巨大神经纤维瘤切除术患者的围手术期护理

杨姣 古兰

[摘要]目的：总结3例巨大神经纤维瘤切除术患者的围手术期护理。方法：参加全院病例讨论，根据患者病情，确定手术方案，合理分配人员职责；巡回护士术前针对患者不同心理状况进行心理支持，熟知各项化验结果，术中加强体位、体温管理，术后伤口引流护理；器械护士熟练掌握手术步骤，准确传递、精准配合。结果：本组3例手术顺利完成，术后患者均得到外形及功能的改善。结论：通过对此3例巨大神经纤维瘤患者的围手术期护理，巩固了护理人员的基础知识，提高了护理操作技能，为此类手术护理工作提供了实践经验。

[关键词]巨大神经纤维瘤；手术切除；人员配置；护理

[中图分类号]R473.6 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）10-0151-04

Abstract： Objective To summarize the perioperative nursing experience of 3 patients with giant neurofibroma resection. Methods Participate in the discussion of cases in the hospital， and determine the operation plan according to the patient's condition， and reasonably allocate personnel. The visiting nurses perform psychological support for the patients' different psychological conditions before surgery. They were supposed to be familiar with the results of various tests， strengthen body position and body temperature manage during surgery， and nurse the wound drainage after surgery. The instrument nurses master the operation step， accurate transmission， and precise coordination. Results The operation was successfully completed in 3 cases， and the shape and function of the patients were improved. Conclusion Through the perioperative nursing of 3 patients with giant neurofibroma， the basic knowledge of nursing personnel was consolidated， the nursing operation skills were improved， and practical experience was provided for the nursing work of this type of operation

Key words： giant neurofibroma； surgical excision； staffing； nursing

神经纤维瘤病分为3型[1]，其中I型神经纤维瘤（NF1）占总发病率的90%[2]，是一种常染色体显性遗传病，通常伴有皮肤色素沉着，表现为皮肤牛奶咖啡斑和雀斑样痣，还可引起骨骼、心肺等脏器损害和功能障碍，全身呈多发或单发神经瘤。躯干巨大神经瘤病因其严重影响患者外观及功能，常需手术治疗[3]。由于瘤体巨大，内含有大量血窦，血窦内储存大量血液，加之肿瘤血管壁内缺少平滑肌收缩性差，术中止血困难，因此，对瘤体进行一期栓塞，分期手术进行瘤体切除，降低手术风险，该术式特点对护理工作也提出了更高的要求。笔者科室2014年5月-2017年10月，对3例巨大神经纤维瘤采取一期栓塞瘤体，分期瘤体全部切除手术的方式治疗，取得了良好效果，现将护理体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组3例患者，男1例，女2例；年龄30～58岁；病变部位分别为颈背部、腰臀部和双下肢，最大45cm×38cm×25cm，最小25cm×28cm×14cm；切除肿瘤后用瘤体完整皮回植2例，游离自体皮移植1例。

1.2 手术方法：相比常规一期瘤体全部切除，一期栓塞治疗二期瘤體全部切除需要多学科协助完成。根据核磁共振和CTA三维重建检查结果，行血管介入治疗，将瘤体主要供血动脉进行介入下栓塞，手术将瘤体切除，为减少出血，边分离切除边缝扎止血，最终将瘤体全部完整切除，皮肤反取皮回植或游离自体皮移植，封闭式负压引流（Vacuum sealing drainage，VSD）固定。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院前心理评估：患者由于身体巨大肿瘤，外在形象的改变，且肿瘤本身对患者是一种严重的心理冲击，加之陌生环境、麻醉和手术因素也可诱发负性应激反应，表现为焦虑、紧张、抑郁、恐惧、烦躁等，继而引起躯体出现不同程度的心理-生理改变[4]。患者入院后，应用综合医院焦虑抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale，HAD）对患者的心理状况进行全面评估，患者得分均在15分以上（0～7分正常；8～10分表示轻度抑郁/焦虑；11～14分表示中度抑郁/焦虑；15～21分表示严重抑郁/焦虑），为严重焦虑抑郁状态。

