2型糖尿病患者股动脉内膜中层厚度和踝臂指数对冠状动脉粥样硬化性心脏病的预测价值

任苗苗 吴坚

233000蚌埠医学院研究生院（任苗苗）；454000焦作市第二人民医院内分泌科（任苗苗）；200082上海中医药大学附属上海市中西医结合医院内分泌科（任苗苗、吴坚）

2型糖尿病患者股动脉内膜中层厚度和踝臂指数对冠状动脉粥样硬化性心脏病的预测价值

任苗苗 吴坚

233000蚌埠医学院研究生院（任苗苗）；454000焦作市第二人民医院内分泌科（任苗苗）；200082上海中医药大学附属上海市中西医结合医院内分泌科（任苗苗、吴坚）

目的 通过观察单纯2型糖尿病（T2DM）组、T2DM合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）组临床资料、生化指标、股动脉内中膜厚度（FAIMT）、踝臂指数（ABI）的变化，评价FAIMT、ABI对T2DM患者CAD的预测价值。 方法 选取我院内分泌科住院的T2DM患者150例为研究对象，分为非CAD组（NCAD组）和CAD组，CAD组又根据冠状动脉病变支数分为单支病变组（CAD1组）和多支病变组（CAD2组），对其临床资料、生化指标、FAIMT、ABI及冠状动脉病变情况进行统计学分析。 结果 HDL⁃C水平在NCAD、CAD1和CAD2三组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。NCAD组与CAD1组和CAD2组比较，ABI和FAIMT值差异均有统计学意义（P＜0.01）；而CAD1组与CAD2组相比，仅有FAIMT值差异有统计学意义（P＜0.01）。多因素回归分析表明，ABI（β＝－0.626，P＜0.05）、FAIMT（β＝1.309，P＜0.01）是CAD发生的独立危险因素。ROC曲线分析发现FAIMT为0.875 mm时对CAD的预测价值最高，灵敏度为79%，特异度为92%，曲线下面积（AUC）为0.891（P＜0.01）；FAIMT为0.875 mm时对CAD1的诊断价值最高，灵敏度为76%，特异度为92%，AUC为0.845（P＜0.01），95%可信区间为（0.766，0.927）；FAIMT为1.025 mm时对CAD2的预测价值最高，灵敏度为60%，特异度为92%，AUC为0.818（P＜0.01），95%可信区间为（0.748，0.889）；ABI为0.99时，对NCAD的预测价值最高，AUC为0.789（P＜0.01），灵敏度为76%，特异度为72%，但对CAD的阳性预测价值不高（AUC＝0.211，P＜0.5）。 结论 FAIMT、ABI均是T2DM患者CAD的独立危险因素，二者对其诊断有一定的预测价值。

糖尿病，2型； 冠状动脉疾病； 内膜中层厚度； 踝臂指数

随着国民生活水平的提高，饮食结构的改变，糖尿病的发病率逐年升高，最新资料显示，我国18岁及以上成人糖尿病的患病率持续攀升并高达11.6%［1］，目前已成为威胁人类健康的全球性疾病之一。糖尿病的危害主要是大血管并发症，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者发生大血管病变的风险是非糖尿病患者的2～3倍，而冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD）又是糖尿病大血管并发症的主要死亡原因。因此，糖尿病患者CAD的防治工作尤为重要。目前临床上确诊CAD的方法是冠状动脉CT或冠状动脉造影，然而检查费用昂贵且较为复杂，不宜成为常规诊断CAD的方法，需要找到一种操作简便、费用较低、适用于普遍人群的筛查CAD的方法。研究表明，周围动脉疾病与CAD的危险因素及病理演变机制相同，周围动脉疾病的诊断对CAD有极大的提示意义［2］。近年来，颈动脉与CAD的关系研究已取得了一定成果［3］，然而，对于糖尿病患者下肢动脉病变与CAD关系的研究较少，本研究选取我院住院的150例T2DM患者为研究对象，通过超声检测患者股动脉内膜中层厚度（femoral artery intima⁃medial thickness，FAIMT）和踝臂指数（ankle brachial index，ABI），研究二者对CAD的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用前瞻性研究方法，选取2014年10月至2015年11月我院住院的150例患者为研究对象，均符合1999年WHO颁布的T2DM的诊断标准［4］，其中男性71例，女性79例，所有研究对象均行冠状动脉CT检查。根据冠状动脉CT结果进行分组，其中冠状动脉无狭窄且无胸闷、胸痛等心肌缺血症状者为NCAD组，左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉至少1处冠状动脉管腔狭窄≥50%的为CAD组，再根据冠状动脉受累情况将CAD组分为单支病变组（CAD1组）和多支病变组（CAD2组）。其中NCAD组平均年龄（68.3±10.0）岁，CAD组平均年龄（70.0±10.5）岁。研究通过本院伦理委员会审查，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 诊断和排除标准

诊断标准：CAD定义为由动脉粥样硬化病变导致的左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉至少1处冠状动脉管腔狭窄≥50%［4］。

