胸腹腔镜联合食管癌切除术后颈部吻合口瘘24例临床分析

李文献

胸腹腔镜联合食管癌切除术可以有效减少术后并发症的发生，更好的对食管癌患者的肺功能进行保护，提高了患者的生活质量，具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少等诸多优点[1-2]。颈部吻合口瘘是该术式最常见和严重的并发症之一，如何减少吻合口瘘的发生，促进吻合口瘘的快速愈合具有重要的临床意义，现就我院所收集的临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年7月至2015年12月于我院确诊并行胸腹腔镜联合食管癌切除术后吻合口瘘的24例患者为研究对象，其中男性19例，女性5例；年龄38～75岁，平均(62.81±10.54)岁；术前合并有糖尿病者2例，合并有高血压者2例，既往有长期吸烟史者15例；术中手工吻合2例，器械吻合22例；术后病理证实均为恶性肿瘤，其中鳞癌22例，腺癌2例；术后TNM分期：Ⅰ期1例，ⅡA期5例，ⅡB期8例，Ⅲ期10例。

1.2 方法 本研究24例食管癌患者均行胸腹腔镜联合食管癌切除术，由同一手术组完成手术。具体步骤(McKeown术)：患者取左侧卧位，经胸腔镜右侧进胸游离切除食管，并清扫淋巴结；放置胸腔引流管，关胸后转平卧位，腹腔镜常规游离胃，清扫腹腔淋巴结，取剑突下小切口将胃提至腹腔外，直线切缝器切除贲门及胃小弯侧胃组织，制作管状胃，将管状胃经胸骨后路径或食管床路径上提至颈部吻合，予以减张缝合包埋或大网膜包埋吻合口，并伴随管状胃上提放置纵隔引流管，上至吻合口下方约2cm处，下自腹腔引出，放置空肠营养管后关腹。部分患者术中同期行气管切开手术。

1.3 临床表现及确诊方法 吻合口瘘的主要临床表现为发热、胸闷、胸痛，颈部切口部位皮下气肿、红肿、疼痛、引流出脓性引流物或胃液，胸腔或纵隔包裹性积液等；可用泛影葡胺行食管造影发现，或者给予亚甲蓝口服后经胸腔引流管或纵隔引流管引流出蓝染的引流液而发现；吻合口瘘常发生在术后。本组24例患者中有5例因术后高热(体温＞38.5℃)行泛影葡胺造影检查时发现吻合口瘘；7例因颈部切口红肿或流出气体、唾液、食物残渣样引流物，经拆开颈部切口后发现；5例因纵隔引流管内引流出浑浊引流物或胃液样引流物，经泛影葡胺造影检查证实；4例为术后无症状，在第7天进食前常规泛影葡胺造影时发现；1例为胸腔包裹性积液穿刺后抽出胃液样胸液发现，行泛影葡胺造影证实；2例为进食流质饮食后发热，口服亚甲蓝注射液后经纵隔引流管流出蓝染的引流液发现。

1.4 主要治疗措施 ①通畅引流：颈部切口红肿或流出气体、唾液、食物残渣样引流物者，给予充分切开，并留置冲洗管及负压吸引管，给予吻合口周围持续冲洗并负压吸引，减轻感染，促进愈合。消化液自纵隔引流管流出者，给予纵隔引流管内逆行置入细冲洗管至瘘口周围并给予持续冲洗。消化液流入胸腔并形成包裹者，在CT或彩超精确定位下，调整或重置胸腔引流管，并沿胸腔引流管置入冲洗管，给予持续冲洗。②营养支持：吻合口瘘的患者需确保充足的能量供给，并需注意水、电解质、维生素及微量元素的补充，肠道功能恢复者，给予充足的肠内营养支持，必要时辅以肠外营养；肠道功能未完全恢复者，则给予足够的肠外营养。③必要的抗感染治疗：在发生吻合口瘘的早期特别是早期瘘的患者，需要给予抗感染治疗，以控制感染或者使感染局限；而当吻合口瘘发生经治疗稳定后，则可不必应用抗生素。④鼓励患者咳嗽、咳痰，预防肺部感染，促进肺复张，争取早日使胸膜腔粘连闭锁，对于早期瘘且胸内瘘的患者，如呼吸功能较差，则及早给予呼吸机辅助呼吸。

