重型颅脑创伤规范化救治策略

张赛 符锋

一、重型颅脑创伤特点

重型颅脑创伤 （severe traumaic brain injury，sTBI）具有高致残率和高致死率特点。sTBI的死亡患者占全部创伤患者的76%[1]。国内不同地域和不同层次医院对sTBI临床救治差异很大，特别是对部分地县级以下的创伤中心，sTBI救治仍有很大的提升空间。为规范护理和指导治疗，国内外相关指南相继更新。本次结合新指南和笔者30余年sTBI临床管理经验和教训，整体阐述sTBI患者全程医疗管理中的实际问题和具体措施，目的是推动和促进我国sTBI医疗管理的规范化。

二、重型颅脑创伤急救体系

sTBI患者需要宏观、全程规范化管理，主要包括院前管理、院内管理（急诊处置、手术管理、神经外科重症监护单元管理）及后续管理（康复管理、家庭社会支持）三大流程。

（一）院前管理

准确分类和快速转运至就近的具有救治能力的创伤中心对sTBI临床预后非常重要。sTBI定义是明确的外伤病史，GCS评分＜9分。医护人员遵循复苏后、镇静或麻醉前、动态评价等评分标准。准确分类后的患者送治首选具有CT和ICP监测技术的医院，兼顾就近原则。循征医学研究显示：（1）被送往专业的创伤中心的患者死亡率显著降低，且可明显改善患者预后；（2）直接被送到高级别创伤中心（3级）救治的患者比送往1级或2级创伤中心的sTBI患者死残率明显降低[2]。

呼吸与循环是院前急救阶段抢救危重患者的两大核心。呼吸管理方面，首先需持续监测血氧饱和度：（1）呼气末 CO2分压（ETCO2）保持在 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）若有脑疝，可临时轻度过度换气（ETCO228～35 mmHg），直到脑疝症状缓解或到达医院急诊。若运输时间较短，且患者有自主呼吸可给予面罩或鼻咽管辅助通气。无法正常通气和（或）通过给氧不能校正的SpO2＜90%的sTBI患者可“建立安全气道”。血压管理方面，需迅速建立静脉内通道，监测血压值：（1）成年人收缩压＞90 mmHg，（2）儿童收缩压≥70 mmHg+年龄×2，（3）≤12个月龄患儿收缩压＞60 mmHg。低血压患者应快速输注等渗液（成人：500 mL～1 L生理盐水；儿童：20 mL/kg生理盐水）进行治疗。美国脑创伤基金会院前指南建议给予低血压sTBI患者高渗液体治疗。

（二）院内管理

1．急诊处置

急诊室的重点目标是确保大脑的灌注和预防/治疗脑疝。（1）完善脑复苏监测项目，包括血氧饱和度、心电图、CO2浓度。（2）熟悉气管插管指征：GCS评分＜9，SpO2＜90%，意识障碍进行性加重。 （3）对于多发伤的处置，止血是首要任务。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）可明显降低死亡率，且不增加血管闭塞的风险，但不主张在伤后3 h以后使用。（4）凝血障碍管理：40%～50%的sTBI患者可能发生凝血障碍，故快速逆转凝血障碍并防止出血恶化显得尤为重要。高龄，低血压，低GCS评分、创伤严重程度评分、简明损伤定级评分，脑部穿透伤，抗血小板聚集和抗凝等药物等多种因素影响患者凝血功能。因此，凝血酶原时间/国际标准化比值/部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原水平应该列为ED常规的检测项目，必要时行血栓弹力图检查。对凝血功能障碍的患者要进行个性化治疗：例如服用华法林患者可给予纯化因子浓缩物快速逆转[3]；肾功能不全患者给予去氨加压素可以暂时改善血小板功能；服用抗血小板药患者输注血小板止血效果证据不确定。（5）影像学检查：随着影像学与医学的联合发展，目前多项影像学技术已作为快速明确出血部位和性质、判定病情、指导治疗的辅助方法[4]。各中心应根据实际情况给予患者获益最大的检查方式以期最大程度拯救生命。

2．手术管理

sTBI患者行去骨瓣减压术或血肿清除术需考虑多方面因素，国内外对此已有相关指南和共识[5]。综合考虑，笔者建议：（1）弥漫性脑损伤的sTBI患者，伤后1 h内，颅内压＞30 mmHg并持续超过15 min，结合脑灌注压和患者临床表现，应积极准备进行去骨瓣减压术。（2）大骨瓣开颅减压（骨瓣不小于12 cm×15 cm或直径15 cm）较小骨瓣减压术在减少死亡率和改善结局方面效果更佳。（3）轴外（硬膜外的或硬膜下）出血或肿块厚度＞1 cm、中线移位＞5 mm、穿透性损伤或难治性颅内高压均为手术指征。（4）脑内血肿体积＞50 mL或直径＞3 cm，尤其是伴有压迫效应时，仍需被考虑为手术指征。需要颅骨整复手术的患者为后颅窝损伤可能使脑干受压导致阻塞性脑积水，凹陷性颅骨骨折、开放性或复合性颅骨骨折患者。

