛窦霉菌。自下鼻甲前端鼻腔外侧自上而下做纵形切口，分离鼻腔外侧壁及下鼻甲前段黏骨膜，暴露并凿开鼻泪管，进入上颌窦内，扩大入口，建立膜性鼻泪管，暴露上颌窦前内壁夹角、泪前隐窝、前齿槽隐窝处，完全清除上颌窦内病变。该术式在完全清除病变组织的基础上，保护上颌窦黏膜的正常生理功能，使鼻窦建立良好的通气引流通道，避免了传统术式术后上颌窦通气不良、狭窄、闭锁、引流不畅、功能恢复不佳等缺点。

尽管该术式的优点明显，但我们只建议在采用鼻内镜下经扩大的中鼻道自然口无法完全清除病灶时，或联合下鼻道开窗入路仍效果不佳时才考虑采用此入路，而并非所有上颌窦病变患者均需采用该术式。该术式效果确切，操作并不复杂，对着鼻内镜技术的进一步推广和普及，相信其可获得广泛应用。

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[3]夏思文，孙月，黄益灯，等.鼻内镜下泪前隐窝入路处理医源性上颌窦异物[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2015，29(4)：28-30.

[4]王倩倩，赵玉林，冀少杰.真菌性上颌窦炎功能性鼻内镜术后黏膜转归观察[J].河南医学研究，2016，25(5)：789-792.

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[7]吴素娟，沈志豪，杨志刚，等.真菌球型上颌窦炎鼻内镜下两种手术路径的临床研究[J].现代生物医学进展，2016，16(33)：6560-6563.

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[9]李谊，麻文来，高翠，等.鼻内镜下泪前隐窝入路治疗真菌性上颌窦炎的临床研究[J].中国医学文摘(耳鼻咽喉科学)，2016，31(1)：28-30.

[10]胡志孟，张思聪，邹坚定，等.中鼻道联合泪前隐窝入路治疗真菌性上颌窦炎17例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16(3)：214-215.