“公众围猝死”的定义、分期与应对防范策略

何忠杰 赵哲炜

随着对“急救白金理论”的深入研究[1-12],针对心搏停止、心搏骤停、心肺复苏、公众心肺复苏、猝死等问题的理论和实践面临巨大挑战。研究团队已经完成对围心跳骤停期(peri-cardiac arrest period)的概念、定义、分期等理论总结,在此基础上,团队进一步对既往猝死的公众问题进行了研究。以便提高社会大众、医务工作者对这个概念的全面认识,从而提高预防猝死发生的有效性。

一、健康中的突然死亡问题

猝死(sudden death,SD)是人类最严重的突发疾病。世界卫生组织(WHO)的定义为:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死”。10多年前的数据显示中国猝死的流行病学规律[13]:每年54.5万人猝死，在家中发生的占70%、其他场合占25%、在医院占5%;65%死亡时间为10 min左右(48.75万),35%发生在1.5～2 h内。近年卫生部统计数据显示猝死数量已经达到100万人左右,10 min左右死亡人数达到65万。按每例猝死患者导致社会和家庭损失80万人民币计算,那么每年将有8 000亿人民币的损失。在猝死前10 min内,65万人,将发生5 200亿,以单位时间内发生的的死亡和经济损失率看,没有比猝死给家庭和社会带来更大损失的事件。如果能以“白金10 min”的理论应对,每年可能挽救80%的猝死患者,避免经济损失4 160亿。这是值得全社会关注和解决的中国问题。

猝死问题是全社会的,更具体地说是每个人的。其基本特点是:绝大部分发生在医院外，医疗机构难有作用，救援组织职能不及，自救互救覆盖率低的，瞬间出现意外结果，事关大众自己生死的，对家庭社会影响巨大，是日常最重要的大众公共安全事件问题。笔者提出的概念和知识是针对社会大众提出的。涉及内容需要大众从死亡角度,以生存第一技能为目标,进行以个人、家庭、团队、组织等为单位进行学习和实践来应对的策略。

没有一种疾病是第一次发病就死亡的,而是多次发作但没有引起重视,最终发展到死亡。猝死是以心血管系统为主的若干个疾病发生、发展过程的结局,其发生的场所多在医疗机构以外,这让我们无法像应对医学专业的其他疾病一样,容易进行宣教和控制。在目前中国的社会进展时期,青壮年猝死发生的速度快，绝对数量大,给家庭和社会带来巨大影响。关键是我们全社会不重视或不会重视,知晓率低、防范依从性差、年青人发生数量增多、自救防范意识差，不能识别早期有先兆个人发生意外增多、各类单位猝死数量增加。

医疗专业的努力既往关注院内工作,并取得了很大成绩,让那些发病后能够走入医院的患者得到了专业的治疗,挽救了大量患者的生命,但这只是旧机制发挥最大潜力后所产生的微弱作用。没有新机制不会再有进步。

社会认识到预防的重要性,政府、学会、组织、个人均有作为,如中华医学会“‘全国心肺复苏普及进亿家工程’—525+工程”、围绕现场反应人的“五个一工程”、NGO组织的“第一反应人”模式、企业围绕服务对象的“中国应急急救科普联盟急救普及公益活动”、个体专家“贾大成工作室”模式、专业志愿者发起的“白金10 min全国自救互救志愿服务联盟”开展的多项急救普及公益活动、各地志愿者组织和个进行地区或全国性的科普活动,都成为中国红十字系统以外的完善与补充。我们应该看到他们积极作用的一面,但也要看到,上述所有组织所构成的全国急救普及的多样性,缺少针对中国现状的理论指导是个大问题。同时也存在如下问题:启动场面庞大但落实到哪儿成为问题;有些突出了技能,但与现有体系的关系不清楚。因此,需要进一步在理论和实践上进行探索,形成全社会的共识来指导这样一种实践。

笔者认为。关键问题是如何让大众参与到猝死的预防当中来。创新理论、更新知识、引起共识是最重要的事。目前,国内外对于这个问题已研究多年,需要在理论上实践上进行梳理并创新,让大众有科学理论知识的引导,专业人员更新社会职能角色的认定,我们共同用新方案来对待这个老问题。

