连续性肾脏替代治疗患者的血管通路

任红旗 龚德华 徐 斌 何群鹏 李 川 刘志红

·论著·

连续性肾脏替代治疗患者的血管通路

任红旗 龚德华 徐 斌 何群鹏 李 川 刘志红

目的：了解连续性肾脏替代治疗(CRRT)患者血管通路使用及并发症情况。 方法：收集2014年4月～2014年10月南京总医院行连续性肾脏替代治疗患者的资料，包括患者血管通路使用情况及实验室检查结果等。 结果：共入选292例患者，其中男性175例(59.9%)、女性117例(40.1%)，平均年龄50.8±18.6岁。CRRT患者以急性肾损伤、多器官功能障碍综合征及全身炎症反应综合征患者为主。血管通路：280例患者为无涤纶套导管，所占比例为95.9%，置管部位主要为右侧颈内静脉(54.3%)。32例患者(11.4%)，在CRRT治疗过程中需要重新置管。导管功能失功占全部患者的7.14%，导管功能失功的中位时间5d，多因素分析表明CRRT累计时间和血红蛋白水平是导管功能失功的主要风险因素。此外，导管感染发生的平均时间为置管后10.7d，导管感染发生率7.19/1000导管日。影响导管感染的主要因素是导管累计使用时间和血清白蛋白(Alb)水平。 结论：通过横断面调查发现CRRT治疗患者血管通路主要为无涤纶套导管，置管部位以右侧颈内静脉为主，部分患者需要重新置管。CRRT累计时间、Hb和Alb水平分别是导管功能失功和导管感染的主要风险因素。

连续性肾脏替代治疗 无涤纶套导管 导管功能失功 导管感染

连续性肾脏替代治疗(CRRT) 具有血流动力学稳定、液体平衡、溶质清除率高、营养支持及清除炎症介质等功能，目前已成为急性肾损伤(AKI)、全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)等危重病的重要治疗手段之一。

CRRT治疗的顺利进行及治疗效果极大程度上取决于血管通路的功能。良好的血管通路是高效、持续进行肾脏疗替代治疗的必要条件[1-2]。国内关于CRRT患者血管选择的报道较少[3-4]，尤其对于内、外科及急诊ICU中的CRRT患者，血管通路的选择及并发症有何不同，目前未见有相关文献报道。因而，我们对内、外科及急诊ICU行CRRT治疗的患者血管通路进行横断面调查，以明确不同ICU间CRRT患者血管通路选择的差别，从而为临床进行CRRT时选择血管通路提供一定的参考价值。

对象和方法

病例资料2014年4月～2014年10月在南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心进行CRRT患者纳入本研究。入选标准：年龄≥12岁；排除标准：单纯行血液灌流、血浆置换及单纯超滤的患者。

研究方法资料收集来自于CRRT患者登记本、海泰电子资料库、CRRT记录单及军卫一号系统。

收集的资料包括 ：人口学资料(包括年龄、性别等)、原发病、收治科室。开始进行CRRT基线资料，包括血压、心率、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、有无机械通气等。

CRRT治疗方式、血管通路选择、抗凝方式及剂量、CRRT治疗时间及患者转归；无涤纶套导管置管日期、置管部位、导管使用并发症、有无重新置管、导管功能失功、导管感染及导管累计使用时间等。

