早期不同营养支持方式对危重患者肝脏功能及炎症反应的影响

庞凌霄 张美齐 许秋然 袁永生 费敏 蔡文伟

早期不同营养支持方式对危重患者肝脏功能及炎症反应的影响

庞凌霄 张美齐 许秋然 袁永生 费敏 蔡文伟

目的 比较不同营养支持途径在疾病早期对ICU危重患者肝脏功能及炎症指标的影响。方法 回顾性分析2015年6月至2016年6月56例危重患者的临床资料，其中肠内营养组（EN组）35例，肠内及肠外混合营养组（EN +PN组）21例，均在入科后7d内给予全肠内营养或肠内加肠外混合营养。分别记录两组患者入科第1天及第7天的谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TB）、甘油三酯（TG）、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），及住院天数、住院相关费用、预后等并进行比较。结果 两组患者入科第1天APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P=0.95），7d内给予总热卡比较差异无统计学意义（P=0.55），第7天后两组的肝脏功能指标、住院天数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；但两组间炎症指标、住院相关费用、预后比较差异有统计学意义 （P＜0.05）。结论 ICU危重患者在肠道可耐受情况下尽可能采用肠内营养方案，可改善患者的炎症反应及预后，并减少患者经济负担。

重症监护室 营养支持 肝脏功能 炎症指标

Objective To compare the impact of different nutrition support ways on the liver function and inflammation in ICU patients.Methods 56 patients’ data from June 2015 to June 2016 in our department were retrospectively analyzed. The EN group had 35 patients，and the EN+PN group had 21 patients. In the hospital，all 56 patients were given nutritional support within 7 days. The data of ALT，TB，TG，WBC，CRP and PCT were recorded at the fi rst day and the seventh day in hospital of the two groups respectively. The hospitalization days，hospitalization expenses and the prognosis were compared between the two groups. Results Two groups of patients had no statistical difference （P=0.95） about APACHEII score at the fi rst day in hospital. Within 7 days of given total calories had no statistical difference（P=0.55） between the two groups. The data of liver function，hospitalization days，compare had no statistical difference （P＞0.05） at the seventh day, But two groups of inf l ammatory biomarkers and hospitalization expenses associated with the prognosis was statistically signif i cant（P＜0.05）. Conclusion ICU patients in the gut can tolerate as much as possible under the condition of the scheme of enteral nutrition that can improve the inf l ammatory response and prognosis of patients，and reduce the economic burden of patients.

ICU Nutrition support Liver function Inf l ammation

历经40年发展的营养支持理论，经历了数个阶段。最初为“全静脉营养”，20世纪80年代，免疫学发展后发现肠道黏膜具有屏障功能，是重要的免疫器官，而肠外营养因为静脉通路及肝功能损害等问题退居次要位置，从而推崇“全肠内营养”。但部分患者仍因胃肠功能障碍无法耐受全肠内营养，或单独依赖肠内营养无法满足患者热卡需求，故目前“全营养支持，首选肠内，肠内与肠外联合应用”是当前营养支持途径选择的金标准。营养支持有利于改善危重病患者机体炎症反应紊乱。本文探讨不同营养支持途径在疾病早期对ICU危重患者肝脏功能及炎症指标的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月至2016年6月本院ICU56例危重症患者的临床资料，其中男39例，女17例；平均年龄（67.34±17.16）岁。根据患者原发疾病将患者疾病分为：循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、多发伤、感染性休克、呼吸心跳骤停7类。患者24h内给予APACHEⅡ评分，记录7d内给予的总热卡。所有患者均行机械通气治疗，住院时间≥7d。

1.2 方法 根据患者实行营养支持的途径不同，56例患者分为全肠内营养组（EN组）和肠内肠外营养混合组（EN+PN组）。其中EN组35例，EN+PN组21例。所有患者均在入院后7d内给予营养支持治疗。所有EN营养途径均通过鼻肠管输注至十二指肠水平部以下，全肠内营养量以20～25kal/kg为目标，根据肠道耐受情况逐渐加量。PN营养途径采取经中心静脉导管输注，根据患者液体需要量的限制，输注肠外营养产品成品（卡文1440ml/1000kal）或自行配置，自行配置热氮比为1：150kal。EN+PN组热卡目标仍为20～25kal/kg。

1.3 观察指标 （1）实验室指标：记录入科第1天和第7天的ALT、TB、TG、WBC、CRP、PCT、MDR例数，比较两组间差异。（2）临床指标：记录两组的住院天数、气管插管天数、住院总费用、抗菌药物费用、预后数据，比较两组差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。其中连续变量比较用两组间成组设计t检验，分类变量比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 见表1、2。

