二维与三维超声诊断先天性子宫畸形的对比研究

李宏波,殷立平,张玫玫,蔡 婷,张心怡

(南京中医药大学附属医院超声科 210029)

二维与三维超声诊断先天性子宫畸形的对比研究

李宏波,殷立平△,张玫玫,蔡 婷,张心怡

(南京中医药大学附属医院超声科 210029)

目的通过对比经阴道二维与三维超声成像诊断先天性子宫畸形的研究，探讨经阴道三维超声在子宫发育畸形中的诊断价值。方法回顾性分析109例行二维超声和三维检查的先天性子宫发育畸形患者资料，对比不同分型子宫畸形患者二维和三维超声表现，对检查诊断结果进行分类比较。结果109例患者中，三维超声可从子宫冠状切面的三维图像对所有患者做出明确诊断，而二维超声对先天性子宫畸形的分型具有一定的局限性，正确诊断子宫畸形91例，漏误诊18例(16.5%),对纵隔子宫、双角子宫、弓形子宫等难以做出准确区分。结论经阴道三维超声检查具有简单、快速、无创等优点，可以通过子宫冠状面直观地显示子宫底部外观形态及宫腔内部结构。

超声心动描记术;超声心动描记术,三维;子宫;畸形；诊断,鉴别

子宫发育畸形是最常见的生殖器官畸形，部分患者可无任何自觉症状，以至终身不被发现或偶然于体检时被发现，但也有部分子宫畸形患者不孕，流产，早产、先露异常等风险增加[1]。子宫发育畸形在一般人群中发生率为6.7%，不孕女性中为7.3%，而在反复自然流产者中高达16.7%，常规二维超声不易探及子宫腔的冠状切面,难以准确地评估子宫内膜形态、子宫底情况和可靠地鉴别各类子宫发育畸形[2-3]。近年来经阴道三维超声已成为诊断先天子宫畸形的重要方法，其冠状切面成像能提供更丰富的诊断信息，同时具有简单、快速、无创无电离辐射且不需使用造影剂等优点。本文回顾性分析109例二维超声检查提示或临床疑有子宫发育畸形后进行三维超声检查的患者,通过二维与三维超声成像诊断先天性子宫畸形的对比研究，探讨三维超声在子宫畸形中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年1-12月在本院妇产科门诊或住院部患者中检查提示或临床疑有子宫畸形的患者109例，患者年龄20～45岁,其临床主要症状多为不孕、早产、流产、月经量过多、月经不调、痛经等。

1.2方法 使用兼有二维和三维扫查功能的彩色多普勒超声诊断仪(GE Voluson E8，RIC5-9-D三维容积探头，频率5～9 MHz)。检查方法：常规二维超声扫查，患者排空膀胱后取截石位，观察子宫外形轮廓、肌层，宫腔、内膜形态及双侧附件区，横切面仔细观察子宫底部形态，然后在获得子宫矢状切面和内膜回声最佳二维图像后,调整取样框的大小和扫描角度，固定探头进行三维数据采集，选取 Omni View 模式，对不同位置的子宫选用 Line 或 Curve 或 Polyline 方式，手动调整图像直至最佳。

1.3子宫畸形分类及诊断标准 参照美国生育协会(AFS)的分类方法分为Ⅰ～Ⅶ型,Ⅰ型子宫未发育或发育不全；Ⅱ型单角或残角子宫；Ⅲ型双子宫；Ⅳ型双角子宫；Ⅴ型纵隔子宫(分为完全性纵隔子宫和部分性纵隔子宫)；Ⅵ型弓形子宫；Ⅶ：己烯雌酚(diethylstilbestrol，DES)相关的子宫畸形，此类异常国内少见。超声诊断依据谢红宁[3]提出的先天性子宫畸形诊断标准。正常子宫宫底肌层稍向外凸或轻微凹陷，内膜呈倒置三角形，单宫颈管，无分隔(图1)。

A:二维超声矢状面声像图；B:三维超声冠状切面声像图

图1正常子宫超声图

2 结 果

2.1二维和三维超声结果比较 二维和三维超声两种检查方法诊断子宫畸形与临床结果比较见表1。109例患者中，三维超声均获得满意的冠状切面声像图，对患者作出明确的诊断；二维超声正确诊断子宫畸形91例，漏、误诊18例(18/109，16.5%),其中不完全纵隔子宫漏诊4例；完全纵隔子宫宫颈纵隔漏诊2例；4例单角有内膜无残角子宫，二维超声未得到明确诊断；2例双角子宫被诊断为不全纵隔子宫；6例弓形子宫被诊断为正常子宫。

