动态三维子宫输卵管超声造影在输卵管阻塞中的应用

胡小祥++++++梅剑巧

[摘要] 目的 探讨动态三维子宫输卵管超声造影在输卵管阻塞中的应用。 方法 选取2015年6月～2016年10月来本院就诊的不孕症患者120例，均行动态三维子宫输卵管超声造影（3D-HyCoSy）和X线下输卵管碘海醇注射液造影检查，并与腹腔镜通染液实验（laparoscopy and dye test，CLP）就灵敏度、特异性、准确性进行比较。结果 本研究40例患者，共80条输卵管，经3D-HyCoSy检测显示输卵管通畅48条，通而不畅15条，阻塞17条；经X线下输卵管碘海醇注射液造影检测显示输卵管通畅47条，通而不畅16条，阻塞17条。两种方法总体符合率为87.50%，有高度一致性（P=0.00，Kappa值=0.779）。以CLP检测结果为对照，3D-HyCoSy检测的灵敏度、特异性、准确性分别为90.90%、93.62%、92.50%；而X线下输卵管碘海醇注射液造影检测的灵敏度、特异性、准确性分别为87.88%、89.36%、88.75%。 结论 在输卵管阻塞患者中实施3D-HyCoSy较X线下输卵管碘海醇注射液造影更能全面、客观、安全的显示患者输卵管通畅情况，就其综合优点来分析，有望成为日后输卵管阻塞患者诊治的主要检测方法。

[关键词] 不孕症；动态三维超声造影；X线下输卵管碘海醇注射液造影；输卵管阻塞

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）32-0106-04

[Abstract] Objective To investigate the application of dynamic three-dimensional hyterosalpingo-contrast-sonography in tubal obstruction. Methods 120 patients with infertility who were diagnosed in our hospital from June 2015 to October 2016 were selected. The patients were all given dynamic three-dimensional hyterosalpingo-contrast-sonography （3D-HyCoSy） and X-ray tubal iohexol injection angiography. Their sensitivity， specificity and accuracy were compared with those in laparoscopy and dye test（CLP）. Results In this study， there were 40 patients and a total of 80 Fallopian tubes. By the 3D-HyCoSy exam， it showed tubal patency was in 48 tubes， being accessible but not smooth in 15 tubes， and being obstructed in 17 tubes； X-ray tubal iohexol injection angiography showed tubal patency was in 47 tubes， being accessible but not smooth in 16 tubes， and being obstructed in 17 tubes. The overall coincidence rate of the two methods was 87.50%， with high consistency（P=0.00， Kappa=0.779）. The sensitivity， specificity and accuracy of 3D-HyCoSy were 90.90%， 93.62% and 92.50% respectively with the CLP test results as the control； the sensitivity， specificity and accuracy of X-ray tubal iohexol injection angiography were 87.88%， 89.36% and 88.75% respectively. Conclusion The implementation of 3D-HyCoSy in patients with tubal obstruction is more comprehensive， objective and safer than that of X-ray tubal iohexol injection angiography to show patients' tubal patency. Its comprehensive advantages are analyzed， and it is expected to become the future main detection method in the treatment of tubal obstruction.

[Key words] Infertility； Dynamic three-dimensional hyterosalpingo-contrast-sonography； Tubal obstruction

近年来，不孕症的发病率逐年上升，其发病原因众多，发病机制复杂，输卵管阻塞为最为常见的病因之一[1]，约占女性不孕症的35.5%[2-5]。由此可见，输卵管通畅与否的诊断对不孕症的治疗至关重要。目前对输卵管的通畅性评价方法主要有以下几种，有传统的子宫输卵管碘油造影（hysterosalpingographHSG）、子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy）、腹腔镜联合宫腔镜输卵管通液、腹腔镜通染液实验（laparoscopy and dye test，CLP）、输卵管镜检查等[5]，而3D-HyCoSy检测备受关注[6-7]。本研究对患者分别采用3D-HyCoSy和X线下输卵管碘海醇注射液造影两种方法進行检查并与CLP检测结果进行对比，现报道如下。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年6月～2016年10月来本院就诊的患者120例，年龄23～42岁，平均（28.00±7.67）岁，体重48.7～74.9 kg，平均（55.00±6.42）kg，所有患者不孕年限2～9年，平均（4.53±3.42）年，原发性不孕者35例，继发性不孕者85例。纳入标准：（1）患者夫妻性生活正常，且未采取避孕措施，时间持续一年及以上；（2）男方精子分析，穿透试验结果显示为阳性；（3）女方进行超声监测，结果显示排卵处于正常水平；（4）在月经初期对女方进行基础激素水平检测，结果显示正常；（5）女方生殖器官健康，患者的白带检查为I度清洁或者是Ⅱ度清洁，同时沙眼衣原体的培养结果为阴性；（6）术前的超声检查结果提示患者的宫腔正常。患者均知情同意本研究，且签署《超声子宫输卵管造影检查知情通知书》，并经过医院伦理委员会批准。患者月经后3～7 d进行检查（单层内膜厚度约2.5～4.0 mm），月经后至检查结束禁止性生活，当天清洁灌肠，以便保证检查质量。

