多节段脊髓型颈椎病伴随后凸畸形行前路 后路及前后联合入路手术方式的选择和疗效研究

曹峰 李纯志 柯西江

多节段脊髓型颈椎病伴随后凸畸形行前路 后路及前后联合入路手术方式的选择和疗效研究

曹峰 李纯志 柯西江

目的 比较多节段脊髓型颈椎病伴随后凸畸形患者采用颈椎前路椎间盘切除融合术、颈椎后路椎板切除融合术及前后路联合治疗的疗效。方法 回顾性分析2014年5月至2016年8月67例多节段脊髓型颈椎病伴随后凸畸形患者的临床资料，其中采用颈椎前路椎间盘切除融合术（颈椎前路组）患者24例，采用颈椎后路椎板切除融合术（颈椎后路组）患者26例，采用前后路联合治疗（前后路联合组）患者17例。比较三组患者的手术时间、术中出血量、融合节段、术后日本骨科协会（JOA）评估治疗评分、颈椎功能障碍指数（NDI）评分、疼痛量表（VAS）评分、颈椎曲度、颈椎活动度、并发症等的差异，评估手术方式的选择。结果 前后路联合组患者的手术时间、手术出血量、融合节段数均明显多于颈椎前路组和颈椎后路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。颈椎后路组患者手术出血量和融合节段数明显大于颈椎前路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后颈椎前路组、颈椎后路组以及前后路联合组患者的JOA评分均明显高于治疗前，NDI指数评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后颈椎后路组患者NDI指数评分明显高于颈椎前路组和前后路联合组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后三组患者VAS评分、Cobb角及颈椎活动度均明显小于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后颈椎后路组患者和前后路联合组患者的Cobb角均小于颈椎前路组，差异有统计学意义（P＜0.05），颈椎后路组患者术后颈椎活动度大于颈椎前路组和前后路联合组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 三种手术方式均取得一定疗效，颈椎前路手术方式在矫正后凸方面效果优于后路和前后路联合术，颈椎后路手术方式对减少颈椎活动度的丧失方面效果优于前路和前后路联合术，前后联合入路手术的方式手术时间更长，出血量更多，融合节段更多，适用于多节段脊髓型颈椎病。

多节段脊髓型颈椎病 颈椎前路椎间盘切除融合术 颈椎后路椎板切除融合术 脊椎后凸

Objective To study the curative effect of cervical anterior intervertebral disc resection fusion，cervical posterior laminectomy fusion，and cervical anterior and posterior approach combined treatment in patients with multilevel cervical myelopathy associated with kyphosis.Methods Clinical data of 67 patients were retrospectively analyzed from May 2014 to August 2016. Among them，24 patients underwent cervical anterior discectomy （cervical anterior group），26 patients underwent cervical posterior laminectomy （cervical posterior group），and 17 patients were treated with anterior and posterior combined therapy （anterior and posterior combined group）. The course of surgery，the amount of bleeding during surgery，the fusion segment，the postoperative Japanese Orthopedic Association （JOA） evaluated the treatment score，the cervical disability index （NDI） score，the visual analogue Scale （VAS） score，cervical curvature，cervical activity and complications were compared between the three groups，then the choice of surgical approach was evaluated. Results The operation time，the amount of surgical bleeding and the number of fusion segments in anterior and posterior combined group were signif i cantly higher in the cervical anterior group and cervical posterior group （P＜0.05）.The number of operative bleeding and the number of fusion segments in the cervical posterior group were signif i cantly higher than those in the anterior cervical group （P＜0.05）. The JOA scores of the anterior cervical group，the posterior cervical group and the anterior and posterior combined group were signif i cantly higher than those before treatment，and the NDI index score was signif i cantly lower than that before treatment （P＜0.05）. The NDI score of postoperative cervical posterior group was signif i cantly higher than that of cervical anterior group and anteroposterior group，the difference was statistically signif i cant （P＜0.05）. The VAS score，Cobb angle and cervical vertebra activity of the three groups were signif i cantly lower than those before treatment （P＜0.05）. The Cobb angle of patients in the cervical anterior group were bigger than that of cervical posterior group and anterior and posterior combined group （P＜0.05）. The postoperative cervical vertebra activity in patients with cervical posterior group was greater than that in cervical anterior group and anterior and posterior combined group （P＜0.05）. There was no signif i cant difference in the incidence of complications between the three groups（P＞0.05）. Conclusion The three kinds of surgical methods have achieved a certain effect，cervical anterior approach in the correction of the kyphosis effect is better than posterior and anterior and posterior combined surgery，cervical posterior approach to reduce the loss of cervical activity is better than the cervical anterior and anterior and posterior combined surgery，anterior and posterior combined surgery has a longer time surgery，more bleeding and fusion segment，it may be suitable for multilevel cervical myelopathy.