表1 两种检查方法与临床诊断结果比较(n)

2.2子宫畸形患者三维超声冠状平面特征 三维超声冠状面特征如下:(1)弓形子宫:冠状面显示子宫底部内膜有轻度凹陷，呈现为弧形，内膜凹陷深度均小于或等于1.0 cm，宫底部中央肌层则增厚(图2A)。(2)纵隔子宫:子宫外形轮廓正常或者有深度小于1 cm切迹，宫底部则稍宽，内膜中央均见低回声分隔将子宫内膜分为左右两部分，包括不完全型与完全型两种，其中不完全纵隔子宫可见纵隔末端终止在宫颈内口以上水平，内膜呈“Y”字形(图2B)，而完全纵隔子宫可见自宫底中央达到宫颈内口或者外口中隔，内膜呈“V”字形(图2C)。(3)单角子宫:无残角型单角子宫表现为子宫偏向盆腔一侧，子宫体积较正常子宫小，宫底部缩窄，内膜呈“香蕉”形或管状(图2D)；有残角型单角子宫肌层组织未见内膜信号，为一闭锁的盲端。(4)双子宫:可见左右两个子宫与宫腔声像，各自皆有独立内膜，子宫间可见间隙，多为两宫颈(图2E)。(5)双角子宫：可见子宫底部有凹陷形成，横径增宽，深度达2～3 cm以上，使得子宫双侧各自有一角状突出，而内膜则呈现为Y形，夹角也较大(图2F)。

A:弓形子宫；B:不完全型纵隔子宫；C:完全型纵隔子宫；D:单角子宫；E:双子宫；F:双角子宫

图2先天性子宫畸形冠状面声像图

3 讨 论

女性生殖器官由于各种内外在因素会出现各种发育异常的情况，用于检查子宫畸形的方法很多，包括传统经阴二维超声、磁共振成像、CT、子宫输卵管造影、宫腔镜或腹腔镜检查和三维超声。二维超声是检测子宫畸形的常规手段，但其对于不同类型的子宫畸形分辨能力是有限的，难以得到正确的诊断，且有操作者依赖性，检查过程当中会受某些因素影响而干扰或误导诊断，例如严重前屈前倾、后屈后倾者或子宫位置偏移者，在获取受检子宫冠状面图像信息方面存在一定的缺陷，造成漏诊或误诊。宫腔镜不能提供浆膜表面的信息，对于双角子宫及纵隔子宫的明确区分存在局限性。腹腔镜对于子宫外部轮廓的评估是必要的，宫腹腔镜联合是金标准，但其有创。子宫输卵管造影需向宫腔内注入造影剂，会给受检者带来不适及疼痛。磁共振检查时间长，难以广泛开展，常用于诊断复杂畸形。

三维超声图像清晰、逼真、立体，提供的三维空间信息可弥补传统经阴道二维超声的不足，可提供盆腔详细解剖和高度精确的诊断信息，尤其对于子宫畸形，可提供子宫冠状切面，用于评估子宫内膜形态和子宫底情况。此外，三维容积数据可以随时调阅用于观察诊断，对于反复分析与多次会诊也有着积极的意义。本研究中部分复杂病例二维超声仅能作出子宫异常的提示，难以对子宫畸形类型作出准确鉴别。经诊断为弓形子宫的9例病例中，仅有3例病例经阴道二维诊为弓形子宫。弓形子宫并不少见，病例多无任何临床症状，部分病例宫底肌层增厚不显著，内膜凹陷不严重，当超声医生意识不强时容易漏诊。在各类子宫畸形的鉴别诊断中，二维超声对弓形子宫与不完全中型纵隔子宫的鉴别最为困难，但宫腔三维超声具有独特的优势，在三维冠状切面上，通过测量内膜凹陷深度和内膜夹角能够较准确鉴别弓形子宫与不完全中型纵隔子宫。本研究中4例单角有内膜无残角子宫，二维超声未得到明确诊断。分析原因为经验不足，意识不到存在畸形的可能，仅行矢状面或未完整扫查宫底部而漏诊。部分子宫厚径正常的单角子宫合并内膜较薄时，如未仔细观察宫腔输卵管开口时常易漏诊，而三维超声子宫冠状面可清晰显示内膜形态及宫底外形轮廓，易与正常小子宫鉴别。