1.2仪器

3D-HyCoSy检查使用仪器为美国GE Voluson E8超声仪，该仪器使用编码造影成像技术（coded contrast imaging，CCI），机械指数为0.12～0.18，使用RIC5-9-D 阴式探头； 频率为5.0～9.0 MHz。3D-HyCoSy检查采用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue）造影剂。X线子宫输卵管造影试剂采用碘海醇注射液-欧乃派克，该造影剂由通用电器药业（上海） 有限公司生产，规格及浓度： 20 mL/支，碘浓度300 mg I/mL。

1.3 方法

于患者月经干净后3～7 d进行检查，检查前嘱患者排空膀胱，与检查前30 min肌注阿托品0.5 mg。患者取膀胱截石位，由妇科医师协助进行常规消毒铺巾，暴露及固定宫颈，宫腔内放置一次性双腔子宫输卵管造影导管，向气囊内注入生理盐水1.5～3.0 mL。超声造影前常规经阴道二维检查子宫、双侧卵巢位置、活动度及盆腔有无积液。启动3D造影模式，调节二维扇角为179°，三维采集角度为120°[8]。向宫腔内推注混合液5～10 mL，观察宫角显示情况，并选择合适的容积框位置进行三维预扫描；启动4D及造影模式，经导管匀速注入造影剂10～20 mL，同时注意观察造影剂弥散情况及是否有造影剂反流，并注意感受推注造影剂时压力大小，观察患者有无不良反应，采集容积数据并存储以备重建图像分析[9-10]。继续推注造影剂，3D模式下采集1～2个造影容积数据并存储。采集完成后，于造影模式下使用2D超声追踪扫查双侧输卵管走行及伞端喷出情况，采集造影剂卵巢包绕情况、盆腔造影剂弥散及分布情况。

X线下输卵管碘海醇注射液造影方法：患者仰卧X线机（岛津数字化多功能透视/摄影系统 Flexavision）检查床上，进行常规妇科消毒，向患者子宫输卵管注入欧乃派克15～25 mL，造影剂充满宫腔时，正位拍片一张，充满输卵管时拍摄第二张，约15 min后拍盆腔层面，以便观察造影剂的弥散情况。密切观察双侧输卵管对比剂显影情况，对输卵管的形态、有无伞端对比剂溢出、对比剂逆流等必要时点片的图像进行记录分析及观察弥散图像。于造影后3个月内行CLP检查。

1.4观察指标

输卵管通畅程度评判标准：（1）输卵管通畅：3D-HyCoSy检查：注入造影剂时无阻力、无返流；三维重建输卵管全程走行自然、柔和，管径粗细均匀、光滑；卵巢周围环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙微气泡弥散均匀；X线下输卵管碘海醇注射液造影：注入造影剂时无阻碍压力、无返流现象。子宫充盈呈倒置三角形，两侧输卵管象细虫样弯曲在子宫两侧，造影剂先充盈输卵管近端的峡部，然后迅速向远端的壶腹部充盈，继而自伞端弥散至盆腔。（2）输卵管阻塞：3D-HyCoSy检查：推注造影剂时阻力较大，注射停止后几乎全部反流；三维重建输卵管不显示或部分显示，卵巢周围无环状强回声带，盆腔内未见微气泡回声；X线下输卵管碘海醇注射液造影：输卵管完全不显影，或显影一端后不再显影，且造影剂注入到一定剂量时阻力大，无法继续注入。盆腔内无造影剂弥散阴影。（3）输卵管通而不畅：3D-HyCoSy检查：注入造影剂时有阻力，少量返流；三维重建输卵管局部纤细或呈结节状，走行明显迂曲、盘旋或成角；卵巢周围见半环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙见少量微气泡弥散；X线下输卵管碘海醇注射液造影：推注造影剂有阻力，造影剂进入盆腔缓慢，在停注造影剂观察5～15 min后，可见造影剂盆腔内弥散。