2.1.2 心理支持、提升患者自信：针对此类患者，手术室制作个性化健康教育手册，对患者及家属做好人文关怀和个性化护理，具体到神经纤维瘤手术的相关专业知识、手术体位、手术预计时间和术后护理措施，从内心消除患者紧张情绪，减轻患者顾虑，为患者及家属提供全程的心理支持。

2.1.3 方案制定：本次采取一期栓塞，二期瘤体全部切除的新型手术方案，该手术制定手术方案同时，提出手术护理难点。首先，参加全院多学科会诊，确定手术团队（见图1），与此同时进行2次小组讨论，制定术中护理重点及应急预案，对人员进行分工，明确职责，确保手术安全实施。为了保证手术的顺利进行，团队人员在术前1d对患者的病情、手术方案、团队分工进行详细的讨论，制定人员职责（见表1）。

2.1.4 核查相关检查：肝肾功能指标是术中麻醉药物及抗生素等多种药物使用的依据；凝血功能是了解患者可能发生的低凝状态的重要指标，需要预防术中大出血的发生；将心电图、胸片、CT、MRI等检查结果备齐，为手术医生提供判断指标；检查患者是否特殊感染患者，做好医护自身防護。

2.1.5 用物准备：仪器设备的准备：1台高频电刀（奥克兰双凝机）、温液仪、温毯仪，压力电动止血仪；器械准备：整形器械、外伤外加（16cm直角钳8把）、取皮鼓、ZM气动刀；一次性物品：一次性高频消融电刀（短电刀1把，长电刀1把）、清洁片、4号、7号、10号线各5包、7×17和9×24的圆针角针各1包、吸水巾、ZM刀片、油纱、油棉球、外科引流装置及封闭负压引流套装。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 手术体位管理：患者Waterlow压疮危险评估表的评分为25分，为高度压疮危险。患者卧位的不同，体表的受压部位以及所受压力也不同[5]。所以在围手术期的各个环节都严格体位管理，防止压疮出现，增加患者痛苦。

2.2.1.1.1 麻醉体位管理：患者入室后，由于巨大肿物及疼痛，采取侧卧位麻醉，增加了插管的难度。麻醉时，患者先不过床，在手术平车上侧卧位插管。为了保障患者安全，防止坠床，采取“三点式”保护措施。首先固定平车，为患者后背垫一软枕，麻醉医生负责头部，1名医生位于患者背部负责颈部及腰部，另1名医生位于平车床尾负责双下肢。插管前，由于会咽部暴露不充分，使得安全插管有很大困难，此时，负责肩部医生一定要保持患者肩、颈、头为一条直线，麻醉医生在可视喉镜下迅速插管，保证气道通畅。巡回护士提前再次检查插管用物准备齐全，并且准备自制气管导管固定器（用7×17角针1号线以“△”固定于口周，使用脱脂绷带长20cm，宽为正常的一半，将毛边对折，固定于头部），避免了一次性导管固定器过宽，位置不能调节，影响术区。