实验室检查包括血常规、肝肾功能及血气分析等指标。

疑似导管感染时，分别从导管静脉端和外周静脉留取血液，双瓶同时送检微生物学检测；或导管末端培养和外周静脉留取血液，同时送检微生物学检测。

相关定义首次导管使用时间(d)=导管拔除日期-置管日期；累计导管使用时间(d)=首次导管留置时间+重新置管留置时间。

导管功能失功定义为：指各种原因导致血流量不能满足CRRT血流速率，需要重新置管[4]。

广义的导管感染包括以下三个方面：(1)导管相关的血源感染(CRBSI)[5-6]；(2)导管细菌植入(CRCOL)[5-6]；(3)导管疑似感染[7-8]。

导管感染率计算采用1000导管日感染发生率表示[6]。

结 果

一般资料共292例患者符合条件入选本研究。其中男性175例(59.9%)，女性117例(40.1%)，年龄50.8±18.6岁(12～94岁)。

收住科室及原发病内科ICU 患者170例，诊断AKI 93例(其中MODS 合并AKI 18例)；ESRD合并严重并发症60例；SIRS 15例；肾移植术后合并AKI 2例。外科ICU 患者64例，诊断MODS 52例；AKI 40例，其中，MODS合并AKI 39例，单纯AKI仅1例；慢性肾衰竭合并外科疾病6例；SIRS 5例。急诊ICU患者58例，诊断AKI 14例；ESRD合并严重并发症44例。其中，外科ICU患者收缩压、舒张压低于内科和急诊ICU患者，外科ICU患者心率高于内科和急诊ICU，然而，三组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分无明显差异(表1)。

CRRT治疗方式48例患者选择连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，234例选择连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，10例患者选择连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)，其中，选择CVVH、CVVHD均为MODS或SIRS患者(表1)。CRRT累计时间外科组高于其他两组。抗凝方式主要选用低分子肝素联合枸橼酸(54.1%)，外科ICU患者由于有明显出血倾向，选用枸橼酸或无肝素无枸橼酸比例较高(表1)。

73例患者需要机械通气辅助呼吸(25.0%)：其中，外科ICU 41例，内科ICU 26例，急诊ICU 6例(表1)。

表1 内科、外科和急诊ICU患者一般情况及无涤纶套导管使用情况

CRRT：连续性肾脏替代治疗；CVVH：连续性静脉-静脉血液滤过；CVVHD：连续性静脉-静脉血液透析；CVVHDF：连续性静脉-静脉血液透析滤过；*:内科vs外科

血管通路选择及置管部位292例患者中使用无涤纶套导管277例，动静脉内瘘14例，长期带隧道带涤纶套导管1例。CRRT过程中，14例使用动静脉内瘘患者中有3例因内瘘使用过程中出现血肿，切换为无涤纶套导管。最终有280例患者使用无涤纶套导管进行CRRT治疗。

置管部位：右侧颈内静脉152例次(54.3%)，左侧颈内静脉4例次(1.43%)，右股静脉86例次(30.7%)，左股静脉37例次(13.2%)，右侧锁骨下静脉1例次(0.36%)(表1)。导管首次使用平均时间8.85d，中位时间5(2，11)d，其中，颈内静脉导管平均使用时间9.0d，中位时间5(2，11)d，股静脉导管平均使用时间8.7d，中位时间4(2，10)d，两者间无明显差异(表1)。

32例患者(11.4%)在CRRT治疗过程中需要重新置管，共计重新置管51例次(表1)。51例次重新置管中仅有11例次重新置管部位同首次置管部位(21.6%)。重新置管后导管使用时间6(3，24.5)d。

重新置管原因包括感染18例次(35.3%)，导管功能失功32例次(62.7%)，置管失败1例次(1.96%)。

331例次无涤纶套导管置管，置管并发症共发生4例次(1.21%)，其中，误穿动脉2例次，周围血肿2例次。

导管功能失功280例使用无涤纶套导管患者中共有20例(7.14%)患者在CRRT治疗过程中发生导管功能失功，共计39例次(表1)。导管平均使用时间8.95d，中位使用时间5(2.25，13)d。

Logistic回归单因素分析发现导管功能失功与SCr、机械通气、CRRT方式、CRRT累计时间、置管部位、导管感染及导管累计时间密切相关，但与抗凝方式无明显关系(表2)。多因素分析CRRT累计时间和血Hb水平是导管功能失功的风险因素(表2)。