传统的体制现有造就传统的理论和实践体系。这就是我们解决问题效果不好的原因。理论体系的完整性很重要,我们常常把疾病全部归结为专业职能和责任,而没有把疾防范的大众职能和责任分清楚。全链条干预的策略、自救互救的价值和意义被忽略了。大众有救治的需求,而专业医疗无法满足需求。首先完成理论研究,应该从中国的实际情况出发、总结一套理论体系和实践策略。

因此全面地研究和阐述猝死,对于全社会认识猝死、防范和应对猝死有现实的必要性和紧迫性。针对社会和大众的需要、与专业的结合进行理论化并用以指导社会对猝死的应对,这又是对猝死的一次科学探索,正是当务之急。

建立“公众围猝死期”的定义、分期、防范策略和措施十分必要。我们应该把猝死看待为有始有终的过程,要针对社会建设大家关注和应对的理论和预防体系。做到有头有尾地认识这个问题,才能有头有尾地干预这个问题！

二、公众围猝死的流行病学

既往认为,猝死是死亡的一种形式,表达的是结果。但猝死的发展是一个过程,而猝死的源头在哪里？明确这个问题是否对认识和应对这个问题更有帮助呢。

(一)概念与流行病学

不同的文献关于猝死的定义不尽相同,从发病到死亡多长时间才能认定为猝死，目前尚无公认的统一标准。有人认为猝死是从发病至死亡的时间在1、6、12和24 h之内,也有人认为包括48 h之内[13]。世界卫生组织认为的时间是6 h之内。针对公共猝死(围猝死期)问题,可以发生在不同年龄段,6个月内是婴儿猝死综合征的第一高峰,45～75岁为第二高峰。1～13岁猝死中心源性占19%，14～21岁30%，中老年占80%～90%。而猝死患者中80%有冠心病[14]。冯庚对猝死的概括为 “因病突然死亡”[15],但不包括身体健康以外的创伤、中毒、溺水、触电、自缢、中毒、低温、高温、暴力、失血、外伤、导管、麻醉、手术等具有人为因素在内的死亡。

1.猝死的原因分类:心源性、主动脉夹层、血栓病、肺源性、急性胰腺炎等都可以导致猝死。在世界范围内,冠心病是导致猝死最常见的心脏结构异常。美国所有猝死中,冠心病占80%以上,心肌病(肥厚型、扩张型)占0%～15%,其余为5%～10%由其他原因，如极度体力活动时猝死、静脉回流的机械性干扰(急性心脏压塞、大块肺栓塞、急性心内血栓形成)、 动脉夹层动脉瘤、中毒性/代谢性疾病(电解质紊乱、代谢紊乱、抗心律失常药物致心律失常作用、非心脏药物致心律失常作用)、酷似猝死(餐馆冠脉事件、急性酒精状态、急性哮喘发作、空气或羊水栓塞等。首钢居民区心病猝死发生率为11.35/10万。心脏结构异常(冠心病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异常通道)是室性快速心律失常的基础[14]。从结果看:可恢复的、不可恢复的。

(二)猝死的诱发因素

1.外界诱因:(1)工作中过度劳累的“过劳死”。(2)生活中高度兴奋,如过度高兴、慷慨讲学、观看电视或体育比赛、剧烈运动。(3)人际冲突,如极度悲伤、激烈争吵、当众受辱、家族邻里纠纷等心理因素不能调整。(4)精神刺激、情绪异常激动如,抑郁、悲伤、恐惧、愤怒、狂喜、事业失败、离婚、丧偶、观看惊险电影。(5)天气因素,如寒冷、炎热;等等时均触发心律失常而发生猝死[17]。

