吸烟对COPD和支气管哮喘患者 FeNO 表达的影响

周俊 陶玉坚⋆ 欧阳小平

吸烟对COPD和支气管哮喘患者 FeNO 表达的影响

周俊 陶玉坚⋆ 欧阳小平

目的 探讨吸烟对COPD和支气管哮喘患者呼出气一氧化氮（FeNO）表达的影响。方法 85例患者根据临床病史及肺功能特点，分为慢性阻塞性肺病（COPD）组62例、哮喘组23例。健康体检者25例为对照组。然后根据吸烟情况将3组人群划分为吸烟者与不吸烟者。比较3组间FeNO值、肺功能指标，同时比较3组内吸烟与不吸烟者的 FeNO值；将每组吸烟者的吸烟指数与FeNO值进行相关性分析。结果 （1）哮喘组FeNO值明显高于COPD 组与对照组［（35.3±8.9） vs （17.7±10.8）、（13.4±3.3），F=56.112，P＜0.05］，而COPD 组与对照组FeNO值比较差异无统计学意义。（2）COPD 组、哮喘组的1秒用力呼气量占预计值百分比（FEV1%）、1秒用力呼气量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）均低于对照组，COPD 组的FEV1/FVC显著低于哮喘组（P＜0.05），COPD 组、哮喘组的FEV1%差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）COPD 组吸烟者FeNO值均明显低于不吸烟者（P＜0.05），哮喘组、对照组吸烟者与不吸烟者FeNO值差异无统计学意义（P＞0.05）。（4）COPD 组吸烟指数与FeNO值呈明显负相关，其他组则无明显相关关系。结论 吸烟可以导致COPD患者FeNO值明显降低，但对支气管哮喘患者的FeNO影响不大。

吸烟 慢性气道炎症 慢性阻塞性肺病 支气管哮喘 呼出气一氧化氮 吸烟指数

Objective To discuss the influence of smoking on fractional exhaled nitric oxide（FeNO）expression in COPD patients and bronchial asthma patients. Methods 85 patients based on clinical history and lung function features were divided into chronic obstructive pulmonary disease（COPD）group （62 cases）and asthma group （23 cases）. The 25 cases of healthy people were selected as a control group. Then the three groups were divided into smokers and non-smokers according to smoking habit. The three groups FeNO values，lung function and FeNO values were compared in three groups of smokers and non-smokers.The correlation analysis smoking index and FeNO values of each group of smokers was conducted. Results （1）FeNO in asthma group was significantly higher than COPD group and the control group（35.3±8.9 vs 17.7±10.8，13.4±3.3，F=56.112，P＜0.05），while the COPD group and control group was no difference between the value of FeNO significance.（2）COPD group，asthma group's second forced expiratory volume in percentage of predicted value（FEV1%），the percentage of forced expiratory volume in one second forced vital capacity（FEV1 / FVC）were lower than the control group，COPD group FEV1 / FVC was signif i cantly lower than the asthmatic group（P＜0.05），COPD group，FEV1% asthma group had no signif i cant difference（P＞0.05）.（3）COPD，smokers FeNO values were signif i cantly lower than non-smokers（P＜0.05），asthma group and control group of smokers and non-smokers FeNO was no signif i cant difference（P＞0.05）.（4）COPD group smoking index and FeNO values correlated negatively，the other group had no significant correlation.Conclusion Smoking can cause FeNO values signif i cantly lower in patients with COPD，but has little effect on FeNO patients with bronchial asthma.

Smoking Chronic airway inf l ammation Chronic obstructive pulmonary disease Bronchial Asthma FeNO Smoking index.

支气管哮喘（Bronchial asthma）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的慢性气道炎症性疾病，其中COPD 是累及气道、肺血管和肺实质的慢性气道炎症，与哮喘不同，其各有不同的病理生理特点：COPD的炎症细胞以CD8+T 淋巴细胞、中性粒细胞和巨噬细胞为主，其中参与哮喘的炎症细胞主要包括CD4+T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及肥大细胞。而NO是重要的炎症标志物之一，COPD急性发作时可导致体内NO产生过多，缓解期随着感染及炎症反应得到控制，NO合成减少。本文探讨吸烟对COPD及支气管哮喘患者的影响及呼出气一氧化氮（FeNO）在COPD 诊治中的作用。