表2 导管功能失功单因素和多因素Logistic回归分析

CRRT：连续性肾脏替代治疗

无涤纶套导管感染280例使用无涤纶套导管患者中有21例患者发生导管感染，导管感染率7.19/1 000导管日，发生感染的平均时间(10.7±6.33)d。其中，外科患者导管感染高于内科患者，股静脉置管明显高于颈内静脉；但导管感染与CRRT方式间并无明显关系(图1)。导管及血培养仅有12例患者细菌培养阳性(表3)，且细菌多为革兰氏阴性杆菌。所有导管感染的患者均及时拔除导管，根据药敏选择敏感抗菌药物治疗。

图1 内外科ICU连续性肾脏替代治疗方式及置管部位感染率比较CVVH：连续性静脉-静脉血液滤过；CVVHD：连续性静脉-静脉血液透析；ICU：重症监护室

细菌种类频次敏感抗菌素大肠杆菌1亚胺培南鲍曼复合群不动杆菌4比阿培南肺炎克雷伯杆菌1比阿培南金黄色葡萄球菌2万古霉素，头孢哌酮舒巴坦嗜麦芽杆菌1头孢哌酮舒巴坦铜绿假单胞菌3亚胺培南，头孢哌酮舒巴坦

根据导管首次使用时间三分位法分析，发现随着导管使用时间的延长，导管感染发生率逐渐升高，分别为2.48%、6.94%和14.9%。不同区间比较有明显统计学差异(χ2=11.4，P=0.003)。

Logistic回归单因素分析发现导管感染与Alb、CRRT累计时间、置管部位、导管功能失功及导管累计使用时间密切相关。多因素分发现CRRT累计时间和血清Alb水平是导管感染的风险因素(表4)。

表4 导管感染单因素和多因素Logistic回归分析

CRRT：持续性肾脏替代治疗

讨 论

CRRT不仅可以维持水电、酸碱平衡、清除毒素，还可以清除循环中及组织中致病物质，改善机体免疫功能及内皮细胞功能等，目前成为危重症患者救治的重要手段之一[9]。既往研究表明在CRRT治疗过程中，无涤纶套导管是首选的血管通路[10-11]。我们研究中CRRT治疗患者血管通路也主要为无涤纶套导管，所占比例95.9%，这与以往研究基本一致。

目前指南推荐置管部位选择以右侧颈内静脉为主，其次为股静脉[12]。然而，CRRT患者置管部位，在不同的研究中存在着明显的偏倚。Bellomo等[9]研究表明，在行CRRT治疗的患者中，起始置管部位，以右侧股静脉为主(占67%)，其次为左侧股静脉，而颈内静脉所占比例不足30%。然而，Parienti等[11]研究表明，无论是维持性血液透析患者，还是CRRT患者，置管部位股静脉和颈内静脉比例基本相近。在我们研究中，280例患者中，置管部位右侧颈内静脉为54.3%，右侧股静脉86例次为30.7%，左侧股静脉13.2%。进一步分析发现，内科和急诊ICU患者主要选择颈内静脉，而外科患者则主要选择股静脉。至于导管使用时间，我们研究表明颈内静脉和股静脉两者间比较无明显差异，这与Parienti等[5]研究基本一致。

Parienti等[12]报道在CRRT治疗疗过程中易出现导管功能失功，有10%～11% CRRT治疗患者，需要重新置管，导致治疗过程间停，引起CRRT治疗剂量和毒素清除减少，发生导管功能失功的时间多在10天以内。我们研究发现280例置管患者中有20例患者在CRRT治疗过程中发生导管功能失功，占全部患者的7.14%，占全部置管次数的11.8%。此外，我们发生导管功能失功的中位时间是5d，平均使用时间是8.95d。