2.生活方式诱因:(1)饮食:过多的饱和酸及过活的不饱和脂肪酸摄入增加冠心病风险。(2)运动:中等强度运动助于预防心跳骤停,剧烈运动可触发猝死和急性心肌梗塞。成人11～17%心跳骤停发生在剧烈运动中或运动后即刻,与室颤有关。心脏康复过程中也有1/2 000的发生率。是普通心脏病发生率的6倍。(3)饮酒:酗酒、增加猝死风险,QT 处长,易发室速、室颤。(4)吸烟:是猝死的触发因素之一,促进血小板粘附,降低室颤阈值,秀发冠状动脉痉挛,20支/d与不31∶13/1 000。(5)精神因素:激动 与孤独,生活负担过重,压的与猝死有关,冠心病与非冠心病猝死比为4。(6)家族史:糖耐量实验异常、肥胖等[15]。

3.身体因素:严重心功能不全、进行性或不稳定型心绞痛、严重低血钾、低血镁、某些抗心律失常药物等。(1)心源性触发因素:心电不稳定、血小板聚集、冠状动脉痉挛、心肌缺血、自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度劳累、情绪压抑、致室性心律失常的药物等。75%～80%心脏骤停行首先记录球拍心律失常是心室颤动,持续性室性心动过程者不足2%,缓慢性心律失常多见于重度充血性心力衰竭中。(2)高血压的触发因素:高血压导致猝死是因为左室肥厚,左室体积每增加50 g/m2,猝死风险增加45%;高脂血症:LDL-C增高与冠心病的甩的临床表现相关。他汀类药可减少30～40%死亡降非玩笑死性心肺梗死的发生;心率与心变异度:心率增快是猝死的独立危险因素,可能与迷走神经张力下降有关24 h最慢心率大于65次/min,猝死发生率为正常的2倍;单基因疾病易玩笑猝死,长QT综合征、Brugada综合征、肥厚性心肌病、致心律失常性心右室发育不良、儿茶酚胺能的多形性室性心动过速、心室传导阻滞。左室功能受损是男性猝死的重要因子,心衰伴非持续性室性心动替补球员是猝死增加的独立危险因素[14]。

三、猝死过程的相关疾病症状

(一)早期症状与就诊史

对心源性猝死的患者:许多人在发生心跳骤停前有数天或数周,甚至数月存在前驱症状,如心绞痛、气急或心悸加重,易于疲劳及其他主诉;但这些症状并非心跳骤停所特有。有资料显示，50%的心跳骤停患者在猝死前一个月内求诊过,但其主诉常不一定与心脏有关。在医院外发生心跳骤停的存活者中,28%在心脏骤停前有心绞痛或气急加重[14]。前驱症状仅提示有发生心血管病的危险,而不能预测心跳骤停的发生。“没有一种疾病是一发作就死亡的,而是多次发作没有被认识,最终发展到死亡。”

约半数以上的猝死患者在2周内常有胸痛、心悸、恐惧、渐重的疲乏无力等先兆症状。心脏丧失有效收缩4～15 s,即出现临床体征。主要有突然意识不清或抽搐,呼吸迅速变浅、变慢或停止,大动脉搏动消失,心音消失,瞳孔散大,皮肤发绀,神经反射消失,有些患者在睡眠中安静死去。

(二)早期症状

胸闷胸痛是猝死前兆,一部分患者有,一部分患者没有。对于那些有前兆的人,有利于及时发现和治疗。冠心病相关猝死前兆多是不稳定性心绞痛的发作:一般是几分钟到十几分钟的胸部或胸部附近感到闷、压迫感、烧灼感,不到1/3的患者有胸痛感;还有一些患者表现为颈部紧堵感甚至背部不适感。这些症状虽然不典型,但也要引起重视。

往往具备以下情况:(1)近期心绞痛发作频繁,或疼痛时间超过15 min,疼痛经休息或含硝酸甘油也不能缓解,或过去无心绞痛者,突然出现心绞痛,并伴心慌、气短、恶心、呕吐、面色苍白、有濒临死亡感等症状。(2)没有心绞痛的时候,如果出现原因不明的上腹痛、下颚痛、呼吸急促、憋气、咽部异物感、胃部严重烧灼感、大汗淋漓、呼吸困难和意识不清等,应尽早就医。

