不同血红蛋白目标值对维持性血液透析患者生存质量及病死率的影响研究

张晓艳，赵玉霞，孙少卿，赵 讯，王翠合

(河北省衡水市哈励逊国际和平医院：1.肾内科；2.血液透析室 053000)

论著·临床研究

不同血红蛋白目标值对维持性血液透析患者生存质量及病死率的影响研究

张晓艳1，赵玉霞2，孙少卿2，赵 讯1，王翠合2

(河北省衡水市哈励逊国际和平医院：1.肾内科；2.血液透析室 053000)

目的分析不同的血红蛋白目标值对维持性血液透析(MHD)患者生存质量及病死率的影响。方法选择在河北省衡水市血液透析中心连续门诊透析6个月以上的年龄为18～80岁的320例终末期肾病患者(ESRD)，分为3组，分别制订高、中、低3个血红蛋白目标值，A组：95～110 g/L，B组：110～125 g/L，C组：125～140 g/L。各组分别给予药物干预纠正贫血，并达到各自目标值，观察随后72周的生化、凝血相关指标，试验结束后对患者进行SF-36生存质量的测评，进而分析不同血红蛋白目标值与患者生存质量及病死率的影响。结果试验前，3组各项化验指标差异无统计学意义(P>0.05)，而药物干预后第12周开始同一时期中A组的血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(pre ALB)均低于B、C组，C-反应蛋白(CRP)则高于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，而3组间的纤维蛋白原(FB)及B、C两组的CRP、血清ALB和pre ALB水平则差异无统计学意义(P>0.05)。B、C组患者SF-36量表测评优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，而B、C组之间比较差异则无统计学意义(P>0.05)。试验结束后3组病死率差异无统计学意义(χ2=0.467，P=0.792)。结论贫血的纠正与MHD患者的生化、凝血、血清ALB和pre ALB及生存质量关系密切，血红蛋白目标值的设定更应根据患者的具体情况来制订。

血红蛋白A;肾透析;生活质量;死亡率

近年来，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)成为慢性病中的常见病和多发病，随着病情的进展最终将发展为终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)，该类患者一般需要肾脏替代治疗或肾移植来维持生命，其中80%以上的患者接受维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)。随着血液透析治疗技术和材料的日益改善，ESRD患者的生存周期明显延长，而在此过程中如何降低血透患者住院率，减轻经济压力，提高医疗资源的充分利用度，已经成为研究的重要方向之一。其中生存质量被认为是评价血液透析治疗效果的重要指标之一。生存质量除了与替代治疗的方式有关，也与贫血、营养状况和种族等许多因素有关[1]。另外，MHD患者的许多临床症状都与贫血相关，使患者的日常工作和活动受到限制，不能正常地行使其社会角色，严重影响患者的生存质量[2]。因此，笔者设计了此项研究，针对不同血红蛋白目标值来纠正肾性贫血，对不同血红蛋白目标值对血液透析患者生存质量及病死率的影响进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经河北省衡水市哈励逊国际和平医院伦理委员会批准同意，所有患者均签署知情同意书。研究对象为在本市血液透析中心连续门诊透析6个月以上、年龄18～80岁的320例ESRD患者。排除标准：急性肾损伤和非肾衰竭透析治疗患者；严重心肺肝等器官功能障碍、恶性肿瘤、恶液质的患者；有明显智力障碍、精神异常或因其他疾病不能合作患者，其中男164例(51.3%)，女156例(48.7%)。

1.2方法

1.2.1组别 按照随机数表法将320例患者分为3组，即A、B、C组。根据NKF-K/DOQI指南推荐及相关研究，血红蛋白目标值为110～120 g/L，以此为中线基础设定高、中、低3个水平的血红蛋白目标值， A组即低血红蛋白目标值组(95～110 g/L)；B组即中血红蛋白目标值组(110～125 g/L)；C组即高血红蛋白目标值组(125～140 g/L)。

1.2.2试验中患者的退组及死亡情况 本试验过程中3组均有退组、死亡情况发生。退组原因包括放弃治疗、减少透析次数等，退组共21例，A组6例，B组10例，C组5例。死亡原因则主要为心脑血管意外、感染等，共死亡15例，A组4例，B组6例，C组5例。本次试验仅分析试验结束后完成SF-36测评的病例资料。

