临床心理干预对改良穿支皮瓣V—Y治疗小腿远端及足踝部创面术后患者恢复的影响

李佳敏+++++++陈小燕++++++蔡晓斌

[摘要] 目的 探討对改良穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面的术后患者采用临床干预辅助治疗，明确临床干预对术后患者康复的影响及效果。 方法 选择我院2015年2月～2017年3月间用改良穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面术后患者80例，用随机量表法将入选的患者分成观察组（A组）和对照组（B组），每组40例。A组采用以心理干预为主，辅助术前、术中、术后针对性的、规范的开展临床干预；B组以临床专科干预为主，并根据临床表现给予干预措施辅助治疗。记录两组术患者血管危险发生率、临床干预的满意度，以及临床干预对术后穿支皮瓣成活率的影响因素等情况，最后进行对比分析。 结果 A组患者中有3例在术后48 h血管危象，在48 h内好转2例，未成活皮瓣1例。而B组患者在术后48 h内有10例患者出现血管危象，未成活皮瓣7例。A组患者移植皮瓣成活率、血管危象发生率、干预满意度与B组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后皮瓣的蒂部受压，患者容量不足、过度精神紧张、疼痛控制不理想、操作不到位及术后伤口感染是影响移植成功与否的主因素。且A组患者移植皮瓣成活总影响率与B组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 临床综合干预措施贯穿应用于改良穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面术后患者的整个治疗过程中，有利于患者术后康复。

[关键词] 临床干预；改良穿支皮瓣；创面；恢复

[中图分类号] R658.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）32-0085-05

[Abstract] Objective To explore the clinical intervention adjuvent therapy in the patients with distal calf and foot and ankle wound surface after modified perforator flap V-Y， so as to clarify the influence and effect of clinical intervention on postoperative rehabilitation. Methods A total of 80 patients with distal calf and foot and ankle wound surface who were treated with modified perforator flap V-Y in our hospital from February 2015 to March 2017 were selected. The patients were divided into observation group（group A） and control group（group B） by random number table， with 40 patients in each group. Group A was given psychological intervention， assisted with preoperative， intraoperative and postoperative targeted and standardized clinical intervention；group B was mainly given specialized clinical intervention， and was also given adjuvant therapy of intervention measures according to the clinical manifestations. The incidence rate of vascular risk， the satisfaction of clinical intervention， as well as the influencing factors of clinical intervention on the survival rate of postoperative perforator flap were recorded， and finally analyzed and compared. Results In group A， 3 patients had vascular crisis within 48 hours after the surgery. 2 cases were improved within 48 hours， and 1 case with the flap not survived. In group B， there were 10 patients with vascular crisis after the surgery， with 7 cases with the flap not survived. The survival rate of transplanted flap， the incidence rate of vascular crisis and the satisfaction with intervention in group A were statistically significantly different with those in group B （P<0.05）. Postoperative flap pedicle compression， lack of patient capacity， excessive mental stress， pain control being not ideal， operation not in place and postoperative wound infection were the main factors affecting the success of transplantation. Also， there was statistically significant difference in the total influence rate of survival of transplanted flap between group A and group B（P<0.05）. Conclusion The clinical comprehensive intervention measures applied throughout the treatment of distal calf and foot and ankle wound surface by modified perforator flap V-Y are beneficial to the postoperative recovery of patients.endprint

[Key words] Clinical intervention； Modified perforator flap； Wound surface； Recovery