2.2.1.1.2 术中体位管理：由于瘤体巨大，患者术中采取俯卧位，而俯卧位比仰卧位更容易发生术中压疮，尤其是前额、两颧骨、下颌等受压部位发生率高[6]，巨大压力使得普通头圈已不能满足术中需求，为防止患者颜面部皮肤压疮，准备了高分子凝胶头托。高分子凝胶头托材料具有良好的柔韧性和减震抗压性，可有效分散压力及剪切力[7]。凝胶体无流动性，摆放体位时比较稳定，能更妥善地固定患者姿势，可减少肌肉和神经的压迫性损伤等作用[8]，并与人体皮肤相容性好，无过敏反应，表面光滑，防水防污染。麻醉后，患者侧卧位翻身时，采用提单式手法[9]，避免直接搬动患者，在患者腰部垫大单，借助拉动大单的力量调整患者卧位，避免局部受压或挫伤。患者采用“滚动法轴线翻身法”翻身，麻醉医生手托患者头部保护气管插管防止脱落，护士防止输液设备出现脱落，两侧医生将患者翻成90°，然后由3名医护人员分别托扶下肢、腰骶部和背部，保证患者脊柱保持水平位，多人合力将患者缓慢放置在手术床的体位垫上，头部放置在高分子凝胶头托上，根据患者情况调节体位垫，上段体位垫上缘和锁骨保持水平，防止气管受压，下段体位垫下缘保持脚趾位置悬空，中间胸部、腹部位置悬空，检查膝盖脚踝位置。上臂外展90°以下，前臂使用约束带固定，保护臂丛神经和尺神经免收损伤[10]。为了防止压疮，首先在患者易好发压疮部位喷洒赛肤润1～2滴，用指尖轻柔按摩1min促进吸收，起到皮肤保护作用同时改善局部循环及微循环作用；再用硅酮粘胶泡沫敷料贴于此处，能起到减压作用，更能预防压疮的发生，达到双重保护措施。

2.2.1.2 术中防止管道压疮管理：术中各管路的通畅，是保证手术安全实施的前提。如何既能保证管路通畅，又能保护管路周围皮肤，是术中观察的重点。气管插管管路检查并用贴膜粘贴管路接头处，防止俯卧位时管路脱落，头位于高分子凝胶头托内，气管插管垂直于放置，不折管。术中患者大量出血，有效的静脉通路显得尤为重要，避开术区，建立2路静脉通道，对于输液部位皮肤的保护，自制一种“天窗”保护垫，贴于输液贴处，既可以起到加固作用又可随时观察防止液体管路对患者皮肤产生压力导致压疮的出现，硅酮粘胶泡沫敷料剪成“U”形贴于静脉穿刺处；俯卧位后，尿管用专用固定贴从髂前上棘体位垫与大腿体位垫中间穿出固定于手术床边，即可防止尿管牵拉损伤尿道，又能避免尿袋连接管挤压大腿皮肤。

2.2.1.3 术中低体温的预防及烫伤防治：手术期间人体温度受到麻醉剂的抑制，同时由于患者身体长时间暴露于低温环境中等各个因素影响，常常导致机体中心温度低于36℃，即低体温。据报道外科手术患者发生低体温的概率高达50%以上[11]。本组患者的瘤体巨大，术中皮肤大面积裸露，且手术对于患者是一种严重创伤，更易发生低体温[12]。从患者入室到出室采用多元化保温措施，在患者入室前提高手术室环境温度，保持在26℃～27℃；所用的消毒液、冲洗液提前2h放入恒温箱内，温度调至39℃～41℃使用；在手术床上铺置复温毯，温度维持在38℃～40℃；术中输入的液体、血液制品均使用温液仪加温，温液仪温度调至安全温度37℃；术中全身保暖，对暴露的皮肤及时加盖无菌单，术中动态监测尿温，根据监测温度及时调节控温毯温度。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 巨大神经纤维瘤切除结扎术配合：手术开始前，器械护士提前准备注射肿胀液（注射用氯化钠1 000ml+盐酸肾上腺素1ml），长电刀头及7号慕丝线及自制回收线头贴（VSD贴膜有粘性一侧撕开部分，剪下线头贴于此处）；术中采用控制性低血压，瘤体周围缝线环扎以及瘤体中注射液肿胀液等技术减少出血量，用7号慕丝线环扎瘤体，圆针7号线缝扎血管，器械护士准确迅速传递，器械的整理，线头的管理，充分体现出护士平日的职业素养及扎实的技术。