(三)其他症状:(1)出现胸闷、胸痛。(2)一过性意识丧失、昏厥。(3)身心疲惫,无法睡眠。(4)连续高强度工作、强大的心理压力等。

四、公众围猝死的定义、分期和应对措施

既往将猝死分为前驱期、发病期、心跳骤停期和死亡期,但无法实现对公众的宣教而不能发挥知识的作用。笔者认为应该对公众进行围猝死的研究进而指导公众实践防治。笔者以身体自然因素发病1 h内死亡者定义猝死，以占绝大数的心源性、心血管、生活方式等因素相关的猝死进行论述。

以上论证说明猝死是有症状有先兆和表现的,猝死是一个结果,而应该让大家知道这是一个过程。

猝死是一个过程的终末点,我们应该把它的开始加入进来。因此,围猝死期是较合理的表述。这样我们就可以把围猝死期这个完整过程分为围猝死前期(先兆期)、中期(进展期)和后期(猝死)。

(一)围猝死前期(先兆期)

在发病前2周左右,自觉有身体和心理的负荷过重,有前趋先兆症状,身体还能够代偿。

1.先兆期表现:(1)出现胸闷、胸痛。(2)一过性意识丧失、昏厥。(3)外界诱因导致的不能睡眠。(4)生活方式诱因导致的强大心理压力等。

前期公众如何应对:自觉休息,缓解疲劳,补足睡眠;寻求亲朋好友的关注或照顾,缓解一切外界诱因;看自己的私人医师,或到医院心内科医师或心理医师;把单位的工作进行一个调整或汇报,说明自己的耐受极限到了,寻求领导和组织的理解照顾。

(二)围猝死中期(进展期)

不稳定期,持续1 h左右。依不同典型表现而出现差异。有以下几种表现:

1.典型过程:表现为长时间心绞痛或急性心肌梗死的胸痛,急性呼吸困难,突然心悸,持续心动过速或头晕目眩等。如果不向心律失常发展,往往迅速到医院专科救治顺利,能得到理想的结果。治疗顺利,患者可以得到心脏介入、加强治疗后开始稳定。典型过程如果出现心电不稳,迅速进入下一阶段。因此,对待典型过程不能掉以轻心,随时准备应对急骤的变化。

2.围心跳骤停阶段:以室速/室颤表现的致命性心律失常,维持10 min左右。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见，在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动改变,以心率增快和室性期前收缩的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者,常先有一阵持续或非持续室性心动过速。这些以心律失常发病的患者,另有部分患者以循环衰竭发病。后两类的结果取决于患者的基础和现场的心肺复苏时效情况。

围心搏骤停阶段:维持10 min左右,瞬间意识完全丧失为特征,事前无预兆(则95%为心源性并有冠状动脉病变)。在发作前大多清醒并在日常活动中,发病期(自发病到心搏骤停)短。既可以是以上两个阶段发展而来,也可以直接进行本阶段。心肺复苏没有黄金时段的规律[9],不能进行转运抢救的策略。专业人员要以时效规律为基础,采取现场抢救策略为主[4-10]。

此阶段的表现:患者由意识清楚状态,突然意识不清或抽搐,呼吸迅速变浅、变慢或停止,大动脉搏动消失,瞳孔散大,皮肤发绀,神经反射消失,有些患者在睡眠中安静死去。心搏骤停的症状和体征依次出现如下:(1)意识突然丧失或伴有短暂抽搐,常为全身性抽搐,多发生于心搏骤停后10 s内,有时伴有眼球偏斜。(2)脉搏触不到、血压测不出。(3)呼吸断续,呈叹息样,多发生在心搏骤停后20～30 s内。(4)昏迷,多发生于心搏骤停30 s后。(5)瞳孔散大,多在心搏骤停后30～60 s出现。不典型表现也可能出现差异。

及时正确的抢救有复苏的可能。其复苏成功率取决于:(1)复苏开始的迟早。(2)心搏骤停发生的场所。(3)心电活动失常的类型(心室颤动、室性心动过速、心电机械分离抑或心室停顿)。(4)在心搏骤停前患者的临床情况。