纵隔子宫是常见也是妊娠结局差的子宫畸形类型，三维超声在冠状切面上可清晰对宫颈管分段成像，显示宫腔内纵隔位置及形态。有研究报道对于纵隔子宫诊断，三维超声具有98%～100%的敏感度，100%的特异度及阳性和阴性预测值[4]。三维成像冠状平面的获得可直接观察子宫内膜及宫腔的立体结构，评估宫腔形态和子宫畸形类型，自由解剖切面可以沿宫腔和宫颈的走行描记并观察图像，方便显示完整的子宫形态并直接测量(包括内膜凹陷深度，内膜夹角，宫底部内膜连线与子宫浆膜层的距离等)，可为宫腔镜纵隔切除手术的提供更多信息。研究发现三维超声除可获取宫腔内纵隔的长度及宽度及宫腔的容量外，还可测量纵隔血流情况，指导临床选择合适的治疗方法[5]。Ludwin等[6]报道对于纵隔子宫术后评价，三维超声的准确率与宫腔镜差异无统计学意义(P>0.05)。

宫腔三维超声要求操作者较高的技能和经验，以实现高的诊断准确性。Salim等[7]评估了先天子宫异常诊断中三维超声的可重复性，由两个独立的观察员单独评估每个数据集，在标准化平面进行子宫形态学评估，两个观察员在诊断正常和异常子宫有接近100%的一致性，83例患者中只有1例存在分歧(差异无统计学意义)，结果提示三维超声是先天性子宫异常诊断和子宫腔测量的可重复方法。在宫腔三维操作过程中，还要注意以下方面：子宫较大三维取样框受限时，须对子宫进行分段三维成像，否则可能对诊断结果造成影响；如患者的内膜较薄不能获得较清晰的三维图像，可嘱患者内膜分泌期来院进行检查，可提高肌层及内膜回声的分辨率，从而使图像更加清晰，提高子宫纵隔诊断率；还应注意的是，二维图像必须清晰，因为三维图像是建立在二维图像基础上的。

总之，三维超声成像检测无创，无电离辐射，操作简便，易重复，可以多参数、多平面和多方位成像，其应用越来越受关注。独特的冠状平面丰富了先天子宫畸形的成像图像，且能获得精确的量化分析结果，提高了先天子宫畸形的诊断率，值得广泛推广。

[1]Ludmir J,Samuels P,Brooks S,et al.Pregnancy outcome of patients with uncorrected uterine anomalies managed in a high-risk obstetric setting[J].Obstet Gynecol,1990,75(6):906-910.

[2]于利利，张璇，王泽华．经阴道三维超声新技术Omniview对先天性子宫畸形的诊断价值[J]．华中科技大学学报(医学版)，2014，43(3)：328-330．

[3]谢红宁．妇产科超声诊断学[M]．北京：人民卫生出版社，2005：194-201．

[4]Deutch TD,Bocca S,Oehninger S,et al.Magnetic resonance imaging versus three dimensional transvaginal ultrasound for the diagnosis of Mullerian anomalies[J].Fertil Steril,2006,86(2):S308.

[5]Timor-Tritsch IE,Monteagudo A,Tsymbal T,et al.Three-dimensional inversion rendering:a new sonographic technique and its use in gynecology[J].J Ultrasound Med,2005,24(5):681-688.

[6]Ludwin A,Ludwin I,Kudla M,et al.Diagnostic accuracy of three-dimensional sonohysterography compared with office hysteroscopy and its interrater/intrarater agreement in uterine cavity assessment after hysteroscopic metroplasty[J].Fertil Steril,2014,101(5):1392-1399.

[7]Salim R,Woelfer B,Backos M,et al.Reproducibility of three-dimensional ultrasound diagnosis of congenital uterine anomalies[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(6):578-582.

李宏波(1976-)，副主任医师，博士，主要从事超声诊断学研究。△

，E-mail:yinliping003@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.034

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1671-8348(2017)34-4850-03

2017-08-17

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