Multilevel cervical myelopathy Cervical anterior intervertebral disc resection fusion Cervical posterior laminectomy fusion Spine kyphosis

多节段脊髓型颈椎病是一种常见疾病，其影像学特征是连续或非连续的颈椎椎体后缘骨赘形成、椎间盘突出或椎间盘变性等病理性改变，常导致伴发颈椎后凸畸形，对于这类患者的治疗是临床研究的热点和难点［1］。目前主要采用手术治疗解除脊髓的压迫，稳定和恢复正常颈椎力线，而手术方式的选择目前仍未形成统一的标准［2］。本文比较颈椎前路椎间盘切除融合术、颈椎后路椎板切除融合术及前后路联合治疗的临床效果，探讨多节段脊髓型颈椎病伴随后凸畸形患者手术方法的选择，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2014年5月至2016年8月本院67例多节段脊髓型颈椎病伴随后凸畸形患者的临床资料。纳入标准：（1）影像学诊断明确为多节段脊髓型颈椎病伴随后凸畸形。（2）年龄25～75岁。（3）C2～C7中有2～4个阶段椎间盘发生病变，且压迫脊髓。排除标准：（1）颈椎重度不稳。（2）合并有其他炎症。（3）患有骨质疏松症的患者。（4）颈椎强直等患者。（5）患有颈椎肿瘤的患者。根据手术方式不同将67例患者分成颈椎前路组（24例），颈椎后路组（26例）和前后路联合组（17例），三组患者的一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 （1）颈椎前路组：采用颈椎前路椎间盘切除融合术。对患者行全身麻醉，取仰卧位，沿胸锁乳突肌行颈前路纵行切口暴露。将血管鞘与内脏鞘向两侧拉开，露出椎体前方，用C型臂X线机透视定位，用撑开器撑开病变间隙，将椎间盘组织切除，充分减压，选用合适大小的融合器置入椎间隙，恢复颈椎曲度，用钛棒固定，留置负压引流后缝合。术后1天即可拔除引流，佩戴颈托后下地活动，需佩戴颈托时间约3个月。（2）颈椎后路组：采用颈椎后路椎板切除融合术。全身麻醉，患者取俯卧位，取颈后正中切口，显露颈椎减压节段椎板和侧块，于固定节段的两侧置入侧块螺钉，挑选合适的钛棒并预弯，置入预弯棒后用螺帽进行固定，尽量恢复至颈椎生理前凸。将预定减压范围内的椎板切除，行全椎板减压，打磨植骨床进行植骨融合。留置负压引流后缝合。术后2～3d拔除引流，术后3d即可佩戴颈托下地活动，佩戴时间约3个月。（3）前后路联合组：行前后路联合手术治疗。先行颈椎后路椎板切除融合术，手术完成后将患者翻转成仰卧位，行颈椎前路椎间盘切除融合术。具体操作过程同颈椎前路组和颈椎后路组。

1.3 疗效评价 术前所有患者均摄颈椎X线片、CT扫描，以此评价颈椎后凸及神经根及脊髓压迫情况。统计每位患者的手术时间、术中出血量以及融合节段数。术后1周、3个月、6个月、1年以及末次随访时均行X线摄片和CT扫描检测，评价患者神经减压情况、测定颈椎曲度Cobb角（其中前凸为正，后凸为负），颈椎活动范围变化。患者神经功能的变化采用JOA进行疗效评价，优：JOA评分改善率≥75%；良：50%≤JOA评分改善率＜75%；可：25%≤JOA评分改善率＜50%；差：JOA评分改善率＜25%。JOA评分改善率=（手术后评分-手术前评分）/17-手术前评分×100%。采用NDI和VAS评价手术前后患者颈部疼痛症状的改善情况，记录患者出现的并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，用方差分析；计数资料以%表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时间、出血量和融合节数比较 见表1。