随着骨科学、创伤医学及整形医学的不断进步，自体游离皮瓣移植术在治疗骨创伤性疾病，优其在组织缺损修复的治疗中取得显著的成效[1]。但此类患者手术可因游离皮瓣中血管蒂的栓塞及术后管理不当等，导致移植部位的皮瓣缺氧、缺血，使手术后有发生组织坏死的可能[2，3]，皮瓣移植术后的成活率与临床有效、合理的干预有关重要的相关性[4，5]。自2014年起浙江大学丽水医院采用综合临床干预辅助治疗，用于改良穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面，以提高术后治疗效果，减少并发症，促进患者术后康复，取得显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年2月～2017年3月在我院开展改良穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面的患者80例，要求手术以小腿远端及足踝部为主要创伤部位。入选的患者采用随机量表法分为观察组（A组）和对照组（B组），每组40例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准[6] ①经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署手术知情同意书后实施；②患者小腿远端及足踝部需伴有不同程度肌腱、血管神经和骨骼的外露及皮肤组织缺损；③皮肤缺损面积最大限制在（7.0×6.0）cm，最小为（2.1×2.5）cm左右。④具有正常的语言交流能力和足够的理解能力。

1.2.2排除标准[7] ①精神异常或有抑郁症者；②伴有严重心、肺、肝、肾代谢异常并伴有严重疾病者；③相同部位既往已行手术治疗者；④实施急诊手术者。

1.3方法

1.3.1 A组干预方法 以心理干预为主，辅助术前、术中、术后针对性的、规范的开展临床干预。

1.3.1.1心理干预 ①患者心理干预：重点指导患者术后通过慢节律的呼吸转移注意力，配合适当按摩使肌肉放松，缓解不良的心理状态。②家属心理干预：术前应加强与患者家属的沟通，特别是针对这类手术患者术前存在的各类问题进行教育和培训；重点需要对家属术后的康复和治疗中的不良情绪进行疏导，使家属或陪伴的人员能正确认识患者的病情，消除家属的顾虑，给予患者精神及心理支持。③社会干预：临床干预主要鼓励参加社会工作，增加患者信心。

1.3.1.2术前干预 ①做好沟通：术前详细告之此类手术的利弊及并发症，做好术前患者及家属的全面告之与配合。②完善检查：术前完善穿支皮瓣移植区超声检查，防止因穿支皮瓣区域血管变异影响手术效果，同时确定手术部位和供皮区口径大小。③训练制动：让患者在手术前做好病床上行大小便的适应性训练，减少术后运动出现其它问题出现。④禁食禁饮：告知患者术前做好禁饮、禁食准备。⑤补充容量：适当补充血容量，已防容量过剩或容量过少。⑥彻底清洁：预防或尽可能减少术后感染，供皮区域和皮瓣移植区要提前做好全面的清洁处理。

1.3.1.3术后干预 ①体位管理：要求术后1～2周取舒适卧位，适度抬高患肢并制动，严禁侧卧体位[8]。②疼痛管理：此类患者术中采用全身麻醉，术后采用多模式镇痛，减少加压包扎及操作带来的疼痛，重点避免术后患肢过度活动发生皮瓣损伤。换药与操作中保持动作轻柔，避免由注射、输液、换药的疼痛。③温度干预：设定室内温度23℃～25℃，移植区使用30～50 cm的红外烤灯照射，保持病房舒适、安静。④生活干预：告知患者及其家属做好术前、术后禁烟，避免患者被动吸烟，减少局部血管栓塞和痉挛发生的可能[9]。⑤环境干预：适时开窗通风，防止交叉感染。⑥局部干预：使用纱布或棉球将指缝、皮肤面相互隔开，保持皮瓣断蒂前的干燥，防止感染和溃烂。⑦感染预防：减少术后探视人员，防止交叉感染，并恰当使用抗生素预防医院感染发生。

