白内障超声乳化术后晶状体前囊膜混浊临床分析

林兴中 福建省福州东南眼科医院 （福建 福州 350004）

随着白内障超声乳化联合人工晶体（intraocular lens，IOL）植入这一技术的普及并逐步走向成熟，实现了白内障手术从复明手术向屈光手术的历史性转变，人们所追求的视觉质量不断提高。连续环形撕囊（continuous curvilinear capsulorhexis，CCC）技术在白内障超声乳化吸除联合人工晶体（intraocular lens，IOL）植入术的应用使囊袋内的各种操作更安全、方便，而且保证了IOL囊袋内的植入，提高了复明效果[1]。前囊膜混浊（anterior capsular opacification，ACO）影响术后视觉质量的各种因素逐渐引起人们的重视。前囊膜皱缩或前囊切口收缩可伴随前囊膜的超纤维化，从而导致前囊膜混浊，最终引起屈光度的改变及视力下降。本研究通过对本院113例（125只眼）白内障超声乳化术后不同程度发生的前囊膜混浊的患者临床资料进行归纳与分析，从而为今后预防术后出现晶状体前囊膜混浊提供可靠有效的依据。

1.资料和方法

1.1 临床资料

收集2013年1月～2014年1月在本院接受白内障超声乳化联合人工晶体一期植入术患者2320例（2589只眼）患者中，男1067例（1165只眼），女1253例（1424只眼）；年龄40～98岁。

1.2 方法

所有患者行超声乳化手术，术中采取连续环形撕囊（continuous circular capsulorhexis，CCC），前囊口直径约为5～6.5mm。植入人工晶体类型分别是亲水性丙烯酸酯折叠式人工晶体（B&L Akreos系列、Rayner C-flex系列、PC525Y Ergomax）及疏水性丙烯酸酯折叠式人工晶体（Alcon AerySof系列、AMO Sensar系列）。术后要求患者在1周、1个月、3个月复查，复查时对术眼用复方托吡卡胺滴眼液（美多丽滴眼液）充分散瞳后在裂隙灯显微镜下观察前囊膜混浊程度及人工晶体位置的改变。同时对术眼裸眼视力、屈光度、矫正视力等做详细记录。

1.3 统计学分析

研究资料采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料采用（±s）描述，术后不同时期视力与前囊口直径比较采用重复测量资料的方法分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 白内障超声乳化术后共发生113例（125只眼）晶状体前囊膜混浊，其中88例（96只眼）为1级前囊膜混浊，15例（18只眼）为2级前囊膜混浊，7例（8只眼）为3级前囊膜混浊，3例（3只眼）为4级前囊膜混浊。

2.2 前囊膜混浊发生的相关因素

1个月内发生晶状体前囊膜混浊占83%，撕囊口直径过小的占70%，术中未进行前囊膜抛光的占76%，植入亲水性丙烯酸酯人工晶体的占71%，合并眼部及全身疾病的占50%。

2.3 前囊口形态、视力、屈光度及IOL位置情况

ACO1～2级术后各时期视力、前囊口直径变化差异均无统计学意义（P＞0.05）；ACO3级术后1周和一个月视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但前囊口直径比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；ACO4级术后一周和一个月比较，视力下降、前囊口直径缩小，差异均有统计学意义（P＜0.05）；ACO 4级晶状体襻向前卷曲，光学部中心有偏移，见表1和表2。

表1.113例(125只眼)ACO患者术后不同时期视力变化(±s)

表1.113例(125只眼)ACO患者术后不同时期视力变化(±s)

注：ACO1级组间比较F=0.801,P=0.45；ACO2级组间比较F=3.193,P=0.44；ACO3级组间比较t=2.867,P=0.029。 ACO3级和ACO4级术后3个月有患者进行了手术干预。

眼数(n) 术后1w 术后1m 术后3m ACO 1级 96 0.694±0.189 0.691±0.195 0.658±0.177 ACO 2级 18 0.694±0.186 0.614±0.154 0.555±0.169 ACO 3级 8 0.756±0.133 0.644±0.124 ACO 4级 3 0.725±0.222 0.270±0.228

表2.113例(125只眼)ACO患者术后不同时期前囊口直径变化(±s,mm)

表2.113例(125只眼)ACO患者术后不同时期前囊口直径变化(±s,mm)

注：ACO1级组间比较F=0.009,P=0.991；ACO2级组间比较F=0.010,P=0.990；ACO3级组间比较t=5.714,P=0.000；ACO4级组间比较t=5.892,P=0.001。ACO3级和ACO4级术后3个月有患者进行了手术干预。

眼数(n) 术后1w 术后1m 术后3m ACO 1级 96 5.239±0.369 5.232±0.369 0.658±0.177 ACO 2级 18 5.509±0.445 5.509±0.445 5.070±0.445 ACO 3级 8 4.972±0.264 4.417±0.125 ACO 4级 3 4.875±0.595 2.625±0.479