表1 三组患者一般资料比较（x±s）

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年9月1日至2016年6月30日本院呼吸科就诊患者110例，COPD 的诊断标准：根据患者的临床症状（包括：反复咳嗽、咳痰伴气喘症状），导致COPD的高危因素，肺功能检查结果符合吸入支气管扩张剂后1秒用力呼气量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）＜70%，诊断标准符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版》［1］。支气管哮喘的诊断标准参照 2011年版 GINA 指南。排除：（1）近 2 周患有上呼吸道感染病史。（2）近1周内有吸入、口服糖皮质激素。（3）存在严重心脑血管疾病。（4）近1周出现呼吸困难、痰量增加、咳黄脓痰。（5）过敏性鼻炎。根据患者的病史及肺功能结果，分为支气管哮喘组23例、COPD组62例、将同期健康者25例作为对照组，三组年龄、性别、体质指数、过敏史、吸烟史、吸烟指数差异均无统计学意义（P＞0.05），哮喘组病程长于COPD组，COPD组病程长于对照组（P＜0.05），见表 1。

1.2 方法 （1）收集每组患者的一般情况，包括年龄、性别、吸烟史、有无过敏性鼻炎史、体质指数、吸烟史、有无过敏史（如药物、食物过敏等）。（2）FeNO值测定：采用FeNO测试仪（NIOX MINO瑞典 Aerocrine AB），按照美国ATS/ERSz在2005 年提出的关于 NO 测定使用过程标准的推荐意见：要求患者在静息状态下，将肺内的气体吹净后立即含住过滤器，用嘴向管内吸气2～3s后，一口气完成吹气，以平均50 ml/s 的呼气速度匀速呼气10s。（3）肺功能检测：采用德国JEGER 公司生产的Master Screen 肺功能仪，重复测试3次，每次数值变化不＞5%，取最佳值，计算出1秒用力呼气量占预计值百分比（FEV1%）及第1 秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。正态分布计量资料以（x±s）表示，多组间均数比较采用方差分析；两组间比较采用t检验；计数资料比较用χ2检验。变量相关性的分析采用Pearson相关，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组FeNO与肺功能指标比较 哮喘组FeNO明显高于COPD组与对照组（P＜0.05）；COPD组、哮喘组FEV1%、FEV1/FVC均低于对照组（P＜0.05）；COPD组FEV1/FVC低于哮喘组（P＜0.05），见表2。

表2 不同组别FeNO和肺功能指标比较（x±s）

2.2 各组吸烟与不吸烟患者的FeNO水平比较 COPD组中吸烟者的FeNO数值明显低于不吸烟患者（P＜0.05），哮喘组和对照组中吸烟与不吸烟人群的FeNO水平均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 各组中吸烟者与不吸烟者的FeNO比较（x±s）

2.3 FeNO与吸烟指数的关系 COPD组的吸烟指数与FeNO数值呈负相关（r=-0.283，P＜0.01），哮喘组、对照组的吸烟指数与FeNO值均无明显的相关关系，见表4。

表4 FeNO与吸烟指数的相关关系 （x±s）

3 讨论

陈建荣等［2］研究证实，COPD急性发作时患者呼出气冷凝液NO浓度明显高于COPD缓解期，故推测FeNO有可能成为判断COPD严重程度的重要指标，同时FeNO可以较好的预测吸入性糖皮质激素（ICS）对COPD的治疗效果。另外临床研究证明FeNO水平不仅反映支气管哮喘的严重程度，还有助于支气管哮喘的治疗监测及病情评估。宋斌［3］等根据资料把数值＜20ppb定义为低水平、数值＞35ppb定义为高水平，根据113个哮喘患者的控制水平结果进行分组，控制组患者的FeNO和部分控制组患者的FeNO均明显的下降，未得到有效控制组患者FeNO多集中在较高浓度组。目前一致认为NO的产生主要来源于呼气道的上皮细胞，由NO合酶催化而合成，最终的表达水平受体内炎症严重程度及人体免疫机制的调节。其中呼气流速达到50ml/s时FeNO主要反映人体内嗜酸性大气道炎症水平。而支气管哮喘的炎症主要集中在中央大气道，而COPD患者的炎症主要在小气道，因此COPD患者的FeNO水平一般低于支气管哮喘患者的FeNO水平。而吸烟能降低COPD患者的FeNO水平，这与有关文献报道的长期吸烟会导致FeNO值的降低是一致的［4-5］。通常检测气道炎症的方法包括诱导痰检测、肺活检、肺泡灌洗等，但这些方法操作较复杂，普通医院较难展开，且有较高风险，导致临床工作中很难实现。Olin等［6］发现患者FeNO水平与气道炎症呈正相关，可以把FeNO的升高认为是患者有气道嗜酸性炎症强有力的证据。2005年美国ATS/ERS制订了关于FeNO的应用指南，认为FeNO检查方法简单、安全，故可以推荐于临床工作中［7］。相关研究［8］表明，COPD患者的支气管上皮细胞中的一氧化氮合成酶的RNA转录效率及活性显著低于健康人，减少了一氧化氮的合成。然而影响FeNO的因素还包括性别、过敏史、吸烟、体质量等。目前普遍认为吸烟能够导致支气管哮喘、COPD疾病的发生，但对患者分组分析FeNO值时，常夹杂有吸烟的因素，从而影响正确的判断。Malerba等［9］提到吸烟会使COPD患者FeNO数值降低，影响正确判断对该疾病的自然病程及预后。

