颅咽管瘤恶性转化1例

戴学军 王国良 王蔚

(广州军区广州总医院: 1神经外科; 2病理科，广东 广州 510010)

颅咽管瘤恶性转化1例

戴学军1*王国良1王蔚2

(广州军区广州总医院:1神经外科;2病理科，广东 广州 510010)

颅咽管瘤; 恶性转化; 放疗

颅咽管瘤是鞍区常见肿瘤，临床上主要表现为头痛、视力缺损和内分泌功能障碍等。根据世界卫生组织(WHO)的分类，颅咽管瘤属于Ⅰ级良性肿瘤，其组织病理亚型为成釉质细胞型和鳞状乳头型两种。恶性颅咽管瘤非常罕见，鲜有报道，我院神经外科治疗手术及放疗后发生恶性转化的颅咽管瘤1例，报告如下。

图1 肿瘤影像学表现

A: 头颅CT平扫示鞍区占位，钙化明显；B: MRI矢状位T2像，鞍内鞍上囊性为主占位性病变；C: MRI矢状位增强扫描，肿瘤复发，实性为主，强化明显；D: MRI冠状位增强扫描，肿瘤明显增大，侵犯下丘脑，出现脑积水(箭头示病灶)

图2 肿瘤病理结果

A: 肿瘤细胞栅栏样紧密排列上皮细胞，无明显异型性，未见病理核分裂像(HE, ×200)；B: 肿瘤细胞多形性，见病理性核分裂，侵袭性生长，大片坏死(HE, ×200)；C，D: Ki67表达，肿瘤恶变后显著增高(免疫组化, ×200)

患者，男，30岁。因渐进性左眼视力下降1个月余于2011年3月8日入院。头颅CT和MRI提示鞍内鞍上囊实性占位伴钙化，环状强化(图1A、1B)，诊断颅咽管瘤。3月15日行经右侧翼点入路肿瘤切除术。术中见肿瘤囊性为主，内有草绿色囊液，部分为实性，钙化明显，肿瘤囊壁与左侧视神经粘连紧密。术后病理显示瘤壁外围栅栏样紧密排列上皮细胞，肿瘤细胞无明显异型性，未见病理核分裂像，符合成釉质细胞型颅咽管瘤特点(WHO I级)(图2A)。术后4个月复查MRI发现有肿瘤残留，行伽玛刀放射治疗。在第一次手术后1年半，患者因头痛、视力下降及记忆力减退于2012年9月5日再次入院。MRI提示鞍上肿瘤复发，肿瘤呈实性，内有灶状坏死，强化明显，视交叉及三脑室底受压明显(图1C)。于9月16日行经右侧额瓣开颅前纵裂入路切除肿瘤。术中见肿瘤实性为主，无明显钙化，由于瘤壁与右侧视神经和颈内动脉粘连紧密，肿瘤次全切除。2个月后，患者出现喷射样呕吐及意识障碍于2012年12月第三次入院，MRI提示颅内脑积水，鞍内/鞍上肿瘤明显增大(图1D)。2013年1月14日经前纵裂入路行第三次肿瘤切除。术中见肿瘤侵袭右侧海绵窦，突入第三脑室，与下丘脑粘连紧密。肿瘤大部分切除，术后患者昏迷未醒，复查MRI提示下丘脑及脑干出现梗塞灶，第三次手术后3个月死于严重下丘脑反应及脑干功能衰竭。第二、三次手术后肿瘤病理标本相比第一次发生了显著的变化。肿瘤组织更富于细胞，表现不同程度多形性，核增大深染，核浆比增加，核分裂像活跃(>15个/10高倍视野)，并见病理性核分裂、多灶坏死及血管内皮增生，肿瘤细胞呈侵袭性生长，部分破坏基底膜侵入周围纤维组织，湿化角蛋白显著减少(图2B)，符合恶变或间变性表现。免疫组化显示两次复发肿瘤细胞核阳性表达较原发肿瘤明显增高，第一、二、三次手术标本p53表达率分别为17%、33%和49%；肿瘤细胞增殖指数(Ki67)单克隆抗体 (molecular immunology borstel number 1 antibody, MIB-1)表达分别为2%、29%和43%(图2C、2D)。

讨论：颅咽管瘤在儿童和成人脑肿瘤中的比例分别为5%～10%和1.2%～4.6%[1]。尽管其在病理分类上属于中枢神经系统良性肿瘤，但是手术根治的困难使得术后易复发成为颅咽管瘤最大的特点，术后放射治疗似乎成为控制残余肿瘤复发的有效手段[2-3]。