3.讨论

前囊膜混浊是白内障超声乳化术后残留的环形前囊膜发生的混浊，常伴有前囊口的皱缩和人工晶体偏位，从而影响术后视力水平。也有人把这一现象称为囊袋皱缩综合症[2]。连续环形撕囊的大小相关的囊膜皱缩是ACO形成的主要因素之一，如果残留的上皮细胞越多，连续环形撕囊开口越小，则伴随囊膜皱缩同时存在的前囊膜混浊发生的危险就越大。连续环形撕囊使人工晶体能够安全稳定的固定在囊袋内，当连续环形撕囊小于人工晶体光学区时，光学区前表面的生物材料与相邻的前囊膜后面相接触。晶状体前囊下残留的上皮细胞具有纤维增殖的潜能。围绕连续环形撕囊的前囊膜纤维化通常是环形的。当白内障超声乳化手术中没有完全清除前部上皮细胞时，便会发生前囊膜混浊。前囊膜皱缩或前囊切口的收缩可伴随前囊膜的超纤维化。前囊膜混浊通常比后囊膜混浊发生早，最早可发生在白内障超声乳化术后一个月内。实验研究发现，CCC后的前囊膜混浊是有晶状体上皮细胞引起的[3-5]。本研究发现前囊膜混浊的患者76%术中未进行前囊膜抛光，证实了前囊膜下晶状体上皮细胞的残留量与前囊膜混浊的发生有着密切的关系，也就是手术过程中处理晶状体上皮细胞的残留越少，后囊膜混浊发生率就越低。

前囊膜混浊的三个主要影响因素：连续环形撕囊直径的大小、人工晶体材料和合并眼部及全身疾病。（1）连续环形撕囊直径的大小：连续环形撕囊直径相关的囊膜皱缩是前囊膜混浊形成的因素之一。有一些学者认为，完整环形撕囊的伸缩性可能是产生显著性囊膜皱缩的重要因素。如果残留的上皮细胞越多，囊膜皱缩发生的危险性就越大。完整但直径小的连续环形撕囊将极大提高囊膜纤维化和囊膜皱缩的危险性。而大的连续环形撕囊（直径＞5.5mm）可以有效减少囊膜皱缩，一般认为理想的连续环形撕囊直径为5.0～6.0mm；（2）人工晶体及材料设计：前囊膜与人工晶体的紧密粘连也是抑制ACO的一个因素。盘状襻硅凝胶人工晶体发生前囊膜混浊较高，盘状袢硅凝胶人工晶体比三片式人工晶体有较高的积分。主要是盘状襻硅凝胶人工晶体可以引起显著的连续环形撕囊皱缩，由于盘状襻硅凝胶人工晶体与前囊膜接触面积大，而三片式人工晶体光学区表面与前囊膜接触面积有限。由于盘状人工晶体与前囊膜有较大的接触面积，刺激了细胞的增殖及纤维化。Davison[6]研究证明，人工晶体盘状襻比开放襻更易引起囊袋收缩，软性襻比硬性襻更易引起囊袋收缩，亲水性丙烯酸酯折叠式人工晶体比疏水性丙烯酸酯折叠式人工晶体更易引起囊袋收缩。（3）合并眼部及全身疾病：糖尿病患者血中的某些细胞因子如成纤维细胞成长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子等的含量较高，同时他们的血-房水、血-视网膜屏障较一般老年性白内障患者容易破坏，因此房水、视网膜、玻璃体内这些细胞因子的含量也较高，在这些因子的作用下残留的LECs增生化生旺盛，促进了ACO的发生发展[7]。不平衡的力度和睫状小带脆弱这一关键因素都可以产生囊袋皱缩。睫状小带纤维的脆弱或消失使之不能抵御囊膜纤维收缩而产生的不断增加的向中央收缩的力量。正常的睫状小带纤维的弹性是有年龄相关性。患有假性表皮剥脱时，睫状小带变得非常脆弱，使晶状体脱位。囊膜皱缩还与其他疾病有关，如：色素膜炎，色素性视网膜炎，肌强直性营养不良等。

本研究结果表明在行白内障超声乳化人工晶体一期植入术后前囊膜混浊发生与以下因素有关：连续环形撕囊直径过小及晶状体上皮细胞过多残留是发生前囊膜混浊的根本因素，也因此在行白内障超声乳化做连续环形撕囊时撕囊直径应5.0～6.0mm，并尽可能进行有效彻底的前囊抛光。对于合并眼部及全身疾病的白内障患者，应谨慎植入盘状、亲水性丙烯酸酯折叠式人工晶体，并及时对合并眼部及全身疾病的治疗。一旦发生前囊膜混浊、皱缩可在前囊膜的4个象限行YAG激光做放射状切口从而松解前囊膜。

[1]Gimbel HV,Neuhanm T.Development,advantages and methods of the continuous circular capsulorhexis technique[J].J Cataract Refract Surg,1990,16(1):31-37.

[2]张洪洋.连续环形撕囊相关的囊袋收缩综合征[J].国外医学眼科学分册,2002,26(1):10-14.

[3]俞嘉怡.治疗白内障超声乳化术后囊袋收缩综合症的临床观察[J].中国实用眼科杂志,2010,28 (11):1207-1211.

[4]Hayashi K,Yoshida M,Hirata A,et al.Anteriorcapsule relaxingincisions withneodymium:YAG Laser for patients at high-risk for anterior capsule contraction[J].J Cataract Refract Surg,2011,37(1):97-103.

[5]Hayashi K,Hayashi H.Effects of anterior capsule contraction on visual function after cataract surgery[J].J Cataract Refract Surg,2007,33(11):1936-1940.

[6]Davison JA.Capsule contraction syndrome[J].J Cataract Refract Surg,1993,19(5):582-589.

[7]黄蓉,管怀进,周激波.白内障超声乳化联合人工晶体状体植入术后前囊膜混浊的多因素分析[J].中国实用眼科杂志,2005,23(1):45-49.