慢性阻塞性肺疾病稳定期中西医结合治疗对生活质量影响的研究※

李 庆 汤红伟 周卫英

（上海市浦东新区大团社区卫生服务中心中医科，上海 201311）

慢性阻塞性肺疾病稳定期中西医结合治疗对生活质量影响的研究※

李 庆 汤红伟 周卫英

（上海市浦东新区大团社区卫生服务中心中医科，上海 201311）

目的 对中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期与单纯西医治疗对生活质量影响进行对比研究。方法 将100例符合要求的COPD稳定期患者随机分为对照组（50例）和治疗组（50例），分别接受单纯西医治疗和中西医结合治疗，对其对生活质量的影响进行对比研究。结果 2组患者临床症状体征分级量化表、SF-36量表及COPD患者生活质量评估问卷（CAT评分）结果比较均具有显著性差异（P＜0.001）。讨论 中西医结合治疗COPD稳定期比单独西医治疗效果显著，在对COPD稳定期生活质量的改善上值得进一步推广使用。

慢性阻塞性肺疾病；稳定期；生活质量；中西医结合疗法；咳喘

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种以气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，居我国疾病负担首位[1]。患者以老年人居多，多在冬春季多发，夏季缓解，给患者家庭和社会造成严重经济负担和精神负担[2]。本病临床表现为咳嗽、咳痰、喘息、气促，常于冬春气候寒冷或突变时症状明显加重，急性加重期和稳定期交替出现，反复发生的COPD急性加重期可使肺功能进行性恶化，生活质量降低。通过对比研究发现，中西医结合治疗COPD稳定期与单纯西医治疗相比，能取得更加令人满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取前瞻性随机的方法，将本院COPD稳定期病情严重程度属轻、中度，符合COPD的诊断标准的100例患者，通过查随机数字表将病例分为治疗组和对照组各50例。2组基本情况比较：性别为分类变量，采用χ2检验分析治疗组、对照组2组间性别分布差异；年龄、病程为连续性变量，采用两独立样本t检验分析2组间差异。

表1 2组基本信息比较 （±s，年）

表1 2组基本信息比较 （±s，年）

病程8.78±2.23治疗组 28 22 69.60±7.36 8.38±2.34 χ2 值/t值 0.041 0.995 0.875 P值 0.840 0.322 0.384组别 男 女 年龄对照组 29 21 70.94±6.05

由表1可知，对照组、治疗组在性别、年龄、病程等比较无显著性差异，2组之间基本情况均衡可比。

1.2 诊断标准 西医诊断标准、分期标准和严重程度分级标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊断指南（2007年修订版）》。中医辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 治疗方法采取单纯的西医治疗。采用西医单纯口服复方甲氧那敏胶囊。具体做法每日3次，每次1粒。10 d为1个疗程，连续口服1个月。

1.3.2 治疗组 治疗方法采取中西结合治疗。通过自拟的固本平喘汤口服（炙黄芪30 g，桑椹子15 g，白术15 g，法半夏9 g，橘皮9 g，茯苓12 g，补骨脂10 g，当归15 g，丹参30 g，地龙6 g，甘草6 g），每日1剂口服；以10 d为1疗程，连用3个疗程，兼口服复方甲氧那敏胶囊，每日3次，每次1粒。10 d 1个疗程，连续口服1个月。随症加减：气阴两伤，加用太子参15 g，麦冬10 g，北沙参10 g；痰湿甚，加用胆南星10 g，白芥子10 g；血瘀重，加桃仁10 g，红花6 g。

1.4 观察指标 参照《中药新药临床研究指导原则》的慢阻肺临床症状体征分级量化表（2002年郑莜萸主编中国医药科技出版社出版）、SF-36（the MOS 36-item short health survery）量表及COPD患者生活质量评估问卷（CAT评分）表对患者进行生活质量评价。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析数据，分类变量采用χ2检验，连续性变量采用两独立样本T检验；对于重复测量资料，采用两因素重复测量资料方差分析进行处理，即分析时间因素（治疗前、治疗后1个月、3个月、6个月）及处理因素（中西医结合、单独西医）对3种指标的影响及二者有无交互作用。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组慢阻肺临床症状体征分级量化表得分比较

