承德市推行“互联网+智慧医保”实施途径研究

薛杰 张浩

承德市推行“互联网+智慧医保”实施途径研究

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承德市医疗保险实现了全覆盖，全市参保人数达到43.6万人。积极推进“互联网+智慧医保”，已成为新形势下医保管理服务的一个紧迫课题。借助互联网等媒体，探索“智慧医保”的工作模式，建设“智慧医保”平台，推进承德“智慧医保”发展，最终提升全市健康水平。

医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，我国自二十世纪九十年代开始，一直致力于医保制度的改革。随着：“互联网+”概念的提出，对转变医保管理服务提出了新的更高的要求，积极推进“互联网+智慧医保”利民服务，已成为新形势下医疗保险管理服务的一个紧迫课题。

承德市医疗保险信息化建设现状

自2000年承德市医保中心成立以来，服务对象由最初的5万人发展到今天的43.6万人，现参保率已达到95%以上。从2013年起，我市就积极谋划医保市级统筹信息系统建设；2015年1月，市级统筹信息系统正式启用；2016年，我市全面推进省内异地就医直接结算工作；2017年，我市作为跨省异地就医直接结算试点城市，积极完成参保地和就医地的系统测试,目前平台已经正式开通。

承德市开展“互联网+智慧医保”实施途径

建立统一的交互式服务管理平台

建设市级统一的信息系统平台，实现全市范围内参保人信息共享，有利于医保业务的规范运行和精细管理，有利于构建职工、城乡居民一体化医保体系，也有利于提升市级公共服务水平，促进市级信息化均衡发展。

整合现有信息化系统

推动已有信息系统整合，加强业务协同。按照标准统一、资源共享、服务延伸的要求，突破横亘于不兼容应用或数据库之间的障碍，把各个相对独立的系统通过平台化的技术连成一体，使之成为一个功能更强大的整体系统；：

通过多种终端形式实现“网厅一体”

依托“互联网+”，通过发挥新媒体平台的灵活性和针对性，搭建微信公众号、医保网站、电视机顶盒应用“三位一体”线上联络平台，使线上大厅可实现服务窗口的全部功能，参保群众的办事效率将进一步提高，服务体验将进一步改善。

1.：政策难题目前，医保信息化体制尚处于改革阶段，政策不断调整，覆盖人群不断扩大，各项制度也在逐渐完善。一些管理模式、业务流程、组织机构的变化在所难免，这必然对智慧医保系统的可改造性提出更高的要求。

2.：技术难题智慧医保系统中人事资料数据库庞大，操作上也要求较强的交互性，建设维护过程中需要把风险降到最低。系统发展有着前台使用越来越方便、后台技术越来越复杂的特点。应用的难度降低了，建设和运维的难度却显著提高。

3.：人员难题目前大多数医保信息部门缺少专业性人才，工作人员缺少专业知识，思想意识不能与时俱进。医保工作人员中普通操作型人员较多，系统开发维护的复合型人才比较匮乏，这在很大程度上制约了智慧医保的进程。

4.：难题解决方案

政策方面：我国已经具备将现行的三大医疗保险制度“合三为一”的基础，更重要的是，建立统一的全国基本医疗保险制度，对于克服现行三大医保制度日渐显现的各种弊端，保障城乡居民身体健康、促进医保事业的信息化发展十分重要。

技术方面：首先，要选择具有相当技术实力与人才经验的软件供应商作为合作伙伴；其次，软件开发要具有很强的可扩展性。同时，医保经办机构需要建立自有的信息化综合管理机构，以保障系统能够正常运转。

人员方面：一是与各大专院校合作，建立医疗保险相关专业，保证学生数量跟上、质量吻合；二是从单位内部选拔具有计算机基础的管理人员，组建信息化团队，切实担负起信息化建设的规划与管理。

“互联网+智慧医保”实施前景展望

1.：通过监管模块有效控制基金使用

通过建立多维研判系统，快速便捷地识别和智能审核，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和监控，推动医保监管方式由事后稽查向事前预防、事中控制的转型升级，确保医保基金安全，提升医保基金利用效率。

2.：变管理为服务，方便参保人

通过互联网+智慧医保的资源、平台，打破了只能在线下进行医保缴费、支付的单一方式，缩短了办事、就医时间，实现“群众跑路”向“信息跑路”的转变，既能提升参保人就医体验，也提升了对医保中心、医院的满意度。

3.：优化资源配置，实现分级诊疗

依托“互联网+”，推进诊疗服务扁平化，进一步开展网上诊疗实践，让更多老百姓通过多种方式进行诊疗。发展基于互联网的医疗卫生服务，延长医疗服务半径，将病人留在基层。让患者流动起来，到更合适的医疗机构接受服务。

可以预见，“互联网+智慧医保”：平台系统的价值和潜力是巨大的，加快“智慧医保”平台建设，不仅关系到医保基金的合理使用，更关系到每一位参保群众的切身利益。从大医改的视野来看，平台找到了我国医疗市场的痛点，抓住了深化医改的突破口，也为完善我市社会保障体系建设探索出一条可行路径。

河北省承德市社会科学发展研究课题《我市推行“互联网+智慧医保”实施途径研究》（20171001）

1.承德市医疗保险基金管理结算中心；2.承德广通信息网络有限公司）