以结构化问诊框架提高中医本科生临床问诊能力※

刘丽杰 郭 楠 王 玫 田鲜美

（北京中医药大学东直门医院西内教研室，北京 100700）

以结构化问诊框架提高中医本科生临床问诊能力※

刘丽杰 郭 楠 王 玫*田鲜美

（北京中医药大学东直门医院西内教研室，北京 100700）

目的 观察以结构化问诊框架指导学生内科学问诊见习，对学生问诊效率及能力的影响。方法 观察组1、2采取结构化问诊框架模式问诊，对照组采取传统内科问诊见习模式，比较3组的问诊成绩及病历书写成绩。结果 观察组1、2学生的问诊能力成绩及病历书写成绩均高于对照组，P＜0.05；2个观察组之间成绩比较，无显著差异，P＞0.05。调查问卷显示91.1%的学生认为结构化问诊框架使临床问诊更简单有效，86.1%认为结构化问诊框架有效提高了问诊能力，82.3%认为结构化问诊框架有利于临床诊断思维的建立。结论 以结构化框架模式问诊，学生的问诊能力及病历书写成绩确实有一定程度提高，结构化问诊框架让问诊见习更为简单易行，有利于临床诊断思维的建立。

结构化问诊框架；中医本科生；问诊能力

问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而作出临床判断的一种诊法[1]。问诊是病史采集的主要手段，病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响。我们能否获得一个完整、准确的病史，在很多情况下，对于能否做出正确的疾病诊断，起着决定性的作用。只有有了正确的病史，下一步的查体也才能有的放矢。实际上，有很多疾病通过详尽的问诊，就已经可以基本确定诊断[2]。美国心血管病学专家Harey曾提出诊断学“五指”理论 (five-finger approach to cardiac disease)，认为问诊处于“大拇指”的地位[3]，最为重要的解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。

本科生临床问诊能力的培养主要是诊断学和西医内科学学习阶段，但是由于①诊断学主要学习问诊内容，学生缺乏对疾病的具体认识，侧重于“面”，问诊缺乏针对性和目的性，问诊内容如同一盘散沙，难以得出有效的诊断；②内科学学习阶段是针对“疾病”进行学习，侧重于“点”，学生问诊时容易盯着一两个学过的疾病钻牛角尖，使问诊进入诱导化的困境。如何使学生将两门课的知识进行有效地整合，建立全面而有针对性的问诊思路，是一项重要课题。以《症状鉴别诊断》为基础，构建结构化问诊框架，就是让学生由“面”及“点”，“点”“面”结合，指导学生针对症状进行全面有效的问诊，提高诊断及分析的能力，从而提高学生的临床诊断技能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京中医药大学2012级和2013级内科学学习阶段中医专业五年制学生分别作为观察组1、观察组2，以结构化问诊框架模式指导见习问诊；以2011级已进行过传统内科学理论学习、见习模式教学的中医专业五年制学生作为对照组。3组在入学成绩、层次结构上无差异。

1.2 研究方法 （1）针对中医院校本科生学习要求的临床常见症状，编写适合中医本科生的《症状鉴别诊断》讲义，在讲义的基础上，建立症状鉴别诊断视频课程，放置于BB教学平台，要求观察组学生利用课余进行自学。（2）在症状鉴别诊断的基础上，针对常见症状构建每一症状的《症状结构化问诊框架》，指导观察组学生临床问诊学习。（3）观察组学生在内科各系统见习时，针对该系统常见的症状，根据《症状结构化问诊框架》对临床病人或标准化病人进行问诊，练习问诊的能力。（4）学期末，建立临床问诊考核能力标准，利用标准化病人对学生问诊能力进行考核，并书写病历，考察观察组学生问诊能力。（5）对观察组和对照组学生临床问诊及病历考核成绩进行统计分析（对照组学生已传统见习、同样方法问诊考核结束，成绩已经录存）。症状结构化问诊框架示例见图1。

图1

1.3 统计学方法 数据均采用SPSS 22.0版本统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组数据之间分别采用t检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组成绩比较 观察组和对照组的学生问诊能力成绩考核及病历书写成绩考核比较，观察组均高于对照组，P＜0.05；2个观察组之间成绩比较，无显著差异，P＞0.05。

表1 观察组1（2012级）和对照组成绩考核比较 （±s，分）

表1 观察组1（2012级）和对照组成绩考核比较 （±s，分）

组别 例数 问诊成绩 病历书写成绩观察组1 40 80.8+6.86 81.8+6.23对照组 46 77.1+7.03 78.7+6.82 P值 ＜0.05 ＜0.05

表2 观察组2（2013级）和对照组成绩考核比较 （±s，分）

表2 观察组2（2013级）和对照组成绩考核比较 （±s，分）

组别 例数 问诊成绩 病历书写成绩观察组2 39 81.4+6.30 82.4+5.89对照组 46 77.1+7.03 78.7+6.82 P值 ＜0.05 ＜0.05