恶性或间变性颅咽管瘤非常罕见，在目前中枢神经系统肿瘤分级中尚未正式定义这一类肿瘤。自从1987年Akachi等第一次报道后，全世界范围内共报道了20例[4]，其中2010年前总共13例，2010年至今报道的例数有增多趋势，加上本例共8例，提示颅咽管瘤发生恶变的机率可能超出人们的认识，需要神经外科和病理学界对这类肿瘤的性质要进一步关注。

颅咽管瘤恶性转化的机制仍不清楚，是否与放疗有关存在争议。近期有研究认为颅咽管瘤恶变与放疗无直接关系[5]，Lee等[2]统计分析了近20年137例伽玛刀治疗经验，认为放射治疗颅咽管瘤安全有效，但是越来越多的报道提示肿瘤恶变发生在放疗之后，2007年发表的WHO神经系统肿瘤分类中也指出：“放疗后颅咽管瘤可能向鳞癌恶性转化。”综合文献，包括本例在内的原发恶性颅咽管瘤4例，继发恶性颅咽管瘤17例，有16例(94%)接受过不同剂量放射治疗，本例是在放疗后1年发生恶变，强烈提示放疗可能是颅咽管瘤发生恶性转化的诱因，因此我们需要进一步研究放疗前后的病理变化来证实这一判断。另外，我们发现肿瘤恶变后p53蛋白表达明显高于初发肿瘤(49% ∶17%)，部分学者也报道了这一现象[6]，p53基因突变可能与颅咽管瘤恶性转化有关。从目前报道的情况看，大部分病例组织学形态表现为成釉质细胞型向鳞状细胞癌转化，本例亦如此。

尽管目前对恶性颅咽管瘤没有标准的描述，归纳起来我们可以发现有如下特点：①细胞富集，核浆比增多；②核多形性，深染；③核分裂增多，增殖细胞核抗原表达增高；④凝固性坏死灶；⑤浸润性生长，基底膜破坏，微血管增生等。之前的报道通常包括3个上述特点，特别是细胞多形性和核分裂活跃。本例病理组织学完全符合上述各项改变，可以诊断恶性颅咽管瘤，其短暂的复发和生存期也证实了恶性肿瘤侵袭性生物学行为。

由于迄今为止所发现的恶性颅咽管瘤例数有限，我们还缺乏对其生物学行为的认识，在治疗策略的选择上难以形成共识。Kristopaitis等[6]认为恶性颅咽管瘤术后辅助化疗效果满意，Negoto等[4]认为手术切除加化疗是目前的最佳治疗选择，但颅咽管瘤发生恶变后绝大多数生存时间不到1年，本例存活7个月，总体来说预后很差。我们认为对颅咽管瘤首次尽量全切肿瘤，术后放疗应慎重，肿瘤复发仍首选手术治疗，可以尝试不同的化疗方案，需要进一步开展颅咽管瘤细胞生物学和分子病理研究。

1BUNIN G R, SURAWICZ T S, WITMAN P A, et al. The descriptive epidemiology of craniopharyngioma [J]. J Neurosurg, 1998, 89(4): 547-551.

2LEE C C, YANG H C, CHEN C J, et al. Gamma Knife surgery for craniopharyngioma: report on a 20-year experience [J]. J Neurosurg, 2014, 121(Suppl): 167-178.

3王军, 王运杰, 欧绍武, 等. 大型鞍区肿瘤的显微外科治疗 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(2): 110-112.

4NEGOTO T, SAKATA K, AOKI T, et al. Sequential pathological changes during malignant transformation of a craniopharyngioma: A case report and review of the literature [J/OL]. Surg Neurol Int, 2015, 6: 50. doi: 10.4103/2152-7806.154274.

5SOFELA A A, HETTIGE S, CURRAN O, et al. Malignant transformation in craniopharyngiomas [J]. Neurosurgery, 2014, 75(3): 306-314.

6KRISTOPAITIS T, THOMAS C, PETRUZZELLI G J, et al. Malignant craniopharyngioma [J]. Arch Pathol Lab Med, 2000, 124(9): 1356-1360.

R 739

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1671-2897(2017)16-274-02

戴学军，副主任医师，E-mail: dai_doc@163.com

*通讯作者：戴学军，副主任医师，E-mail: dai_doc@163.com

2015-08-27；

2015-10-30)