1.5统计学方法

所得数据应用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s） 表示，行t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义；采用Kappa值来反映3D-HyCoSy和X线下输卵管碘海醇注射液造影两种检测方法的一致程度。

2结果

2.1 3D-HyCoSy与CLP两种检测结果比较

以CLP检测结果为对照，3D-HyCoSy检测的灵敏度、特异性、准确性分别为90.90%、93.62%、92.50%。见表1。

2.2 X线下输卵管碘海醇注射液造影与CLP两种检测结果比较

以CLP检测结果为对照，X线下输卵管碘海醇注射液造影检测的灵敏度、特异性、准确性分别为87.88%、89.36%、88.75%。见表2。

2.3 3D-HyCoSy与X线下输卵管碘海醇注射液造影两种检测结果比较

本研究中抽选40例患者（共计80条输卵管），3D-HyCoSy与X线下输卵管碘海醇注射液造影检测结果，经3D-HyCoSy检测显示输卵管通畅48条，通而不畅15条，阻塞17条；经X线下输卵管碘海醇注射液造影检测显示输卵管通畅47条，通而不畅16条，阻塞17条。两种方法总体符合率为87.50%，有高度一致性（P=0.00，Kappa值=0.779）。見表3、封三图3、4、5。endprint

3 讨论

近几年，女性不孕的发病率持续增长趋势[11]，输卵管阻塞是其发病的主要原因，为此输卵管是否通畅的检查方法备受学术界关注。X线下输卵管碘海醇注射液造影检测输卵管阻塞的方法在各级医院应用较为广泛，主要操作是经由导管向输卵管及子宫腔内注入造影剂，并借助X线对检查部位进行透视和摄片，依据图像中造影剂在检查部位的显影情况判断输卵管是否通畅[12-13]。X线下输卵管碘海醇注射液造影检查输卵管通畅性操作简便且费用不高，但有放射性辐射，患者做此项检查后三个月内不能怀孕，为此，该检查方法受到限制[14]。现阶段临床上评估输卵管通畅性敏感性和特异性较高的方法是腹腔镜下染色通液术，该技术可直视盆腔情况，观察输卵管通畅程度等情况，是诊断输卵管通畅性的金标准[15-16]。但该技术也有其缺点，当输卵管腔内遭受破坏时，无法正确评估纤毛受损和黏膜皱襞程度，且操作复杂、手术费用较高、风险大，不便于大范围推广[17-19]。为此部分学者开始将3D-HyCoSy运用于输卵管阻塞的检测。3D-HyCoSy技术将编码造影成像与第二代造影剂声诺维相结合，应用低声压优化造影剂，使其能最大限度地扫描各个切面。该仪器发射的超声波束的频率是固定的，其接收信号仅为造影剂的窄波谐波，还能自行过滤周围的宽波信号，避免发生造影剂成像的重叠，同时能够区分盆腔组织信号与造影剂微泡的反射，从而得到输卵管腔及宫腔的三维立体铸型[20]。3D-HyCoSy技术进行完整输卵管影像的采集操作简单，操作者可以不需太多经验和技术，其在采集后能进一步分析与处理图像，提高了检查效率[21-22]。同时在超声引导下还能综合评价盆腔脏器情况，特别是在观察子宫肌层组织，附件及卵泡成熟度上具有X线下输卵管碘海醇注射液造影无法比拟的优势，且无X线对人体的损害等特点。

本研究中所有的患者均接受了3D-HyCoSy和X线下输卵管碘海醇注射液造影检测，分别与CLP就灵敏度、特异性、准确性进行对比。3D-HyCoSy与CLP相比，其灵敏度、特异性、准确性分别为90.90%、93.62%、92.50%；X线下输卵管碘海醇注射液造影与CLP相比，其灵敏度、特异性、准确性分别为87.88%、89.36%、88.75%，可见，3D-HyCoSy综合诊断效果较X线下输卵管碘海醇注射液造影较佳，与之前的报道相符[23]。

由此可见，3D-HyCoSy在诊断输卵管阻塞方面操作简单，成像清晰，更能全面、客观、安全地评估输卵管阻塞状况，较X线下输卵管碘海醇注射液造影和CLP更适合在各级医院推广，部分医院已经将其作为诊断输卵管阻塞的首选检测方法。由于本研究纳入的样本数量有限，研究时间尚短，有望进一步跟踪报道3D-HyCoSy在诊断输卵管阻塞综合疗效，以期对不孕患者输卵管阻塞患者提供更可靠的理论依据。

[参考文献]

[1] Ahinko Hakamaa K，Huhtala H，Tinkanen H. The validity of air and saline hysterosalping0-contrast sonography in tubal patency investigation before insemination treatment[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2007， 132 （1）：83-87.