第一时段:生命体征未完全停止(既往概念的正常规范)，是干预的早期。临床特点:(1)患者心跳开始减慢,减慢速率加快,但没有到60～50次/min以下。(2)呼吸断续,呈叹息样。这个阶段血液流动没有停止,是防止心跳停止处置的最佳时机,由于病因不同，在这一阶段会有不同的临床表现。对大众就只能进行胸外接压,或除颤、保持呼吸道通畅等抢救措施[5]。

应对措施:主要大动脉确切不能触及,就要启动心肺复苏程序,开始胸外按压。因为这是恶化趋势和征兆。当血压低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),即将发展到第二阶段,将会降低干预成功的概率。

第二时段:生命体征接近心跳停止(既往概念的异常范围),是干预的后期。临床特点:(1)意识丧失呈深昏迷(严重脑灌注不足)。(2)叹息样无效呼吸或呼吸次数低于4次/min(脑干功能仍然短暂存在)。(3)脉搏不能触及,或触及的脉搏数少于50次/min。这个阶段血液流动缓慢,回心血量显著减少,冠脉灌注不足致心脏进一步缺血缺氧[5]。

应对措施:如进行胸外按压,可能迅速转变;如果复苏顺利,脑功能影响不在,甚至无脑损害。这个阶段必须胸外按压+AED+给药抢救[17-20]。

第三时段:心跳停止,是干预的晚期。临床特点:(1)意识丧失。(2)无呼吸动度。(3)无心电或脉搏,或心脏电机械分离,血液停止流动。

应对措施:胸外按压,呼救。时效规律上讲,这个时段开始胸外按压已经晚。

进行抢救的结果:经过抢救,患者会出现3种结局,而在一定时间内表现为平稳,只要有机会,就要进行早期脑保护和加强治疗。

(1)最佳效果:循环恢复、呼吸恢复、脑功能恢复。要送到医院做进一步的诊治。当场3项功能恢复,或在几天之内恢复,脑功能预后乐观,基本可痊愈出院,出院后生活及工作状态良好。循环恢复、呼吸恢复、脑功能恢复:参考脑功能分级、全身功能分级。患者最终是可以出院,有更好的生存和工作状态。

(2)不良效果:循环和或呼吸恢复。基本的循环呼吸功能恢复,需要呼吸机支持,家属不放弃,可呼叫“120”行医院的后续医疗救治。患者可以得到循环呼吸支持下的全身器官灌注，也可行出现其他脏器功能不全。这类患者的预后差异大,或在5～7 d内死亡,超过两周意识不恢复或呈现植物生存状态。

(三)围猝死后期(猝死结果)

抢救失败,诊断为猝死:放弃。抢救无效死亡:抢救无效,患者死亡或抢救中放弃。家属可向当地街道申报,街道出具死亡证明,依法办理后继丧葬事项。

五、公众围猝死期进入到围心搏骤停阶段的时效策略

患者在进入到公众围猝死的进展过程中,随时就进入了围心搏骤停阶段。虽然大家知道了分期和应对措施,但这个阶段的时效规律决定我们要采取什么样的时效策略。如下几个因素我们一定要认识清楚。

(一)不定的空间

现场,首先我们必须遵守安全原则,确保施救者安全才能完成措施的目标。

(二)有限的时效

只有10 min左右的时效机会,这个阶段每延迟1 min胸外接压或除颤,抢救成功率将下降10%左右。在安全原则基础上,必须现场进行就地抢救,不要盲目转运患者,没有黄金时间。公众心肺复苏的时效要求:立即胸外按压,在7 min内有AED或专业人员到达,成功率可达到95%以上。每延迟1 min,抢救成功率下降10%左右,10 min之后再抢救,几乎无成功希望[1-10]。

(三)施救人员

现场的大众百姓,从很多电话指导大众抢救成功的案例,我们就可得到结论,电话指导没有培训过的人都能成功抢救围心搏骤停的人,电话指导效果:16.7%与18.6%,与5～10 min的水平。受训者的复苏效果:培训后的大众百姓心肺复苏可以达到32.9%的自主恢复率，与专业人员的35.2%是没有差异的[6]。

