去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者的临床疗效分析

林瑞杰 陈伟健 姚仕鹏 郭谷生

广东省汕头市潮阳区人民医院神经外科，广东汕头 515100

去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者的临床疗效分析

林瑞杰 陈伟健 姚仕鹏 郭谷生

广东省汕头市潮阳区人民医院神经外科，广东汕头 515100

目的研究去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者的临床疗效。方法本次研究选取的研究对象为2013年8月1日～2016年7月31日期间在我院进行治疗的大面积脑梗死患者，将60例患者随机分为两组，每组30例。其中，对照组患者实施内科保守治疗，观察组加用去骨瓣减压术治疗。对比两组大面积脑梗死患者的中线恢复情况、治疗效果、认知缺损功能和日常生活能力评分以及并发症发生率。结果观察组大面积脑梗死患者治疗后的中线恢复情况（15.08±2.54）mm、治疗有效率80.00%、认知缺损功能评分（26.88±3.04）分、日常生活能力评分（24.65±8.47）分以及并发症发生率6.67%，五项指标均比对照组优，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用去骨瓣减压术为大面积脑梗死患者治疗的效果优越，具有较高的临床推广价值。

大面积；脑梗死；去骨瓣减压术

R651.12

A

2095-0616（2018）01-211-04

Clinical analysis of decompressive craniectomy in treatment of massive cerebral infarction

LIN Ruijie CHEN Weijian YAO Shipeng GUO Gusheng
Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Chaoyang District in Shantou City,Shantou 515100,China

ObjectiveTo study the clinical effect of decompressive craniectomy in treatment of large cerebral infarction.MethodsThe patients with extensive cerebral infarction treated in our hospital from August 1,2013 to July 31,2016 were selected as the subjects of this study.60 patients were randomly divided into 2 groups,30 patients in each group.Patients in the control group were given conservative treatment,and the patients in the observation group were treated with decompressive craniectomy.The midline recovery,treatment effect,cognitive impairment function and daily living ability score and complication rate were compared between the two groups of patients with massive cerebral infarction.ResultsAfter treatment,the midline recovery (15.08±2.54)mm,treatment efficiency 80.00%,cognitive impairment score (26.88±3.04),daily life ability score (24.65±8.47) and complication rate 6.67% in the observation group were better than those in the control group(P＜0.05).ConclusionThe effect of decompressive craniectomy in treatment of extensive cerebral infarction is superior and has high clinical value.

Large area;Cerebral infarction;Decompressive craniectomy

大面积脑梗死起病突然，且病情发展迅速，脑组织受到严重损害[1]，主要临床症状包括头痛、意识障碍、偏身感觉障碍、病灶对侧的完全性偏瘫及凝视麻痹等，会导致颅内压增高、脑水肿、急性脑疝等严重不良情况的发生[2]，具有较高的致残率和死亡率，因此在明确诊断疾病损害程度后，应根据患者的实际情况予以相应的治疗。内科保守治疗适用于存在手术禁忌证或不愿接受手术治疗的患者[3]，且多数患者接受内科保守治疗的效果欠佳，而临床上一般使用手术为大面积脑梗死患者进行治疗，取得了效果令人满意。从我院2013年8月1日～2016年7月31日期间收治的大面积脑梗死患者中抽取60例作为对象展开研究，分别采用内科保守治疗、去骨瓣减压术，旨在探讨去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月1日～ 2016年7月31日期间，我院收治的大面积脑梗死患者60例，随机分为观察组和对照组，每组30例。纳入标准：所有患者均经影像学检查（MRI或CT）确诊为大面积脑梗死，其临床症状与临床相关诊断标准相符合；发病时间＜72h且格拉斯昏迷评分＞8分；存在既往卒中史的患者；本次研究已通过医院伦理委员会的审批，60例患者均自愿参与本次研究并签署了知情同意书。排除标准：将存在凝血机制障碍、颅内或全身感染、脑干功能衰竭以及重要脏器病变的患者排除。

观察组男20例，女10例，年龄36～82岁，平均（54.82±2.74）岁。致伤原因：殴打击伤4例，坠落跌伤9例，车祸伤17例。相关病史：高血压病史10例，糖尿病病史7例，心脏病病史6例，血脂紊乱病史5例，短暂性脑缺血发作病史2例。

对照组男19例，女11例，年龄35～83岁，平均（54.86±2.78）岁。致伤原因：殴打击伤3例，坠落跌伤11例，车祸伤16例。相关病史：高血压病史11例，糖尿病病史6例，心脏病病史7例，血脂紊乱病史和短暂性脑缺血发作病史均为3例。两组大面积脑梗死患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