表1 两组疾病分类比较（n）

表2 两组一般资料比较（x±s）

2.2 两组患者肝功能及炎症指标比较 见表3。

表3 两组肝脏功能及炎症指标的比较（x±s）

3 讨论

20世纪70年代，因肠外营养问世，较多胃肠功能障碍患者从中受益。脂肪乳是肠外营养的重要组成部分，其主要代谢场所在肝脏。脂肪酸的代谢需依赖多种肝脏线粒体酶，其转运依赖载脂蛋白、白蛋白、肉毒碱等。既往认为若肝脏代偿功能较差，上述脂肪代谢酶及各种转运蛋白活性及数量下降，如慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化等患者使用肠外营养时易导致肝功能异常，肝内胆汁淤积，该观点也一度限制肠外营养的使用。但也有研究指出，以适当的剂量［25～30kcal/（kg·d）］及输注速度（＞4h）给予脂肪乳，不会影响患者的肝脏功能，也不会使原有肝功能异常者病情加重［1］。本院ICU均为危重患者，均给予允许性低热卡［（20-25kcal/（kg·d）］，输注时间均 ＞4h，结果表明正确给予肠外营养，并不会影响患者的肝脏功能。

肠黏膜需直接与食糜接触接受食糜的直接滋养，才能维持其正常生理及免疫屏障功能。若肠黏膜长期无法接受食糜直接滋养，导致小肠绒毛萎缩，肠黏膜血流下降，细胞紧密连接与细胞结构发生改变［2］，导致肠黏膜屏障功能受损，使肠源性细菌易发生移位。肠道系统含有全身淋巴细胞的60%，肠黏膜上皮细胞下有丰富的免疫细胞参与宿主的防御反应［3］。有研究证明潘氏细胞可增强宿主肠道局部抗菌免疫功能［4］，肠屏障功能受损可使潘氏细胞减少。肠黏膜缺乏肠内营养刺激萎缩后，小肠潘氏细胞减少，局部免疫功能下降并使肠黏膜通透性增高，肠黏膜可分泌的分泌型免疫球蛋白减少，以上共同造成肠源性感染的发生［5］。因此肠内营养可维护肠道屏障功能，减少细菌和毒素移位，降低肠源性感染。

本资料显示，患者可耐受肠内营养，应尽早给予，以维护肠道屏障，调节肠道免疫，避免肠源性感染导致的“二次打击”。但危重症患者易产生胃肠功能不全，该情况可以由胃肠道病变引起，也可以是胃肠道因全身炎症反应作为远隔脏器而损伤。胃肠道作为全身最大的器官，在危重症患者中可在疾病早期就出现功能异常［6］。危重患者在应激状态下，分解代谢增加，极易发生营养不良。营养不良可造成脏器功能下降，全身免疫系统受损，导致恶性循环［6］。故目前满足危重患者的营养已不仅是一种支持手段，而是维护脏器功能，增强免疫调节的一种治疗手段。因此危重患者在肠道功能不全，无法全量给予肠内营养时，应及时补充肠外营养。目前国际上对早期肠外营养（入院后3d内肠内营养达不到目标剂量即开始肠外营养）和延迟肠外营养（肠内营养7d达不到目标剂量再开始肠外营养）有争论，此次研究均是7d内给予肠外营养，结果表明早期给予肠外营养对患者的感染控制、预后不佳，抗菌药物费用升高。

［1］ 张思源,陈亭苑,于廉,等.肝硬化病人的营养支持.临床外科杂志,1995,3(5)：230.

［2］ Dai C,Zhao DH,Jiang M.VSL#3 probiotics regulate the intestinal epithelial barrier in vivo and in vitro via the p38 and ERK signaling pathways.International journal of molecular medicine, 2012,29：202-208.

［3］ Jonkers D,Penders J,Masclee A,et al.Probiotics in the management of inflammatory bowel disease：a systematic review of intervention studies in adult patients.Drugs,2012,72：803-823

［4］ Parkes GC,Rayment NB,Hudspith BN,et al.Distinct microbial populmions exist in the mucosa-associated microbiota of subgroups of irritable bowel syndrome.Neurogastroenterol Motil,2012, 24：31-39.

［5］ Lamprecht G,Heininger A.Current aspects of sepsis caused by bacterial translocation.Zentralbl Chir,2012,137(3)：274-278.

［6］ Reintam Blaser A,Malbrain ML,Starkopf J,et al.Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology,definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.Intensive Care Med,2012,38(3)：384-394.

［7］ 任建安,黎介寿.重视肠瘘的早期诊断与快速治疗.中华胃肠外科杂志,2006,9(4)：279-280.

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