大潮气量机械通气对TBI患者呼吸机相关性肺炎的影响

谭炼 蔡云 徐丽 叶忠亮

大潮气量机械通气对TBI患者呼吸机相关性肺炎的影响

谭炼 蔡云 徐丽 叶忠亮

目的 探讨大潮气量机械通气对重型颅脑损伤（TBI）患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率的影响。方法 重型颅脑损伤需行机械通气的患者40例，无基础肺疾病或肺功能基本正常，随机分2组，大潮气量（VT）组12～15ml/kg（观察组），和小VT组6～10ml/kg（对照组），常规行VAP预防措施，观察7d。比较两组潮气量、气道峰压、呼吸频率、氧合指数、X线胸片，最终观察VAP的发生率。结果 观察组VAP发生率（40%）低于对照组VAP发生率（60%）（P＜0.05）。两组均未见气胸、严重肺损伤等不良反应。结论 大潮气量显著提高肺动态顺应性，降低肺泡死腔率，减少肺不张，有效降低TBI患者VAP的发生率。

潮气量 重型颅脑损伤 呼吸机相关性肺炎

Objective To investigate the effect of high tidal volume mechanical ventilation on ventilator associated pneumonia（VAP） in patients with severe traumatic brain injury. Methods 40 patients required mechanical ventilation for severe traumatic brain injury，no underlying lung disease or lung function was normal，were randomly divided into 2 groups，high tidal volume（VT） was 12～15ml/kg （observation group），and low VT was 6～10ml/kg（control group） and routine VAP preventive measures observation of 7d. The tidal volume，peak airway pressure，respiratory rate，oxygenation index and chest radiograph were compared between the two groups，and the incidence of VAP was fi nally observed. Results The incidence of VAP in the observation group （40%） was lower than that in the control group，and the incidence of VAP was （60%）（P＜0.05）. There were no adverse reactions such as pneumothorax or severe lung injury in the two groups. Conclusion High tidal volume signif i cantly increases lung dynamic compliance，decreases alveolar dead space rate，reduces atelectasis，and effectively reduces the incidence of VAP in patients with TBI.

Tidal volume Severe traumatic brain injury Ventilator associated pneumonia

重型颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是一种常见的急性创伤，其病死率高达30%～50%［1］。重型颅脑损伤后脑缺血缺氧发生率＞90%，早期机械通气可迅速有效纠正低氧血症，改善脑缺氧，降低TBI患者病死率和病残率［2］。但呼吸机治疗的过程中常伴发呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，若继发多重耐药菌或泛耐药菌感染，病死率可达76%。VAP的预防指南对于机械通气潮气量的大小未有明确的推荐意见。根据肺功能生理特点，作者应用大潮气量（VT）机械通气对VAP的影响进行研究，现报道如下。

表1 两组患者一般资料比较（x±s）

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年3月至2017年1月本院ICU收治重型颅脑损伤患者40例，其中男29例，女11例；年龄18～52岁，平均40.85岁。（1）纳入标准：颅脑损伤；年龄＞18岁；GCS＜8分，无基础肺疾病或肺功能基本正常，入院时无肺部感染。签署知情同意书。（2）排除标准：原有免疫缺陷；服用免疫抑制剂；严重脓毒血症；恶性肿瘤；其他主要脏器功能不全。随机分为2组，VT 12～15ml/kg（观察组），和小VT组 6～10ml/kg（对照组）。两组患者在年龄、性别、体重、GCS评分、APACHEⅡ评分结果差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法 （1）对照组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，用容量辅助/控制通气（A/C），参数设置：潮气量（VT）6～10ml/kg，呼气末气道正压（PEEP）5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸呼气时间比（I：E）为1：1.5～1：2.5，预设呼吸频率（RR）为15～20次/min，吸氧浓度（FiO2）为30%～50%，监测动脉血氧饱和度（SaO2）维持在98%～100%，调整RR，二氧化碳分压（PaCO2） 为 35～45mmHg，pH 7.35～7.45。（2）观察组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，呼吸机模式及参数同对照组，使VT达12～15ml/kg，并保持稳定。其他治疗与对照组相同。同时根据PaCO2调整RR，使PaCO2为35～45mmHg。两组常规行VAP的预防措施，观察7d，记录实际VT、气道峰压（Ppeak）、RR、氧合指数，X线胸片、体温、血象、气道分泌物，最终观察VAP的发生情况。

1.3 VAP预防方案 在遵循循证医学原则的基础上，根据本院具体情况和条件，制定有效、安全并易于实施的VAP预防方案：呼吸机清洁与消毒，采用同类型湿化器装置，经口气管插管，持续声门下分泌物引流，抬高床头使患者保持半卧位，经鼻肠管行肠内营养，持续控制气管内导管套囊的压力，手卫生，口腔护理，静脉使用同种抗菌药物，预防应激性溃疡。