1.3.2 B组临床干预 根据临床表现采取相应的干预措施。如按照常规术后管理流程，安置患者，定期观察移植区域局部颜色，血运情况等。针对回流受阻，局部出血、水肿、疼痛、感染等以对症支持治疗为主，不开展心理辅导等主动干预措施。

1.4监测内容与指标

1.4.1监测内容和意义 ①颜色：皮瓣正常颜色为红润；动脉危象发生时则临床表现为苍白；静脉危象发生时则临床表现为青紫；②温度：术后患者均入住显微外科层流病房，室温维持在22℃～25℃，湿度操持在50%～60%，要求患者与健肢相同或低1°C，移植皮瓣出现动脉供血不足或者静脉危象时，移植皮瓣区温度下降；要求移植术后正常皮肤温度与皮瓣温度相差不超过1℃。③张力：移植区术后皮肤有一定程度肿胀，可以在3～5 d左右消退，若出现皮瓣张力明显，则提示静脉危象；若是皮瓣干瘪提示动脉危象；④充盈度：毛细血管充盈时间超过2 s，提示发生血管危象。⑤疼痛：应用VAS评分法开展镇痛效果评估[10，11]。

1.4.2監测指标 ①记录手术患者的皮瓣成活情况及术后血管危险发生情况，比较两组手术患者血管危险发生率、皮瓣成活率及术后临床干预对患者满意度的影响。②临床干预度的满意度分为不满意、基本满意、非常满意、总满意度（总满意度=基本满意+非常满意）四个维度进行评价[12]。③对两组患者临床干预工作对穿支皮瓣成活率的影响及原因进行记录，主要针对术后皮瓣的蒂部受压、术后容量不足、患者精神紧张情绪、疼痛控制、操作是否到位进行记录分析。

1.5统计学方法

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。计量资料以（x±s）表示，采用t检验和单因素方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者移植皮瓣成活率、血管危象发生率、干预满意度比较endprint

术后分别从移植皮瓣颜色、称植皮肤表皮张力、毛细血管充盈度、疼痛评价等对所有患者进行干预。A组患者中有3例在术后48 h出现移植区皮瓣苍白、干瘪表现，诊断为血管危象；经处理后有1例患者皮瓣未成活，48 h内好转2例。而B组有10例患者在术后48 h内出现血管危象，虽经积极处理，仍有移植皮瓣未成活的患者7例。A组患者移植皮瓣成活率、血管危象发生率、干预满意度与B组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者临床干预对术后穿支皮瓣成活影响因素分析

两组患者在穿支皮瓣成活的影响原因中，有一部分患者存在2种或2种以上表现。主要影响原因为术后皮瓣的蒂部受压，术后容量不足、患者术后过度精神紧张、术后疼痛控制不理想、术后护理操作不到位、术后伤口感染等。A组患者移植皮瓣成活率总影响率与B组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者干预前后VAS评分比较

两组患者在穿支皮瓣移植前VAS评分，A组与B组比较差异无统计学意义（P>0.05）；但术后A组VAS评分显著低于B组，A组与B组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

自20世纪80年代足踝部创面的修复开展实施以来，特别是随着显微外科技术的飞速发展[12]，创伤修复这一手术不仅是为了完成手术这么简单，而是要求在最小的创伤区域内使手术后能达到满意的美学的肌体修复和功能重建[4]。皮瓣转移技术则因其操作相对简单、局部创伤小、外形美观等优点在临床中应用也越来越多[13-17]，为此显微外科中穿支皮瓣技术逐步成为近年来皮瓣移植技术的最高新技术，该手术主要是采用在0.5～0.8 mm血管管径细小且独立的皮肤穿支血管供应相应皮瓣的血液。而改良法小腿穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面这一方法，主要是在传统的V-Y皮瓣和穿支皮瓣的基础上，采用V-Y方式推进修复小腿远端及足踝部创面周围的纵向缺损的一种方法[18]。该方法对静脉淤血、皮瓣远端坏死等并发症具较好的临床效果[19]。但此类患者术后管理不仅需要有专业的团队，还需要及时有效的临床干预方能为患者康复提供良好的恢复条件。