表2 治疗前、后时间及治疗方法对COPD得分的影响（x±s，分）

由表2可知，不同治疗方法、治疗时间的COPD得分总体差异有显著性意义（F=9.018，P=0.001）；单独西医和中西医结合分开来看，亦如此（F=82.425，P＜0.001；F=180.422，P＜0.001）；固定各个时间点，除治疗前以外（t=0.353，P=0.725），对照组、治疗组间差异均具有统计学意义（P均＜0.05）；治疗方法和时间无交互作用（F=1.510，P=0.226）。

图1 不同治疗时间和方法COPD得分情况（二者间无交互作用）

表3 Mauchly的球形检验

表4 时间因素、分组（治疗方法）、其他因素及交互作用

由表4可知，COPD得分有随治疗时间而降低的趋势，中西医结合治疗比单独西医治疗效果显著，但时间与治疗方法间无交互作用。

2.2 2组CAT得分比较

表5 治疗前、后时间点及治疗方法对CAT得分的影响（x±s）

由表5可知，不同治疗方法、治疗时间的CAT得分总体差异有显著性意义（F=5.022，P=0.006）；单独西医和中西医结合分开来看，亦如此（F=122.199，P＜0.001；F=436.426，P＜0.001）；固定各个时间点，除治疗前这个时间点外（t=0.720，P=0.474），2组间其他时间点CAT得分差异具有统计学意义（P均＜0.001）；治疗方法和时间存在交互作用（F=26.651，P＜0.001）。

图2 不同治疗时间和方法CAT得分情况（二者间存在交互作用）

表6 Mauchly的球形检验

表7 时间因素、分组（治疗方法）、其他因素及交互作用

由表7分析可知，CAT得分随治疗时间有降低的趋势，中西医结合治疗比单独西医治疗效果显著，时间与治疗方法、病程存在交互作用，即时间因素的作用随着分组、病程的不同而不同。

2.3 2组SF-36得分比较

表8 治疗前后时间点及治疗方法对SF-36得分的影响（±s，分）

表8 治疗前后时间点及治疗方法对SF-36得分的影响（±s，分）

注：* 主效应的F统计量和P值；# 交互效应F统计量和P值

组别 治疗前 治疗后1月 治疗后3月对照组 87.67±6.87 97.40±8.11 104.78±7.87治疗后6月106.68±8.59 Sum 99.13±10.83 F值P值59.876＜0.001治疗组 87.00±7.62 106.09±10.33 111.64±7.51 114.48±7.73 104.81±13.58 108.927 ＜0.001 Sum 87.33±7.22 101.75±10.22 108.21±8.40 110.58±9.02 101.97±12.59 2.438* 0.084* t值 0.456 4.678 4.463 4.777 4.620 15.041# ＜0.001# P值 0.649 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

由表8可知，不同治疗方法、治疗时间的SF-36得分总体差异无显著性意义（F=2.438，P=0.084）；从单独西医和中西医结合分开看，差异均具有统计学意义（F=59.876，P＜0.001；F=108.927，P＜0.001）；固定各个时间点，除治疗前以外（t=0.456，P=0.649），2组间SF-36得分差异均具有统计学意义（P均＜0.001）；治疗方法和时间存在交互作用（F=15.041，P＜0.001）。

图3 不同治疗时间和方法SF-36得分情况（二者间存在交互作用）

表9 Mauchly的球形检验

表10 时间因素、分组（治疗方法）、其他因素及交互作用

由表10可知，SF-36得分情况不随治疗时间而发生显著性变化，但中西医结合治疗比单独西医治疗效果显著，时间因素与治疗方法间存在交互作用，即时间因素的作用随着治疗方法的不同而发生变化。