表3 观察组1（2012级）和观察组2（2013级）成绩考核比较（±s，分）

表3 观察组1（2012级）和观察组2（2013级）成绩考核比较（±s，分）

组别 例数 问诊成绩 病历书写成绩观察组1 40 80.8+6.86 81.8+6.23观察组2 39 81.4+6.30 82.4+5.89 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.2 学生对结构化问诊框架的效果反馈 调查问卷总计发放79份，91.1%的学生认为结构化问诊框架使临床问诊更简单有效，86.1%认为结构化问诊框架有效提高了自身问诊能力，82.3%结构化问诊框架有利于临床诊断思维的建立。

3 讨论

传统问诊教学采取两步式教学，首先由教师在课堂上讲授问诊的内容与方法，其后安排学生到病房对患者进行问诊，再根据所获资料书写病历。随着课程设置改革的进程，很多院校压缩理论教学时数[3]。中医院校由于自身的特点，学生在诊断学和内科学学习时用于问诊见习的学时更是受到限制，一般诊断学一共只有4学时理论学习及门诊见习的时间，内科学每个系统只有4学时的问诊、查体及病例分析见习时间，学生仅仅通过传统的问诊见习带教模式，难以得到有效的针对性问诊实践。在问诊教学方面，模式思维的培养应占据重要的地位。覃小兰等[4]认为模式导向的思维方式，最显著的特点是可以立竿见影地帮助学生建立清晰系统的问诊思路。其通过以症状为中心进行鉴别诊疗的横向思维模式在急诊教学工作中的应用发现对常见临床主诉症状建立证候鉴别分析诊疗路径表，对实习医师进行强化教学培训，构建快速、全面的诊疗思维，可使实习医师能够快速介入临床工作，提高处理疾病的能力。这种路径式急诊横向思维教学方法教学效果较好。吕晶等[5]通过构建学生标准化模板病历指导学生问诊，有效克服了学生问诊中主诉繁琐、现病史简单、缺少鉴别诊断等问题。以结构化问诊框架指导学生问诊即是以鉴别诊断为基础，构建一种规范化、模式化的问诊模式，有效地提高学生问诊效率，规范学生临床思维，使学生在短时间的问诊见习中收到更好的见习效果。本研究结果显示学生的问诊能力及病历书写成绩较传统见习模式确实有一定程度的提高，结构化问诊框架在一定程度上让问诊见习更为简单易行，有利于临床诊断思维的建立。但是本课题因为课时限制，将框架问诊的基础《症状鉴别诊断》主要交于学生自学，在一定程度上依赖于学生的自觉性和主动性，部分学生可能由于惰性，影响其见习框架问诊的学习效果，今后可考虑更有效的监督方式督促学生对《症状鉴别诊断》的学习，可能会收到更好的效果。

[1]万学红，卢雪峰.诊断学[M].8版.北京:人民卫生出版社，2013:67.

[2]靳大川，李军.对我国医学生临床教学中问诊技巧训练的思考[J].医学信息，2014，27(9):377.

[3]李晓丹，傅强，张桦，等.现代医学教育体系下的问诊教学新思路及其目标达成[J].中国高等医学教育，2012(9):58-59.

[4]覃小兰，王进忠.以症状鉴别为中心的横向思维模式在急诊教学中的应用[J].中国中医急症，2009，18(8):1313-1314.

[5]吕晶，乔文，钟秋玲，等.医学生问诊中的常见问题与对策[J].中国社区医师·医学专业，2012(14):382-383.

The Improving on Clinical Inquiry Ability of TCM Undergraduates by Structured Inquiry Framework

LIU Lijie,GUO Nan,WANG Mei,TIAN Mei
(Department of Western Medicine,Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China)

Objective To improve the students'efficiency and ability of inquiring by using structured inquiry framework.Methods The students in observation group one and observation group two were enrolled in the structured inquiry framework model,and the control group was given traditional medical inquiring internship model.The inquiring and medical writing achievements of three groups were compared.Results In the observation group one and observation group two,the students'inquiry ability,achievement and medical record writing achievement of the observation group was higher than that of the control group,P＜0.05,and there was not significantly different P＞0.05.It showed that 91.1%of the students thought that the structured inquiry framework makes clinical inquiry more simple and effective,86.1%thought it can improve the self structured inquiry ability,82.3%thought it can help the establishment of clinical diagnosis thinking.Conclusion It showed that the inquiring and medical writing achievement of the students by using structured inquiry framework is improved than those by using the traditional training model to a certain extent,structured inquiry framework makes the clinical inquiry more simple,and it can help the establishment of clinical diagnosis thinking.

structured inquiry framework,TCM undergraduates,inquiry ability

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.005

1672-2779（2017）-24-0010-02

北京中医药大学教育课题【No.XJY15041】

*通讯作者：13601382677@126.com

张文娟 本文校对：王 玫

2017-10-13）