本研究通过80例皮瓣移植患者的给予不同的临床干预结果分析，认为改良小腿穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面后，患者术后康复不仅与手术医生技术有相关性，同时还与患者自身的条件、术后临床干预、专业护理工作密不可分[20，21]。研究认为皮瓣移植术血管危象的高发时期在术后的24～48 h[22]，术后有效保证皮瓣的存活的主要因素，就是及时发现和处理血管危象。本研究中A组患者中有3例患者术后发生血管危象，但经临床干预及相关处理后，在48 h内有2例患者病情好转，皮瓣未成活的患者仅1例；而B组患者术后48 h内有10例出现血管危象，虽经积极处理仍有7例移植皮瓣未成活。临床干预主要是做好術后康复期间患者的功能锻炼指导，防止移植区血管栓塞，蒂部缺血以及术后患者发生肌肉萎缩、关节痉挛等；特别是锻炼过程中要避免患者发生肌腱断裂和局部出血等，不良行为，加强移植区域内皮瓣的检测是干预的重点，提高皮瓣移植活率的关键是，干预工作应该做到早发现、早处理[23]。此类患者如果恢复的好在临床干预后通常能在术后14 d左右即可拆线出院。

本研究还分别对术后患者皮瓣的蒂部受压情况，患者术中、术后容量管理、患者术后精神现状、疼痛控制效果、诊疗操作是否到位以及术后伤口感染等因素进行了全面分析，结果发现A组患者的临床干预对移植皮瓣成活率总影响率与B组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。主要原因是该手术需要在患者自体上取鲜活的皮瓣，创面修复术后早期并不美观，干预不及时不仅会使患者会出现负性情绪，其患者家属也会产生抑郁、焦虑等表现。本研究中A组患者临床上采用主动心理干预措施，分别从患者心理干预、家属心理干预、社会干预三个方面开展心里干预，注重这类患者家属与陪护人员有心理辅导，加强与患者家属的沟通，通过家庭健康教育培训，使家属能正确认识，有效的减少了术后患者的负性情绪， 消除术后相关问题的顾虑，起到患者与亲属共赢的效果。

本研究结果还发现，A组患者在患者术后精神表现、疼痛控制情况、伤口感染等问题的发生情况显著低于B组，这与合理有效的临床干预是分不开的。因为术后的疼痛可致患者释放大量的5-羟色胺（5-HT），植皮瓣血管痉挛或者血栓的形成与其强烈的缩血管作用具有重要的相关性，为此有效合理的镇痛显得非常重要。本研究术中采用复合多模式镇痛，有效减少了患者术后疼痛[24]，配合局部适度加压包扎，诊疗过程中动作轻柔，避免过度活动时损伤皮瓣，减少了注射、输液、换药所引起的疼痛、感染等有效的临床干预[25]，为患者的术后康复提供了良好条件。

综上所述，将临床综合干预措施贯穿应用于改良穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面术后患者的整个治疗过程中，促进医生与患之间的关系和谐，提高了患者的安全感觉。与穿支皮瓣移植术传统皮瓣相比较更有利于患者康复，减轻患者的负担。通过有效的临床干预不仅提高了术后患者移植皮瓣的成活率，还提高了患者的满意程度，使其患者能够积极配合治疗，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 陈彦名，谢松林，许云华.游离静脉皮瓣动脉化修复手指离断伤伴皮肤软组织缺损12例[J].中国现代医生，2016，54（32）：59-61.

[2] 刘育杰，丁小珩，焦鸿生，等.多种游离微型穿支皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效分析[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（2）：78-82.

[3] Tzng JB，Elliol D，Adani R，et al. Repair and reconstruction of thumb and finger tip injuries：A global view[J].Clin Plast Surg，2014，41（3）325-359.endprint

[4] 吴翔，杨志华，徐晓华.新型皮肤牵张器在压疮创面治疗中的应用 [J].浙江创伤外科，2017，22（1）：65-66.

[5] 王挺，赵振华，杨建峰，等. CT血管造影和磁共振血管造影在股前外侧穿支皮瓣移植术前评估中的应用[J]. 温州医科大学学报，2017，47（4）：269-272.