3 讨论

COPD是一种进行性加重的疾病，但个体时间自然病程不完全相同，少则3～5年，多则10～20年，甚至更长[3]。如果防治得当，可有效控制病情进展，使患者生活质量得到改善，因此本病是一种可以预防和可以治疗的疾病[4]。目前该病缺乏根治性的治疗手段。为了控制症状和改善患者的一般情况，因此提高患者的生活质量（quality of life，QL） 被认为与延长患者寿命同样重要的临床意义[5]。目前COPD稳定期常规治疗方法是口服支气管舒张剂、糖皮质激素等为主[6]，治疗COPD的药物均不能缓解肺功能的下降趋势，因而COPD稳定期的药物治疗主要是改善症状和减少并发症，改善患者的QL。现代医学对COPD的治疗主要集中在使用支气管扩张剂来缓解喘促症状以减轻气流受限的程度，从而减慢疾病的发展，改善患者的生活质量[7]。

近年来中医药在治疗COPD方面积累了许多经验，尤其是取得了一定进展。COPD临床以咳嗽、咳痰、气短、胸闷等为主症，属中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴。就COPD的发病内因来看，气阳之虚和痰瘀之实贯穿本病始终，二者相互并存，相互影响、相互促进，只是在COPD不同阶段，二者程度有所偏倚。气阳虚弱重在肺、脾、肾三脏，气阳虚弱，不能温通血脉可致血瘀；又痰可阻滞气机，气滞则血瘀；瘀又可酿痰，并且恶性循环，形成痰瘀互结，内伏于肺，使“痰瘀伏肺”成为COPD发病的宿根，即为支气管腺体分泌增加，黏膜充血水肿，渗出物增多，黏液栓形成等气道炎症的病理特征。COPD患者，咳喘日久，气津耗散，致使痰液更加黏稠，久则易形成“痰栓”，然“痰栓”一方面加重气道阻塞，使通气功能明显下降；一方面极易痰郁化热（即继发感染）。现代医学认为，“血瘀”证与微循环障碍、血液流变学及血流动力学的改变密切相关。COPD因反复感染及长期缺氧，常引起红细胞增多，红细胞表面电荷密度降低，导致红细胞、血小板聚集，血液中纤维蛋白原增高，血液凝固性增高，血液黏滞度增加，血流受阻，造成血微循环障碍，甚至淤滞而出现血瘀现象。肺部微循环障碍加重了缺氧和酸中毒，促进肺组织破坏过程，加之感染，从而导致肺微血管收缩和肺血管血凝，微循环障碍使感染区供血缺乏，使感染更难控制。由此可见，痰瘀伏肺易致感染，气流受限加重，通气功能进一步下降，在COPD缓解期，以气阳虚弱、痰瘀伏肺为常见病机。洪广祥[8]认为宗气虚衰是COPD的病机关键，肺气虚则宗气虚，卫外无力，反复感邪，久咳久喘而成；其在脾，因子耗母气，肺病及脾，脾虚失键，生化乏源，肺气虚甚，化津无力，致痰壅日盛。要全保[9]认为脾虚是COPD的易发体质，也是COPD迁延不愈和加重的重要原因；其在肾，因为肾为气之根，肺为气之主，若肺不主气，肾不纳气，则气喘、呼吸困难日重，动则尤甚。晁恩祥[10]认为，稳定期COPD属于中医“虚喘”范畴，其主要病机为肺肾两虚；其在心，因肺与心脉相通，肺主治节，肺虚则治节失职，久病及心，血瘀脉络。

大多数患者以气短、背冷怯寒、鼻头清冷、四肢不温、易自汗和易感冒、晨起流清涕，舌质暗，右寸脉软、右关脉弦滑等为主要症候。所以补虚化痰行瘀是COPD稳定期的主要治法[11]。陈伟云[12]在COPD稳定期应用益肾通肺汤，观察组和对照组总有效率分别为91.67%和66.67%，2组比较有显著性差异 (P＜0.05)。汪丙柱[13]运用自拟补肺通腑汤治疗稳定期COPD患者36例，治疗组和对照组比较有明显差异 (P＜0.05)。褚娇芙[14]认为痰、瘀、积滞一直贯穿于COPD全程，既是病理产物，又可成为致病因素；既不能纯用下法，也不能纯用补法，提倡在COPD缓解期以通为补，能够延缓缓解期病程。周敏[15]通过通心络超微粉对COPD稳定期的干预治疗，观察患者6 min步行距离、血浆内皮素-1、D-二聚体的变化。结果显示干预后通心络超微粉组的6 min步行距离提高，血浆内皮素、D-二聚体水平明显下降，与对照组比较有显著差异 (P均＜0.05)。刘德频等[16]以补肾健脾化瘀为法治疗稳定期患者32例，认为补肾健脾化瘀法治疗稳定期，对缓解症状、改善提高肺功能明显优于对照组。李玉清等[17]用补肺活血法治疗缓解期患者85例，认为补肺活血法可以明显改善肺功能，改善临床症状，提高生活质量，延缓肺功能的进行性下降，减少急性加重次数。