本资料显示，COPD组吸烟指数与FeNO值呈明显负相关，提示用FeNO值评估COPD吸烟人群的气道炎症会低估此类人群的实际水平，因此会影响临床医师对这部分患者病情的正确评估及后期的治疗方案。吸烟导致患者FeNO数值下降的原因目前尚无统一认识，可能存在以下几种机制：（1）吸烟可产生较高浓度的NO，从而抑制NO合酶，减少内源性的NO形成。（2）吸烟患者因体内氧化应激从而消耗人体内过多的NO，降低FeNO的水平。（3）吸烟可以导致人体气道内的中性粒细胞数目增加，从而导致嗜中性细胞气道的炎症。（4）吸烟可以导致人体内呼吸道上皮细胞的黏膜坏死、脱落，减少产NO酶的数量。吸烟不但能损害COPD患者的肺功能，还明显降低患者对激素治疗的敏感性，且干扰气道炎症的监测，影响疾病的定期监测、治疗方案。部分学者认为，戒烟可以改善患者的气流限制、气体交换功能障碍，是预防和控制COPD进展的最有效措施［11］。因此，应加强戒烟宣教，尽快恢复患者气道内的氧化应激系统平衡，尽量延缓肺功能损伤的进展。本资料结果提示吸烟可以降低COPD患者的FeNO数值，但使用单一的FeNO方法评估吸烟患者的COPD的气道炎症，有可能会低估其气道炎症水平，需结合患者的临床表现、肺功能损害情况、吸烟指数等因素。FeNO作为气道炎症的一种无创性检测方法，跟传统的检查相比更为方便，更加适用于临床工作。

［1］ 姚婉贞.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版).中国医学前沿杂志(电子版),2014, 6(2)：67-80.

［2］ 陈建荣,张扬,陶一江,等.慢性阻塞性肺疾病患者呼出气冷凝液中检测一氧化氮、8-异前列腺素的临床意义.国际呼吸杂志,2007,27(21)：1604-1606.

［3］ 宋斌.呼出气一氧化氮在哮喘患者诊断和治疗中的应用.医药前沿,2013,(6)：25-26.

［4］ 王雯,王辰.支气管哮喘患者呼出气一氧化氮浓度监测的临床意义.中国医刊,2007,42(12)：3-5.

［5］ 杨艳娟,郑西卫,等.呼出气一氧化氮对支气管哮喘的诊断价值研究.宁夏医学,2013,35(9)：835-837.

［6］ Olin AC, Bake B, Toren K. Fraction of exhaled nitric oxide at 50mL/s： reference values for adult lifelong never-smokers.Chest,2007,131(6)：1852-1856.

［7］ 刘红艳,赵卉.慢性阻塞性肺疾病患者呼出气一氧化氮测定的临床意义.安徽医学,2013,34(8),115-1116.

［8］ Marini S, Buonanno G, Stabile L, et al. Short-term effects of electronic and tobacco cigarettes on exhaled nitric oxide. Toxicol Appl Pharmacol,2014,278 (1)：9-15.

［9］ Malerba M, Radaeli A, Olivini A, et al. Exhaled nitric oxide as a biomarker in COPD and related comorbidities. Biomed Res Int,2014,2014：271918.

［10］ 李群,王彦,曹洁,等.重叠综合征的治疗进展.天津医药,2015,43(1)：93-96.

225009 江苏省扬州市第一人民医院

*通信作者