3．神经重症救治

（1）基本生命体征/神经功能监护

笔者建议根据每例患者的具体情况合理选择必要的监测项目。当前趋势主张多模态监测，即在基本生命体征监测的基础上进行颅内压和脑灌注压监测要做为首选项目。美国神经重症监护学会和欧洲重症监护学会达成共识：使用多种监控技术可能有助于补充临床检查，特别是在那些通过药物治疗仍处于昏迷状态的患者。新指南对于颅内压的监测有所变动，虽然没有优选颅内压或脑灌注压哪种监测做为首选模式，但总的证据推荐：神经外科重症监护单元中可以按照标准进行ICP监测，在有ICP的情况下，基于CPP对患者进行评估和治疗。

（2）药物治疗

脑保护药物现状为：近年研究显示，包括糖皮质激素、钙拮抗剂、孕酮和白蛋白等都没有确切的临床效果[6]；Ⅰ级证据推荐不建议使用类固醇类药物改善预后或降低ICP。笔者建议探索新脑保护药物或临床使用方案可以从以下几方面着手：继续加强建立国内多中心sTBI数据库；长期探索我国医学中医药脑保护作用；结合随机对照试验循证研究和精准医学研究，获得临床更为可信的数据。

控制颅压：颅内高压是危害患者生命的重要因素，建议将ICP＞22 mmHg作为治疗阈值。①推荐用20%甘露醇0.5～1 g/kg静推或快速（5～10 min）静脉输注，如果成人患者收缩压＜90 mmHg，可以使用高渗盐水控制颅压；②以30 mL的23.4%生理盐水静推（＞2 min）或以 3%的 NaCl（成人 2～4 mL/kg，儿童5～10 mL/kg）静脉输注（＞10 min）；③可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，同时考虑用丙泊酚控制ICP。脑室外脑脊液引流能有效降低ICP，对伤后12 h内和GCS＜6分的患者可以考虑使用。

预防癫痫：早期创伤后癫痫发作（post-traumatic seizures，PTS）定义为创伤后1周内发生的惊厥发作，高达16.9%的sTBI患者发生PTS，10%的患者处于癫痫持续状态。如认为整体获益大于并发症，推荐使用苯妥英以降低早期 （伤后7 d内）PTS发生率。即有癫痫发作伴随症状可使用预防性抗癫痫药物，苯妥英（50 mg/min）或氟苯妥英（150 mg/min）以20 mg/kg剂量静注，而后每日维持剂量。左乙拉西坦可作为替代预防剂。如果没有临床或脑电癫痫发作活动，抗癫痫药物应在7 d后停止，间歇性癫痫发作需要持续的脑电监测明确诊断后给予药物。

（3）低温治疗

当前低温治疗现状为：低温已经被发现在临床实践和研究中能够降低ICP，但以预防性低温或低体温治疗难治性高ICP并改善sTBI患者临床预后的确切证据仍然缺乏；ⅡB级推荐不建议早期（2.5 h内）、短时程（伤后48 h）预防性亚低温治疗。因此，结合指南推荐及多年实践经验，笔者认为：美国床上基金会指南并没有否定低温疗法的脑保护作用；低温治疗具体的操作技术要有相应的专门医护技人员负责执行；继续开展国内多中心sTBI长时程亚低温治疗的前瞻性随机对照试验研究（江基尧教授）。

（4）其他策略

已有很多临床证据证实干细胞和生物治疗有助于sTBI后长期神经功能的恢复。2016年国家卫计委公布了首批30家干细胞临床研究机构备案名单，干细胞治疗的sTBI临床规范研究也会进入新的阶段。包括现有药物和临床治疗手段中，sTBI临床规范研究也逐渐从“循证”走向“精准”。

（三）康复管理

我国在sTBI患者早期康复的理念上已有很大进步，但实际操作中对于早期康复的时机、理念、规范化和方法仍存在较大差异。笔者建议多方面着手、多学科合作以期使sTBI患者获得更好的预后

（四）家庭社会支持

有关sTBI患者的医疗知识，公众知晓度缺乏、社会支持匮乏致使耽误宝贵的医疗进程。根据地域、文化、民族等特点，临床医生向sTBI患者家属告知的几项重要项目应该包括：需要知情、需要参与、了解神经外科重症监护单元中的意外情况。当然，这种需求是复杂和动态变化的。患者出院进入社区也需要专业和社区支持。在美国，有专门组织会给予sTBI患者家属支持和帮助。中国的社区服务应该是比较完善的，还应在此类特殊患者的长期康复护理上出台相关的政策服务项目，以扶助他们进行更快地适应社会。

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[2] Varelas PN,Conti MM,Spanaki MV,et al.The impact of a neurointensivist-led team on a semiclosed neurosciences intensive care unit[J].Crit Care Med,2004,32(11):2191-2198.

[3] von Elm E,Schoettker P,Henzi I,et al.Pre-hospital tracheal intubation in patients with traumatic brain injury:systematic review of current evidence[J].Br J Anaesth,2009,103(3):371-386.

[4] Bonanno L,Marino S,De Salvo S,et al.Role of diffusion tensor imaging in the diagnosis and management of post-traumatic anosmia[J].Brain Inj,2017,31(13-14):1964-1968.

[5] Carney N,Totten AM,O'Reilly C,et al.Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition[J].Neurosurgery,2017,80(1):6-15.

[6] Roberts I,Yates D,Sandercock P,et al.Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury(MRC CRASH trial):randomised placebo-controlled trial[J].Lancet,2004,364(9442):1321-1328.