表1 三组患者手术时间、出血量及融合节段数比较（x±s）

2.2 JOA评分和NDI评分比较 见表2。

表2 手术前后三组患者JOA评分和NDI指数比较（x±s）

2.3 VAS评分、颈椎曲度、颈椎活动度比较 见表3。

表3 手术前后三组患者VAS评分、颈椎曲度、颈椎活动度比较（x±s）

2.4 手术并发症 颈椎前路组患者出现并发症4例（16%）；颈椎后路组患者出现并发症5例（19.23%）；前后路联合组患者出现并发症4例（23.53%）；三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

多节段脊髓型颈椎病常见症状重而复杂，其主要临床症状为神经根受损和进行性加重的脊髓压迫。另外多节段脊髓型颈椎病患者因椎间盘退变后常导致颈椎后凸，颈椎的正常力线结构被改变后进一步加重颈椎退变，脊髓前移而产生压迫，此时脊髓的腹侧血管较少，供血不足使脊髓的损害更严重［3］。其临床治疗主要是采取手术治疗的方法，手术治疗的主要目的是减压、扩大椎管容积，使脊髓的形态恢复，恢复和稳定正常的颈椎力线，改善脊髓的供血情况从而使脊髓的水肿消除，防止脊髓出现进一步损伤和神经传导功能恶化［4］。

目前临床上手术治疗脊髓型颈椎病的方法主要有颈椎前路椎间盘切除融合术、颈椎后路椎板切除融合术和颈椎前路椎间盘切除融合联合颈椎后路椎板切除融合术，而对于多节段脊髓型颈椎病伴随后凸畸形的手术方式的选择临床上研究较少，有研究显示颈椎前路椎间盘切除融合术能够有效减轻脊髓神经压迫，矫正后凸畸形，然而多节段的融合率较低，相邻节段的退变率较高［5］。有研究认为颈椎后路椎板切除融合术不仅能够矫正颈椎后凸畸形，还能够有效缓解多节段脊髓的压迫，另外侧块螺钉的固定作用能够维持颈椎生理前凸弧度，具有明显的疗效［6］。而对于前后路联合入路的手术指征具有较大的争议，因为具有双重手术创伤和较大的经济负担等因素，有学者认为采用单纯的前路手术或者后路手术能够有效治疗绝大多数脊髓型颈椎病，如果Ⅰ期手术效果不理想还可以通过二期手术进行改善，因此没有必要采用前后联合入路的手术方式［7］。也有研究指出，对于多节段脊髓型颈椎病合并后凸畸形的患者推荐使用前后联合入路的手术方式，而对于前后联合入路手术方式的选择有以下几类：有严重的颈椎不稳或后凸畸形；行＞3节段的椎体次全切除术；有严重的骨质疏松症，内固定的风险较大［8］。本资料结果显示，不同入路方式均取得一定的初期疗效，与相关研究结果一致［9］。

颈椎后路组患者手术出血量和融合节段数明显大于颈椎前路组，前后路联合组患者的手术时间、手术出血量、融合节段数均明显多于颈椎前路组和颈椎后路组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明前后联合入路手术方式给患者带来的创伤较大，融合节段数较多。后路融合节段数也显著多于前路，分析原因可知后路内固定需要跨越后凸的区域进行矫正，而前路仅需在颈椎区域行盘间切除，其融合节段少于后路。术后颈椎前路组、颈椎后路组及前后路联合组患者的JOA评分均明显高于治疗前，NDI指数评分和VAS评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），表明手术取得一定的近期疗效，改善患者的疼痛症状。术后颈椎后路组患者的NDI指数评分明显高于颈椎前路组和前后路联合组，而不同入路方式患者的VAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05），与相关研究不一致［10］，分析原因后路手术术中对于肌肉组织的剥离导致术后出现颈部疼痛。JOA评分不同组间差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因可能是不同手术入路方式对于脊髓的减压较为充分。术后三组患者的Cobb角以及颈椎活动度均明显小于手术前，术后颈椎后路组患者和前后路联合组患者的Cobb角均小于颈椎前路组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明前路手术改善畸形的效果较后路更好，分析原因可知颈椎后凸畸形患者采用颈椎前路手术能够增加前柱的高度，缩短后柱的高度，有效矫正后凸畸形，维持脊椎前凸的曲度，保持颈椎生物力学形态，与相关研究结果一致［10］。另外，本资料结果显示，不同入路手术方式的并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），与相关研究结果不一致［11］，可能原因是样本量较少，统计误差较大。

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315040 浙江宁波 中国人民解放军第一一三医院