[2] 乐杰.妇产科学[M].第6版. 北京：人民卫生出版社，2005：424-426.

[3] 余彩茶，水旭娟，焦岩，等. 三维超声造影在评估输卵管通畅性中的应用分析[J]. 中国现代医生，2014，52（24）：56-59.

[4] 陈粉红，黄品同，陈伟，等. 子宫输卵管动态三维超聲造影在不孕症诊断中的应用价值[J]. 中国超声医学杂志，2015，31（9）：810-812.

[5] 花晓琳，张健，程利南. 输卵管通畅性评价方法的研究进展[J]. 中华妇产科杂志，2007，30（8）：49-52.

[6] 程琦，王文娜，王莎莎，等. 经阴道子宫输卵管三维评价输卵管通畅性的应用价值[J].中华临床医生杂志（电子版），2012，19（6）：6086-6088.

[7] 钱蓉蓉，林纪光，蔡惠兰，等. 经阴道子宫输卵管三维超声造影评价输卵管通畅性的初步研究[J]. 浙江医学，2013，35（1）：23-25.

[8] 陆小芬，陆洪彬，李蕊，等. 三维子宫输卵管在诊断输卵管通畅性中的应用[J].四川医学，2015，36（12）：1750-1752.

[9] Exacoustos C，Di Giovanni A，Szabolcs B，et al. Automated three-dim ensional coded contrast imaging hysterosa1pingo-contrast sonography：Feasibility in office tubal patency testing[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2013， 41（3）：328-335.

[10] Ku pesic S，Plavsic BM. 2D and 3D hysterosa1pingo contrast-sonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2007，133（1）：64-69.

[11] 林秋华. 疑难妇产科学[M]. 湖北：湖北科学技术出版社，2002：583.

[12] 吴敏萍，潘华，骆峰，等. 子宫输卵管碘油造影与经阴道实时三维子宫输卵管超声造影的诊断价值[J]. 医学影像学杂志，2015，2（8）：1500-1503.endprint

[13] 沈培璞，鹿皎，张世坤，等. 经阴道三维子宫输卵管超声造影的临床研究[J]. 徐州医学院学报，2016，36（9）：604-605.

[14] 裴长志，林华云，赖育美，等. 传统输卵管造影与计算机数字成像系统下X线摄影子宫输卵管碘海醇注射液造影在不孕症中的应用比较研究[J]. 中国医药导报，2013，10（35）：119-122.

[15] Nicoletto MO，Dalla PM，Donach ME，et al. Positive experience of intraperitoneal chemotherapy followed by intravenous chemotherapy in heavily pretreated patients with suboptimal residual ovarian cancer and primary peritoneal cancer[J]. Tumori， 2015，96（6）：918-925.

[16] 张玉，李蕊，田慧艳，等. 经阴道子宫输卵管四维超声造影评估输卵管通畅性分析[J]. 河北医药，2014，15（7）：2654-2656.

[17] 梁娜，吴青青，高凤云，等. 经阴道三维子宫输卵管超声造影诊断先天性子宫畸形的应用价值[J]. 中国超声医学杂志，2015，31（6）：543-545.

[18] 廖建梅，杨舒萍，林彦銮，等. 经阴道实时三维超声子宫输卵管造影与腹腔镜检查评价输卵管通畅性[J]. 中国超声医学杂志，2015，31（12）：1117-1119.

[19] 王敏飞，刘丽国. 子宫输卵管造影与腹腔镜输卵管检查输卵管性不孕症的临床分析[J]. 医学影像学杂志，2017，27（4）：779-781.

[20] Yoo RE，Cho JY，Kim SY，et al. A systematic approach to the magnetic resonance imaging-based differential diagnosis of congenital Mullerian duct anomalies and their mimics[J]. Abdominal Imaging， 2015，40（1）：192-206.

[21] 閆娟，李岗，常芬琴. 子宫输卵管超声造影在不孕症诊断中的应用[J].中国妇幼健康研究，2015，1（3）：603-604.

[22] 骆玉姣，古丽娜尔·沙海，向红，等.经阴道三维超声造影评价输卵管的通畅性[J].中国医学影像技术，2013， 29（1）：97-100.

[23] 欧冰凌，梁萍，陶宗欣，等. 经阴道三维超声输卵管造影的诊断价值研究[J].中国医疗前沿，2013，8（5）：87-88.

（收稿日期：2017-08-01）endprint