予以本组大面积脑梗死患者内科保守治疗（对照组），及时给予护脑、吸氧等治疗处理，同时予以止血、抗炎、脱水以及纠正水电解质和酸碱平衡等对症处理。在上述治疗措施的基础上对本组患者实施去骨瓣减压术治疗（观察组），从颧弓上耳屏前1cm处开始往耳廓上方作一切口，直至顶部正中线，再顺着正中线往前额部发际下作切口。使用电刀将头皮切开，并在帽状腱膜下将皮瓣分离，在使颞浅动脉顶支游离后，建立1条腱膜动脉瓣（长、宽分别为10～12cm、2cm），并将沿途分支保留下来。将颞肌在骨膜下剥离，游离骨瓣并将其去除，形成骨窗12～15cm，骨瓣翻开2～3cm，将前、中颅底咬合。顺着脑膜中动脉分支方向从额前部将硬脑膜网状切开，中轴为脑膜中动脉前支，建立硬膜动脉瓣（长、宽分别为8～10cm、1.5cm，将颞叶、顶叶、额叶、颅前窝和中颅窝充分暴露，并将侧裂池充分切开，将脑脊液释放出来。采用3%罂粟碱生理盐水对梗死部位进行冲洗，将粗大的皮层动脉处蛛网膜敞开。骨窗缘以上侧裂血管表面、骨窗缘以下侧裂血管表面分别贴敷腱膜动脉瓣、硬膜动脉瓣，在网状硬膜贴敷颞肌，引流管留置在硬膜外，对颞肌和硬膜边缘进行减张缝合，使用3.0可吸收缝线将头部切开进行缝合。

术后处理：予以吸氧、抗感染、抗消化道出血、抗癫痫等治疗，并静脉滴注呋塞米（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，H42020034）20mg和20%甘露醇（扬州中宝制药有限公司，H32021108）125mL，2～3次/周，共计治疗一周，以降低颅内压；静脉滴注尼莫地平（南阳利欣药业有限公司，H20066494）10～ 20mg，治疗持续时间为一周；口服阿司匹林（北京曙光药业有限责任公司，H11021028）100mg/d，静脉滴注低分子右旋糖酐（上海长征富民金山制药有限公司，H31022786）500mL/d；静脉滴注依达拉奉（西安利君制药有限责任公司，H20120042）30mg/次，一日两次。

1.3 观察指标及疗效判定标准

（1）观察两组大面积脑梗死患者的中线恢复情况。（2）使用格拉斯哥预后评分（GCS）评估两组大面积脑梗死患者的神经功能改善情况，以此来判定治疗效果[4]。标准：患者的身体存在轻度缺陷但恢复良好，日常生活活动能力恢复良好-良好（5分）；患者的身体存在一定的残疾，但处于清醒状态，能够自主生活-轻度残疾（4分）；患者虽处于清醒状态，但生活不能自理，需要他人帮助、照护-重度残疾（3分）；植物人为2分；死亡为1分。统计良好例数和轻度残疾例数，计算治疗有效率。（3）使用认知功能缺损评分（MMSE）对两组大面积脑梗死患者的认知功能进行评价，总分为30分，以得分高为优势；应用日常生活活动能力量表(ADL)评估两组大面积脑梗死患者的日常生活活动能力，64分为总分，以得分低为优势。（4）观察并统计两组患者并发症发生例数，计算并发症发生率。

1.4 统计学处理

将本文数据录入到SPSS20.0软件进行统计处理，计数资料-治疗效果、并发症发生率和计量资料，中线恢复情况、认知功能缺损评分、日常生活活动能力评分分别用百分数表示，采用χ2检验、计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者中线恢复情况比较

治疗2周后，观察组大面积脑梗死患者治疗前、治疗两周后的中线恢复平均值分别为（11.64±2.16）mm、（15.08±2.54）mm，对照组大面积脑梗死患者中线恢复平均值为（11.72±2.23）mm、（16.89±3.68）mm，组间治疗前对比t=0.14，P=0.89；组间治疗两周后对比t=2.22，P=0.03。

2.2 两组患者治疗效果比较

在治疗6个月后，观察组大面积脑梗死患者的治疗有效率较对照组更高，差异有统计学有意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组大面积脑梗死患者的临床治疗效果比较

2.3 两组患者认知功能缺损评分和日常生活活动能力评分比较

观察组大面积脑梗死患者在治疗后的认知功能缺损评分和日常生活活动能力评分均比对照组更胜一筹（P＜0.05）。见表2。

表2 两组大面积脑梗死患者的认知功能缺损评分和日常生活活动能力评分比较（± s，分）

表2 两组大面积脑梗死患者的认知功能缺损评分和日常生活活动能力评分比较（± s，分）

?