1.4 VAP临床诊断标准 VAP临床诊断标准参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》。（1）胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。（2）如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：（1）体温＞38%或＜36℃。（2）外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L。（3）气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 21.0 统计软件。计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组实际潮气量、呼吸频率、气道峰压、X线胸片、氧合指数及VAP发生率与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组均未见气胸、严重肺损伤等不良反应。见表2。

表2 1周后两组患者VAP发生率比较（x±s）

3 讨论

TBI不仅会使脑细胞受损，也会引起应激反应、代谢紊乱，昏迷程度加深，舌根后坠，气道保护能力削弱，易误吸，缺氧，在原发病的基础上出现缺氧会造成二次损伤，形成脑水肿，严重者可发生脑疝，恶化病情［3］。气管插管，机械通气能改善缺氧，降低患者氧耗，降低脑细胞的代谢及消耗，减少患者应激反应与二次损伤。近年来，为防止肺损伤，肺保护性通气策略成为机械通气中的主流方式，多中心RCT研究显示，ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，气道平台压过度升高会导致VILI，为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气常不利于塌陷肺泡的膨胀，充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。小VT通气组ARDS患者病死率显著降低，这在特定患者发挥了积极作用。

肺功能基本正常的患者，充分开放肺泡不会导致气道平台压过高，理论上可以使用较大潮气量，PEEP的提升及肺复张亦可改善肺泡陷闭，但TBI患者增加PEEP会使胸腔内压上升，影响脑静脉回流，静水压升高，脑组织水肿，引起颅内高压。TBI患者大部分下丘脑前部视前区的热敏神经元受损，使“调定点”温度上移，导致体温升高，一般在创伤后2～3 d 可出现发热或发生中枢性高热，临床上多表现为稽留热，且常表现超高热（体温＞41℃）。另外，创伤应激会使患者血象及炎症指标上升，因此，体温、血象、炎症指标等未最终纳入观察项目，诊断VAP时，需要排除上述干扰，结合患者体征、化验及影像学检查。

对于TBI患者，GCS评分越低，越易继发VAP，特别是GCS评分3分的患者，其自主呼吸消失，黏液纤毛系统运动能力弱，肺支气管自主廓清能力下降，增加气道分泌物滞留风险。此外，在镇静状态下患者咳嗽反射减弱，甚至消失，从而加重气道分泌物排出障碍［4］。本资料结果是气管插管，机械通气后1周内的观察结果，主要针对早发VAP。有创机械通气患者由于上呼吸道生理性加温、湿化、咳嗽功能消失，痰液排除困难，易造成支气管阻塞，有效通气量减少，部分肺泡萎陷、肺不张，并最终诱发继发性感染和VAP［5］。2014年系统回顾和观察研究的荟萃分析，儿科重症监护病房的机械通气患者，无论ARDS/ALI存在与否，病死率和潮气量无相关性［6］。近年临床研究结果表明［7］，儿童烧伤患者合并吸入性损伤，大潮气量（15ml/kg）降低ARDS、肺不张的发病率及减少机械通气时间，延长吸气时间可开放塌陷肺泡，改善通气与氧合。

综上所述，根据正常呼吸生理的特点，选择符合患者病理生理的通气条件，采用大潮气量机械通气，显著提高肺动态顺应性，降低肺泡死腔率，促进痰液引流，减少肺不张，改善氧合，有效降低TBI患者VAP的发生率。

［1］ Hartl R, GerberLM, IaconoL, et al. Direct transPort within an organized state trauma system reduces mortality in Patients with server traumatic brain injury.J Trauma,2006,60(6)：1250-1256.

［2］ Ahmed N, Kuo YH. Early versus late traeheostomy in patients with severe traumatic head injury.Surg Infect I.arehmt, 2007,8(3)：343-347.

［3］ 张赛,李晓红.颅脑创伤诊疗新进展.武警医学,2014,25(4)：325-328.

［4］ Paulus F,Binnekade JM,Vroom MB,et al. Benefits and risks of manual hyperinflation in intubated and mechanically ventilated intensive care unit patients： a systematic review. Crit Care, 2012,16(4)：145-146.

［5］ Dennis D,Jacob W,Budgeon C. Ventilator versus manual hyperinflation in clearing sputum in ventilated intensive care unit patients.Anaesth Intensive Care,2012,40(1)：142-149.

［6］ De Jager P, Burgerhof JG, van Heerde M, et al. Tidal volume and mortality in mechanically ventilated children： A systematic review and meta-analysis of observational studies. Crit Care Med 2014,42：2461-2472.

［7］ Linda E Sousse,David N Herndon, Clark R Andersen, et al. High tidal volume decreases Adult Respiratory Distress Syndrome,atelectasis, and ventilator days compared with low tidal volume in pediatric burned patients with inhalation injury. J Am Coll Surg 2015,220：570-578.

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