2 结果

24例术后发生吻合口瘘患者中，发生于术后3～7 d的15例，发生于术后8～12 d的9例；经过上述治疗后，有14例于吻合口瘘发生20～30 d后用泛影葡胺行上消化道造影显示吻合口愈合，8例于吻合口瘘发生30～40 d后用泛影葡胺行上消化道造影显示吻合口愈合；2例于吻合口瘘发生后3个月用泛影葡胺行上消化道造影显示吻合口愈合，全组无二次手术及死亡病例，均顺利出院。

3 讨论

胸腹腔镜联合食管癌切除术创伤小、视野清晰、术后恢复快、出血量少，与传统开胸手术相比具有显著的优势[3-5]。食管癌切除术后发生吻合口瘘是最常见和最严重的并发症，不仅引起患者住院时间增加，加重经济负担，还极有可能引起患者术后胸腔严重感染继发脓毒血症甚至多器官功能衰竭而导致患者死亡，是普胸外科医生在工作中需要正确面对的棘手问题。目前学界达成共识认为食管癌切除术后吻合口瘘的发生是多因素综合造成的结果[6-7]。

胸腹腔镜联合食管癌切除术因颈部吻合操作相对方便，故多选择在颈部吻合，并且颈部吻合在发生吻合口瘘的时候，消化液大多自颈部切口漏出，减少了纵隔或胸腔感染的可能，安全性较高。但颈部吻合较胸内吻合出现吻合口瘘的概率较高，一般认为与以下因素有关：术中食管切除较多，残存的正常食管较短；颈部吻合时管状胃上提过高，吻合口的张力比胸腔内吻合时高；吻合时颈段食管剥离过长，影响吻合口的血液供应；胸廓入口处相对狭窄的结构对胸腔胃及其血管弓的压迫作用，使吻合口的血液供应减少。

颈部吻合口瘘的同时合并纵隔及胸腔瘘是颈部吻合口瘘的一种特殊情况，其形成原因如下：吻合口位置过低，发生吻合口瘘后，因瘘口位于胸腔，导致漏出物经瘘口可直接进入胸腔内；颈段食管后面为疏松脂肪组织，易于分离，当颈部吻合口瘘发生时，感染可由此向后纵隔扩散。当颈部吻合口瘘合并纵隔及胸腔瘘时，初期因症状不典型，容易漏诊，当发现时感染已迅速加重，预后较差。与单纯颈部吻合口瘘的治疗不同，合并纵隔、胸腔瘘时常有高热、胸痛、胸闷、呼吸困难等全身症状，及时给予食管造影必要时配合CT检查可明确瘘口发生的位置、大小以及纵隔脓腔的位置和大小。治疗方法以充分引流、营养支持、抗感染治疗等的综合治疗[8]。

对于吻合口瘘的治疗，我们认为首先要及时发现并采取措施，以避免当发现时已出现严重的感染或感染播散至临近区域，导致病情复杂。对手术后的患者，要重点观察体温、切口状况及胸腔和纵隔引流管的引流情况，对可疑的患者，要及时给予泛影葡胺行食管造影、亚甲蓝口服或胸部CT，当颈部切口出现可疑情况时，要及时拆开[9-10]。其次要通畅引流，并尽可能减少消化液对吻合口周围的污染。在给予引流的同时，在瘘口周围置入冲洗管，给予持续冲洗并施以10～20cmH2O(1cmH2O＝0.098 kPa)的负压吸引，可以促进冲洗液流出并预防污染扩散，加快吻合口愈合的进程。另外合理和足量的营养支持是确保吻合口快速愈合的前提，因吻合口瘘后的患者多不能经口进食，完全的肠外营养不利于胃肠功能的恢复，并可能引起肠道菌群移位，所以在瘘口短期内不能愈合的患者要留置十二指肠营养管或空肠造瘘，给予肠内营养。

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