1.2.3药物干预 根据制订的血红蛋白目标值，同时据所在组患者血红蛋白实际情况，均予以皮下注射重组人促红素(怡宝，上海凯茂生物医药有限公司，S19991025)及静脉输注蔗糖铁注射液(卫信康，山西普德药业股份有限公司，H20057617)用于纠正贫血。一般12周左右达到血红蛋白目标值，每4周化验1次血常规及铁4项，根据化验结果调整药物用量，减少血红蛋白的波动，以保证患者血红蛋白目标值的稳定。研究时间为72周。

1.3检测指标

1.3.1血常规、生化、凝血指标 血常规采用迈瑞BC-6800全自动血液细胞分析仪检测，血清清蛋白(ALB)、血清前清蛋白(pre ALB)及血清C反应蛋白(CRP)采用日立7600-020型自动生化分析仪进行检测,纤维蛋白原(FB)采用普利生C3510全自动凝血分析仪检测。所有的采血化验均在血液透析上机前完成。

1.3.2SF-36量表测定 试验结束后SF-36量表由患者自行填写，填写有困难者由医师协助填写。

1.4质量控制 本试验尽量减少影响试验结果的不良因素，严格把控入组病例的筛选。试验过程中完全按照操作规程进行操作，屏蔽患者入组的血红蛋白目标值，随机分组。血常规、生化及凝血指标的化验均由检验科专业人员进行检测完成。

2 结 果

2.1各组血红蛋白目标值达标情况 经药物干预，3组患者于12周时均达到各自目标值。

2.2各组患者不同时期相关生化、凝血等化验数据的比较

2.2.13组间不同时期FB的比较 试验初始3组间数值比较差异无统计学意义(P>0.05)，其后3组在同时期所采集数据比较差异也无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2.23组间不同时期CRP的比较 试验初始3组间数值比较差异无统计学意义(P>0.05)，其后3组在同时期所采集数据比较差异均有统计学意义(P<0.05)。药物干预12周后，A组各时间点的血清CRP明显高于B、C组(P<0.05)；而B组与C组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2.33组间不同时期血清ALB及pre ALB的比较 试验初始3组间数值比较差异无统计学意义(P>0.05)，其后3组在同时期所采集数据比较差异有统计学意义(P<0.05)。药物干预12周后，A组各时间点的ALB明显低于B、C组(P<0.05)；而B组与C组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、4。

表1 各组不同时期的FB比较

表2 各组不同时期的血清CRP的比较

表3 各组不同时期的血清ALB的比较

表4 各组不同时期的血清pre ALB的比较

表5 3组患者SF-36量表的各指标评分的比较分)

2.3试验结束时3组间SF-36量表各指标评分的比较 试验结束时即药物干预72周后，3组间量表各指标评分之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其后3组间两两比较后，除了一般健康评分3组间差异无统计学意义(P>0.05)外，其余指标评分A组与B组、C组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，即A组各指标评分明显低于B组和C组；而B组与C组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.43组间病死率的比较 试验结束时，A组病例率为4.17%(4/96)，B组为6.38%(6/94)，C组为5.32%(5/94)，3组间病死率比较差异无统计学意义(χ2=0.467，P=0.792)。

3 讨 论

ESRD是CKD的终末阶段，患者肾脏功能受损，随着病情的进展、体内毒素的蓄积可引起各系统症状的表现，严重危害患者生存健康[3]。目前我国80%以上ESRD患者靠血液透析来维持生命[4]。肾性贫血的治疗在血液透析患者中显得尤为重要，虽然K/DOQI指南及我国专家共识中已经明确了血液透析患者的血红蛋白目标值，但是不同的血液透析患者在血红蛋白建议值达标后的一些客观指标、生存状况及并发症的发生等亦不相同，因而观察不同血红蛋白目标值对于不同血液透析人群的影响有一定价值，本次试验的主要目的是评估不同血红蛋白目标值对血透患者生存质量及病死率的影响，为以后更好地服务临床工作而提供帮助。

大部分ESRD患者合并贫血，而贫血如果长期未纠正，体内就会因贫血出现缺氧、酸中毒等情况，使血管内皮细胞出现损伤，而导致血小板聚集及纤维蛋白沉积，从而形成微血栓。同时机体内的纤维蛋白溶解系统被激活[5]，从而出现FB升高，而长期的维持性血液透析治疗又加重体内的高凝状态，贫血的纠正则能改善缺血、缺氧及酸中毒的情况，降低血管内皮细胞的损伤[6]。本研究显示同时期3组患者FB比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明在贫血大体纠正的前提下，血红蛋白水平的高低对于血管内皮细胞起到的保护作用没有明确的强弱之分。