[6] 孔宪刚，李海鸥，王昆，等. 超声导下股神经阻滞联合连续腘窝入路骨神经阻滞在快速康复足踝部外科的应用[J].中国医师杂志，2017，19（6）：855-863.

[7] 刘福迁，李贞兰，闫兆红，等.早期康复训练联合心理干预治疗老年人脑卒中后抑郁的疗效观察[J].中华物理与康复杂志，2016，38（8）：621-623.

[8] 徐文辉，刘富岗，崔志，等.带蒂阔筋膜张肌皮瓣与髂腹股沟皮瓣联合移植修复手部及前臂复杂皮肤缺损[J].中国医学创新，2014，11（27）：38-40.

[9] 赵穆欣，强京红，李养群，等.头面部丛状神经纤维瘤的整形外科治疗[J].中国修复重建外科杂志，2015，29（11）：1404.

[10] 俞芸芸，王传光，吕昕亮，等.预注右美托咪定对腹腔镜子宫切除术后氟比洛芬酯自控镇痛效果的影响[J].中国现代医生，2016，54（14）：120-123.

[11] Roo JD，Lazio MP，Pesce C，et al. Visual analog scale（VAS）for assessment of acute mountain sickness （AMS）on aconcagua[J]. Wilderness Environ Med，2011，22（1）：7-14.

[12] 郭敏璐，张明吉，王伟，等. 我国四省市社区卫生技术人员的工作满意度及其影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20（4）：406-410.

[13] 肖湘君，刘鸣江，廖辉文，等.游离拇趾甲皮瓣嵌合第2 趾骨复合组织瓣再造拇指的显微外科解剖[J]. 中国临床解剖学杂志，2017，35（3）：245-248.

[14] 李振强，陈国恩.超薄股前外侧穿支皮瓣修复四肢软组织损伤的临床应用研究[J].白求恩醫学杂志，2016，14（4）：477-478.

[15] 薛明宇，芮永军，寿奎水，等.以股内穿支为蒂的皮瓣修复股前外皮瓣供区应用[J].中华手外科杂志，2014，30（3）：90-93.

[16] 杨晓东，刘杨武，杨锦，等.腓浅动脉穿支皮瓣游离移植手部创面[J].中华手外科杂志，2014，30（2）：84-86.

[17] 邓小花，王海波，唐凤琼，等.游离股前外侧皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（1）：96-97.

[18] 蔡晓斌，蓝益南，沈立锋.改良小腿穿支皮瓣V-Y推进修复踝周创面[J].中华整形外科杂志，2016，32（1）：65-66.

[19] 朱跃良，殷作明，王家祥，等.股前外侧穿支皮瓣切取技巧分析[J].中国修复重建外科杂志，2017，31（1）：57-61.

[20] 唐修俊，王波，魏在荣，等.保留感觉的胫后动脉穿支皮瓣V-Y推进修复踝周创面[J].中国修复重建外科杂志，2015，29（12）：1515-1518.

[21] 王威，陈峰，林琅山，等.应用尺动脉腕上支穿支皮瓣游离移植修复手部皮肤软组织缺损[J].中国现代医生，2014，52（18）：132-134.

[22] Liu Y，Jiao H，Ji X，et al. A comparative study of four types of free flaps from the ipsilateral extremity for finger reconstruction [J].PLos One，2014，9（8）：el104014.

[23] 尹路，宫可同，殷中罡，等.游离穿支皮瓣联合游离植皮修复足踝部软组织缺损的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2017，31（3）：319-322.

[24] 王传光，张娟，陈礼平，等.加味芍药甘草汤对神经病理性疼痛伴抑郁患者的效果观察[J].中国现代医生，2016， 54（31）：114-118.

[25] 陈志祥.游离皮瓣移植结合骨段滑移技术治疗胫骨骨髓炎骨缺损的临床分析[J].中国现代医生，2015，53（15）：41-43.

（收稿日期：2017-08-22）endprint