现代医学对COPD的治疗主要集中在使用支气管扩张剂来缓解喘促症状以减轻气流受限的程度，从而减慢疾病的发展，改善患者的生活质量。与现代医学相比，中医药对于COPD的防治具有一定的优势，可改善营养状况，从而改善生活质量。根据虚、痰、瘀轻重不同，辨证实施，个体化用药。通过服用自拟的固本平喘方（炙黄芪30 g，桑椹子15 g，白术15 g，姜半夏9 g，橘皮9 g，茯苓12 g，补骨脂10 g，当归15 g，丹参30 g，地龙6 g，甘草6 g）兼复方甲氧那明胶囊，与西医单纯口服复方甲氧那明胶囊进行对照。

固本平喘方中君药用黄芪、桑椹子肺肾同补，配伍白术、茯苓益气健脾补虚，补骨脂补肾纳气平喘，当归、丹参活血平喘，佐使半夏、橘皮燥湿化痰，健脾利水，地龙通络平喘，使药甘草调和众药，固本平喘汤补虚不恋邪，攻不伤正，健脾化湿，补肾纳气，活血利水化痰，共奏平喘之功效。

通过数据对比研究可得出结论：中西医结合治疗比单独西医治疗效果显著，能有效改善患者的生活质量，但中西医结合治疗是否比单独西医治疗改善患者症状时效更快尚不清楚。

此次研究发现还有许多不足之处需要改善：比如分型不完善，由于辨证分型复杂，对该病发展规律缺乏认识，临床报道注重本病在病机与辨证论治上的统一，但大多数报道在理论上重视证与证之间的界定，忽视了内在的联系。且最近有研究表明，COPD患者进行自我管理能够提高其肺康复行为及生活质量[18]，所以下一步的研究方向可以重点放在研究确定COPD稳定期的证型、以及通过医护人员对患者的定期随访来有效监督患者自我管理并进行指导，给予适当的中药茶饮、敷贴、泡脚等方式来巩固维持或加强疗效。

本文志在讨论慢性阻塞性肺疾病稳定期有效的中西医治疗途径，最终获得良好的社会效益和经济效益，值得进一步推广使用，希望能将中西医结合治疗COPD稳定期的有效方法推向国际。

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The Study on Therapy of Integrated Medicine and Western Medicine on the Quality of Life of Stable Period Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LI Qing,TANG Hongwei,ZHOU Weiying
(Department of Traditional Chinese Medicine,Shanghai Community Health Service Center of Pudong New Area,Shanghai 201311,China)

Objective To compare the effect of the therapy of traditional Chinese medicine and Western medicine in the treatment of stable period chronic obstructive pulmonary disease (COPD)and the effect on the quality of life.Methods 100 cases of patients met stable COPD were randomly divided into control group (50 cases)and treatment group (50 cases),and they were treated pure Western medicine and combined traditional Chinese medicine and Western medicine.A comparative study towards their effects on quality of life was conducted.Results There was significance difference in the clinical symptom and sign classification scale of chronic obstructive pulmonary disease,quality of life assessment questionnaire (CAT score) and SF-36 scale between the two groups(P＜0.001).Conclusion Combined traditional Chinese medicine and Western medicine is more effective than pure Western medicine on the curative effect.In the quality of life,it is worthy of further promotion.

chronic obstructive pulmonary disease;stable period;quality of life;therapy of integrated medicine;cough and dyspnea

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.020

1672-2779（2017）-24-0046-05

上海市浦东新区卫计委科研项目【No.PW2014C-2】

李海燕 本文校对：瞿 梅

2017-09-26）