2.4 并发症发生率

对照组大面积脑梗死患者中出现硬膜下积液6例，癫痫3例，共计9例（30.00%）。观察组大面积脑梗死患者的并发症发生率为6.67%，包括癫痫1例和硬膜下积液1例。两组大面积脑梗死患者之间对比并发症发生率存在明显差别（χ2=5.45，P=0.02）。

3 讨论

颈内动脉或大脑中动脉闭塞会导致大面积脑梗死的出现[5-6]，脑动脉硬化、风心病、糖尿病、脑栓塞等均是大面积脑梗死的诱发疾病[7]，当患者受到直接或间接暴力作用时，极易出现动脉闭塞导致脑组织缺血缺氧，使脑组织正常功能失常[8]，加重脑水肿症状，进一步升高颅内压，临床上应以降低颅内压、减少梗死面积以及防止脑疝形成为主要治疗原则。常规内科保守治疗能够使大面积脑梗死患者的病情在一定程度上得到缓解，并不能有效降低持续升高的颅内压，导致脑组织受到继发性损害，无法延缓病情进展。

去骨瓣减压术能够避免患者在大面积脑梗死后出现继发性脑水肿以及再缺血[9]，防止使用保守治疗药物所致内环境紊乱等情况的出现[10]，可早期应用解痉、血管扩张剂以及溶栓等药物。使用去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者，其具有较多的优势，包括以下几点：（1）其骨窗范围大，通过将颅内腔容积扩大，有助于颅脑减压空间的增加[11-12]，可使颅内压得到有效缓解。骨窗下缘位置低，通过将压迫脑干的部分组织咬除，可起到较好的减压效果[13]，并使脑干功能恢复。（2）去骨瓣减压术能够将破碎脑组织以及血肿充分清除，并由于其充分暴露颅内组织，能够使颅内血肿清除率提高，避免术后颅内再出血情况的发生[14]。（3）去骨瓣减压术能够防止切口疝的出现，有利于脑脊液循环以及静脉回流[15]，对脑组织具有较好的保护作用。

本研究数据显示，观察组大面积脑梗死患者治疗后的中线恢复平均值为（15.08±2.54）mm，比对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），说明去骨瓣减压术能够减小脑组织中线偏移值。观察组大面积脑梗死患者的有效率为80.00%，比对照组高，且并发症发生率6.67%低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者安全有效；观察组大面积脑梗死患者治疗后的认知缺损功能（26.88±3.04）分和日常生活能力评分（24.65±8.47）分与对照组相比更具优势，差异有统计学意义（P＜0.05），表明去骨瓣减压术可有效改善大面积脑梗死患者的脑神经功能及肢体功能，有利于认知功能和日常生活能力的提高。

总而言之，去骨瓣减压术适合推广应用在大面积脑梗死患者的治疗中，临床效果优越且死亡率较低。

[1] 宋英，韩光，赵保钢.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的获益年龄和手术时机[J].中国社区医师，2016，32（11）：24-25.

[2] 艾子敏.老年大面积脑梗死采用颞肌脑表面贴附术联合去骨瓣减压术治疗的临床疗效观察[J].中国卫生产业，2014，11（31）：157-158.

[3] Sundseth J，Sundseth A，Berg-Johnsen J，et al.Cranioplasty with autologous cryopreserved bone after decompressive craniectomy.Complications and risk factors for developing surgical site infection[J].Acta Neurochirurgica，2014，156（4）：805-811.

[4] 李传勇.超早期去大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的效果分析 [J].吉林医学，2014，35（3）：474.

[5] 虞伟.去骨瓣减压联合颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死临床观察 [J].中国乡村医药，2014，21（6）：22-23.

[6] Khan SA，Shallwani H，Shamim MS，et al.Predictors of poor outcome of decompressive craniectomy in pediatric patients with severe traumatic brain injury：A retrospective single center study from Pakistan[J].Child's nervous system:ChNS:official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery，2014，30（2）：277-281.

[7] 王猛.老年大面积脑梗死采用颞肌脑表面贴附术联合去骨瓣减压术治疗的临床效果分析[J].中国医药指南，2016，14（25）：37-38.

[8] 程飞.老年患者大面积脑梗死去骨瓣减压术后并发脑积水的影响因素[J].医药论坛杂志，2016，37（11）：44-45.

[9] Honeybul S，Ho KM，Lind CRP，et al.Validation of the CRASH model in the prediction of 18-month mortality and unfavorable outcome in severe traumatic brain injury requiring decompressive craniectomy[J].Journal of Neurosurgery，2014，120（5）：1131-1137.

[10] 吴义军.大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死体会[J].中国伤残医学，2014，22（13）：75.

[11] 游慧超，谭显西，王学民.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的远期功能恢复与分析[J].中国医师杂志，2014，16（9）：1275-1277.

[12] Wang Y，Wang C，Yang L，et al.Controlled decompression for the treatment of severe head injury:A preliminary study[J].Turkish neurosurgery，2014，24（2）：214-220.

[13] 姚宏伟.重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死临床原因及防治效果分析[J].医药论坛杂志，2014，35（1）：26-27.

[14] Zhang C，Feng F，Zhu Y，et al.Cerebral infarction caused by pituitary apoplexy:Case report and review of literature[J].Turkish neurosurgery，2014，24（5）：782-787.

[15] 欧智颖，孟兵，蔡树雄，等.去骨瓣减压术治疗大面脑梗死的疗效分析 [J].中国医药指南，2015，13（24）：125-126.

2017-06-23）