导管功能失功的原因常分为位置异常和机械性异常。Parienti等[13]分析了导管功能失功与置管部位的关系，结果发现股静脉发生率低于颈内静脉，进一步亚组分析发现导管功能失功，右侧颈内静脉<股静脉<左侧颈内静脉。此外，Chua等[6]研究发现导管功能失功部位股静脉明显高于颈内静脉。我们研究发现导管功能失功，首次置管部位为股静脉明显高于颈内静脉，且右侧股静脉高于左侧股静脉。此外，我们通过多因素分析发现CRRT累计时间和血Hb水平是导管功能失功的独立风险因素。

至于导管感染发生率，目前文献报道较多，且多家报道不一。Chua等[6]研究发现导管感染率为19/1 000导管日，然而，Parienti等[13]研究却发现导管感染率为38.5/1000导管日。我们研究发现导管感染发生率为7.19/1 000导管日，其中，股静脉高于颈内静脉，外科患者高于内科患者。至于股静脉导管感染高于颈内静脉的原因，主要是我们发生导管感染的11例患者多数为外科肠瘘患者，因而，推测可能与其原发病存在着一定的关系。

CRRT治疗患者导管感染常见的致病菌常为葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌[14-15]。而在我们研究中致病菌与以往报道基本相似。

导管感染常见的危险因素包括营养状况、置管时间、导管留置时间及手术史等[5-8]。我们研究发现导管感染的平均时间为导管置入后的10.7d，引起导管感染最主要的因素是导管累计使用时间和Alb水平。

由于本研究为单中心的横断面调查，且样本量较少，可能对结果产生一定的影响，因而，需要进一步扩大样本研究以明确。

小结：通过横断面调查CRRT治疗患者血管通路使用情况，结果发现CRRT患者血管通路主要选择无涤纶套导管，置管部位主要为右侧颈内静脉，部分患者需要重新置管。CRRT累计时间、Hb和Alb水平分别是导管功能失功和导管感染的主要风险因素。

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Vascularaccessinpatientsreceivecontinuousrenalreplacementtherapy

RenHongqi,Gongdehua,Xubin,Hequnpeng,LiChuan,Liuzhihong

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

LiuZhihong(E-mail:liuzhihong@nju.edu.cn)

Objective：To analyze the character of vascular access and its complications in patients receiving continuous renal replacement therapy (CRRT).MethodologyThe patients who treated with CRRT from April 2014 to Septemper 2014 in our hospital were included in this study. Demographic data was collected and laboratory test results were conducted. The data of vascular access were obtained from our database.ResultsA total of 292 patients was enrolled in the study. Patients who needed CRRT were mainly caused by AKI, MODS and SIRS. Initial vascular access was non-cuffed temporary catheters in 280 patients and it was preferentially obtained in the right internal jugular vein (54.3%). There were 32 (11.4%) patients needed re-catheterization. Catheter malfunction accounted for 7.14% of all patients, and the median time of catheter malfunction was found at the 5th day. By multivariate analysis, it was found that the main risk factors of catheter malfunction were cumulative treatment time of CRRT and the level of hemoglobin. The average time of catheter-related infections was 10.7 days after insertion and the catheter-related infections were 7.19 per 1000 catheter days. The main risk factors of catheter-related infections were cumulative time of catheterization and the level of serum albumin.ConclusionIn the present cross-sectional study, the initial vascular access was non-cuffed temporary catheter in CRRT patients, and the first inserted site was the right internal jugular vein. Some patients needed re-catheterization during CRRT. The main risk factors of catheter malfunction were cumulative time of CRRT and the level of hemoglobin. In addition, the main risk factors of catheter-related infections were cumulative time of catheterization and the level of serum albumin.

continuous renal replacement therapy non-cuffed temporary catheter catheter malfunction catheter related infections

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.06.001

国家科技支撑计划项目(2015BAI12B02，2015BAI12B05)，国家重点研发计划项目(2016YFC0904100)

南京总医院 国家肾脏病临床研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

刘志红(E-mail:liuzhihong@nju.edu.cn)

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2017-01-05

(本文编辑 莫 非)