所以不要把心肺复苏神秘化,似乎只有拿到什么权威的证书才如何如何,这是没有意义的说教。

(四)牢记时效规律

只要把握住时效规律,抓住时机,不太标准的抢救也会成功。

(五)公众的关键技能

关键技能是判断和掌握生命体征,能够正确判断患者的生存情况。

公众心肺复苏的指征:大众胸外按压的时机为出现意识丧失伴无效呼吸、意识丧失伴不能触及桡动脉。当然越早越好,越早抢救成功的可能性就越大。临床上,很多患者没有及时心肺复苏,直接送来医院的时候心跳、呼吸已经没有了。也有很多人拨打“120”,等急救车到了,患者也已经去世了。如何在进展期避免心跳停止的发生,应依据围心跳骤停期的管理方案。

公众心肺复苏的优点:(1)胸外按压早期,氧饱和度不下除,可以不行口对口呼吸。(2)胸外按压早期,可以不通气。(3)胸外按压早期,受训大众与专业人员的效果没有差别。

全社会要大力提倡,不要担心操作中给患者带来付损伤,即便出现,也是在没有呼吸心跳的患者身上出现的,比留个全尸要好。

六、预防猝死要从“围猝死”的早期开始

(一)做好一级预防,降低意外风险

应对心脏性猝死,最好的办法就是预防。按照三级预防,首先是戒烟;其次是限酒:甘油三酯严重升高者立即戒酒,无饮酒习惯者不提倡饮酒,有饮酒习惯者应将每日酒精摄入量控制在男性30 g、女性20 g以下;合理饮食;加强锻炼。预防高血脂和高血压。

(二)防范猝死要从围猝死早期开始

充分认识,在发病之前就有先兆,一定是多次发病的先兆出现而没有被我们认识到,才发展到院外心跳骤停的。每一个人都要记住:“没有第1次发病就死亡的”,防范猝死就要从发现先兆开始。

识别压力,释放压力。我们不能忽视压力大、长期紧张、过度劳累对于心脏性猝死的影响。很多猝死者都是白领,对生活的期待值很高,压力很大。中青年朋友,合理制定生活目标,适时调整情绪,对于健康至关重要。要注意查体,发现问题及时诊治。同时还建议有血脂不正常、高血压及有冠心病、糖尿病家族遗传史等人群最好再定期做相关的筛查。

(三)参加“白金10 min”系列活动

用新常态来普及“公众围猝死”的概念,参加救护普及,让民众有机会参与到防范“公众围猝死”中来,很有意义,由全国专业人员发起的“白金10 min自救互救志愿服务联盟”开展了每年1次的“急救白金10 min 全国自救互救日”,每月的“白金10 min 邻里守望”在全国12个以上城市固定展开,可以让一家人来学习。各地还开展行之有效的普及活动。这些活动站受众达到200万以上,网络影响近2 000多万[21-26]。“白金10 min自救互救志愿服务联盟”成熟的科普模式和内容有:

1.学习“围猝死期”的临床知识,准确识别围猝死期的关键时刻,正确对应。每个人都要心肺复苏的基本技术和理论,理解胸外按压是可以恢复患者心跳,也可以预防心跳停止。关键核心是避免心跳停止,除了针对病因的处置,还要针对心脏功能的维持避免心跳停止的措施。

2.学习“白金10 min”急救技术,当成人生的第一技能,应该在家庭和社会普及心肺复苏。对于如何现场处置呼吸心跳停止的大众,我们提出“白金10 min的急救理论”、公众心肺复苏的白金10 min方案”,还应该让大众知晓猝死的规律,特别是预防猝死的目标要放在大众身上。一旦发生心脏性猝死,在场的人员,立即给予及时抢救,患者才有起死回生的希望。

3.公众要学习和掌握的内容。“白金10 min”时效规律、现场安全原则、正确判断生命体征、围猝死的概念和知识、围心搏骤停的概念和知识。心肺复苏技术、AED使用、解除气道异物技术。启动城市急救系统的责任和能力。

总之，建立“公众围猝死”的定义、分期与应对防范策略,积极实践,有落地的措施,才可能把这个老问题的解决推向前进。针对大众建立的“公众围猝死”概念是让全社会有理论共识的基础工作,希望更多人参与进来。