2.2.2.2 巨大神经纤维瘤切除无瘤、无菌技术：无菌技术是外科治疗的基本原则之一，是手术室护士的基本操作，同时也是预防和控制手术感染的关键措施之一[13]。无瘤技术能有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，改善患者预后，延长无瘤生存期，是手术室工作内容之一，其重要性愈来愈受到关注和重视[14]。手术开始前，器械护士准备好2个无菌器械台，瘤体切除台及取皮台；术中根据是否接触肿瘤严格区分有瘤区和无瘤区，严格执行无菌操作。

2.2.2.3 巨大神经纤维瘤瘤体切除植皮术配合：瘤体切除后，如何封闭创面是一个重点，可利用瘤体表面正常皮肤覆盖创面或自体游离皮片移植覆盖术。器械护士有计划准备：取皮台，取皮鼓，气动刀，取皮肿胀液（注射用氯化钠500ml+盐酸肾上腺素0.5ml），油纱，无菌消毒纱干、湿少量。皮片游离后用尖刀片打洞，起引流作用，移植封闭创面，用油纱，湿、干散纱布，采用“十”字打包法打包固定，油纱、湿散纱布主要起保湿作用，干散纱布可避免湿纱布直接暴露于空气中，所以在制作油纱和湿纱布时，遵循油纱七分油，湿纱布七分干，注意每一部分细节来确保皮片成活率。

2.3 术后护理

2.3.1 术后苏醒期体位管理：全麻患者拔管后采取平卧头偏向一侧，由于患者术后颈背部打包负压吸引，形成一个凸起平面，则患者难以保持正常的平卧位。为防止患者由于体位不舒适造成苏醒期躁动，为患者颈部和腰部垫硅胶体位垫，头部枕硅胶头圈，保持患者头颈肩腰部在同一水平线上。

2.3.2 引流装置的调控：封闭负压引流装置（VSD）在瘤体完全切除，自体皮移植中，皮片的成活起到重要作用。VSD是一种海绵敷料，对于皮肤软组织创面及伤口引流有治疗作用。而作用于自体皮移植，纱布打包固定后，封闭负压引流装置用它特有的密闭系统及负压系统，使移植的皮片与创面紧密贴合，不因各种原因引起皮片移位，血供不足影响成活率。使用注意事项：①医院自带的负压吸引系统，压力流量不稳定，压力大小不好控制，负压吸引的大小会影响皮片的成活率[15]，因此使用专用负压吸引装置（铠希尔负压吸引器装置），流量调节在0.06～0.08MPa，给予创面一个持续且平稳的压力；②观察负压引流情况，负压引流正常时VSD敷料表面可见引流管管型、外观塌陷变硬无积液；③吸引器压力下降、泡沫敷料膨胀，应查找原因，首先检查铠希尔负压吸引器装置是否正常工作，电源电池是否有电，压力调节是否正常，检查引流管是否破损、折叠和扭曲，或贴膜与皮肤粘贴是否密闭；④术后患者转运复苏室及转归病房，均使用专用凯希尔负压吸引装置，来达到一个持续恒定的压力。

3 结果

本组3例患者，1例部分创面未愈合，进行二次植皮愈合；2例创面完全封闭。术中无压疮、坠床、低体温发生，引流通畅。术后康复出院，功能良好，形态美观，患者满意度高。

4 小结

巨大神经纤维瘤病的新型手术方案，对手术室护士的配合提出了新的要求。本次护理团队制定个性化的护理方案，给予患者入院前心理评估、心理护理、手术体位设计及管理，根据实际情况，摆放手术体位，充分暴露术野，便于医生操作；预防术中低体温和引流装置的调控措施，保证患者术中安全，提高手术室护理质量，器械护士熟练掌握手术步骤，迅速、准确传递器械缩短手术时间，确保手术成功，医护默契配合，严格无菌操作是手术的成功关键。由于例数有限，巨大神经纤维瘤的围手术期护理有待进一步总结和探讨。

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[收稿日期]2018-05-28 [修回日期]2018-07-10

编辑/朱婉蓉