CRP是慢性炎症状态下的细胞因子产生的标志，是慢性炎症状态的最敏感而特异的指标[7]，所以CRP也是MHD患者体内微炎状态的敏感指标[8]。然而MHD患者的微炎状态的存在又会与营养不良、贫血互为因果，互相促进[9]。本试验中血红蛋白低于110 g/L的A组在同时期检测的CRP与其余2组比较有明显升高(P<0.05)，而通过单因素方差分析两两比较，B组与C组之间差异无统计学意义(P>0.05)。说明贫血加重MHD患者体内的微炎状态，贫血的纠正则可以改善此情况。

ALB及pre ALB是评估机体营养状况的重要指标之一，而MHD患者对营养状态的监测更为重视，其中贫血与营养则是密切相关[10]。本试验研究结果表明：A组在同时期化验的ALB和pre ALB与其余两组比较有所下降(P<0.05)，而通过单因素方差分析两两比较，B组与C组间差异无统计学意义(P>0.05)。说明贫血与营养不良是互为因果，贫血的纠正则可以改善营养不良的状况。

生存质量是指人类个体在生理、心理精神和社会等方面的主观感觉和满意程度，它与发病率、病死率等相比，更加注重生命活动的内在含义，且较为灵敏，所以对患者生存质量的评估，已经成为测评临床疗效的重要方面之一[11-12]。而SF-36量表则是国际上普遍认可的用于测评生活质量的工具，它评价健康相关生活质量的8个方面，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、情感职能和精神健康[13-15]。本次试验主要研究不同血红蛋白水平对于MHD患者生存质量的影响。此次试验中对患者的生存质量测评即通过SF-36量表来完成。本试验结果显示A组患者生存质量相关的8个指标测评得分均低于B、C组，且随着血红蛋白水平的升高，各指标评分有所改善，但是C组与B组相比，并没有明显优势。说明不能一味认为提高血红蛋白水平即可完全改善患者生存质量。本研究发现不同血红蛋白水平对MHD患者的总体病死率无明显影响。

总之，MHD患者的血红蛋白水平高低与患者的生化、凝血、血清ALB和pre ALB及生存质量等都有着密切关系，贫血的纠正程度应根据患者的具体情况进行个体化治疗。

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Influenceofdifferenthemoglobintargetvalueonsurvivalqualityandmortalityrateofmaintenancehemodialysispatients

ZhangXiaoyan1,ZhaoYuxia2,SunShaoqing2,ZhaoXun1,WangCuihe2

(1.DepartmentofNephrology;2.HemodialysisRoom,HengshuiHalisonInternationalPeaceHospital,Hengshui,Hebei053000,China)

ObjectiveTo analyze the influence of different hemoglobin target value on the survival quality and mortality rate of maintenance hemodialysis (MHD) patients.MethodsA total of 320 patients aged 18-80 years old with end stage renal disease(ESRD) and continuous outpatient hemodialysis for over 6 months in the Hengshui Municipal Hemodialysis Center were randomly divided into the three groups.The high,middle and low hemoglobin target values were formulated,the group A:95-110 g/L,group B:110-125 g/L and group C:125-140 g/L.Each group was given the medication intervention for correcting anemia and reaching its target value.The biochemistry and coagulation related indicators were observed during following 72 weeks.After the end of experiment,the SF-36 survival quality assessment was performed and then the influence of different target hemoglobin values on the patients′ survival quality of life and mortality rate was analyzed.ResultsThe various laboratory indicators before experiment had no statistically significant difference among the three groups (P>0.05).But the serum albumin and prealbumin levels at 12 weeks after medication intervention during the same period in the group A began to be lower than those in the group B and C,the C-reactive protein(CRP) level in the group A was higher than that in the group B and C,the difference was statistically significant (P<0.05).But the fibrinogen had no statistical difference among the three groups,and CRP,serum albumin and prealbumin levels had no statistical difference between the group B and C (P>0.05).the SF-36 scale evaluation in the group B and C was superior to that in the group A,the difference was statistically significant (P<0.05),while which had no statistical difference between the group B and C (P>0.05).After the experiment end,the mortality rate showed no statistically significant difference among the three groups (χ2=0.467,P=0.792).ConclusionThe correction of anemia has close relation with biochemistry,coagulation,serum albumin,prealbumin and survival quality.The hemoglobin target value setting should be formulated according to the specific circumstances of patients.

] hemoglobin A;renal dialysis;quality of life;mortality

张晓艳(1982-)，主治医师，硕士，主要从事肾脏病学、血液净化研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.027

R692.5

A

1671-8348(2017)36-5120-03

2017-07-10

2017-08-12)