排除标准：冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术后，合并风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病，严重肝肾疾病、恶性肿瘤、下肢远端动脉手术、脑血管病，因截肢、外伤等原因不宜或不能测量ABI的患者，不同意测量ABI或病史采集的患者。

1.3 仪器设备

冠状动脉CT检查采用日本东芝Aquilion 64CT；FAIMT值测量采用PHILIPIU22 9Hz仪器；ABI测量采用Bidop ES⁃100V3型多普勒仪。

1.4 观察指标

血压、吸烟史、血生化指标、FAIMT和ABI。

1.5 测量方法

FAIMT测量：患者仰卧位，下肢略向外伸展和旋转，检查股总动脉，在内膜⁃中层最厚处及其前后1 cm范围内测量3次，取3次平均值，再取左右两侧平均值为本试验所需的FAIMT值［5］。

ABI测量：将血压袖带束于四肢测量血压，上肢袖带置于上臂，下缘离肘窝横纹处2～3 cm，松紧度为正好放入一个手指，在肘窝处通过听诊器听肱动脉搏动量取双侧上肢收缩压；下肢袖带置于踝部，下缘离内踝5 cm，袖带松紧度同上，在足背动脉处通过听诊器量取双侧下肢收缩压；间隔1 min以上再次测量，取2次测量平均值作为血压值［6］。计算方法：分别以测定的下肢与上肢收缩压中较高一侧收缩压相除，结果即为双侧ABI。

所有研究对象由同一技术员检测，确保检查人员的唯一性，减少因检查人员不同而引起的信息偏倚，进而降低试验误差。

1.6 生化指标检测

空腹12 h后清晨采集静脉血，分离血清后进行检测；C肽测定使用新产业（MG⁃2000）仪器，采用化学发光法；HbAlc测量使用糖化血红蛋白分析仪（HA8180），采用高效液相色谱法；血生化指标使用全自动血球计数仪（7600⁃020），FBG采用葡萄糖氧化酶法，TC、TG、UA、Scr采用酶法，BUN采用速率法，HDL⁃C、LDL⁃C采用清除法。

1.7 统计学方法

计量资料用¯x±s表示，计数资料用百分构成比表示。用SPSS17.0统计软件进行数据统计，组间比较，计量资料用单因素方差分析，计数资料用χ2检验，采用单因素及多因素线性回归分析研究FAIMT、ABI与CAD的相关性；应用ROC曲线分析二者对CAD的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间基线临床资料比较

NCAD组与CAD1组、CAD2组间基线临床资料比较差异无统计学意义（均为P＞0.05），各组间FAIMT、ABI值的比较差异均有统计学意义（均为P＜0.01），见表1。

2.2 三组间生化指标比较

HDL⁃C水平在三组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中NCAD组与CAD2组相比，HDL⁃C差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 ABI、FAIMT与CAD的相关性分析

单因素分析发现，HbA1C、ABI、FAIMT与CAD具有相关性，是CAD的危险因素，见表3。进一步行多因素分析，在校正各生化指标的影响后，ABI、FAIMT是CAD发生的独立危险因素，见表4。

表1 NCAD组与CAD1组、CAD2组基线临床资料比较

表2 NCAD组与CAD1组、CAD2组生化指标比较（¯±s）

表2 NCAD组与CAD1组、CAD2组生化指标比较（¯±s）

项目NCAD组（50例）CAD1组（50例）CAD2组（50例）P值FBG（mmol／L）7.97± 3.187.44± 2.597.13± 2.520.307 HbA1C（%）7.83± 1.578.28± 2.338.14± 1.960.510 TG（mmol／L）1.84± 1.551.93± 1.982.06± 1.550.814 TC（mmol／L）4.25± 1.004.21± 0.964.66± 1.300.083 HDL⁃C（mmol／L）1.33± 0.351.23± 0.301.17± 0.260.039 LDL⁃C（mmol／L）2.22± 0.792.31± 0.732.50± 1.130.279 BUN（mmol／L）6.05± 1.876.48± 2.416.56± 2.780.517 UA（μmol／L）323.22±103.27362.68±162.42334.98±113.240.214 Scr（μmol／L）68.12± 27.3477.32± 27.1277.94± 27.260.134 C肽（ng／ml）1.61± 0.881.98± 1.051.88± 1.280.203

表3 单因素回归分析结果

表4 多因素回归分析结果

2.4 FAIMT对CAD的预测价值

通过ROC曲线分析FAIMT对T2DM并发CAD的预测价值，FAIMT值为0.875 mm时对CAD的预测价值最高，灵敏度为79%，特异度为92%，曲线下面积（AUC）为0.891，95%可信区间（0.839，0.943），P＜0.01；FAIMT值为0.875 mm时对CAD1的诊断价值最高，灵敏度为76%，特异度为92%，AUC为0.845（P＜0.01），95%可信区间为（0.766，0.927）；FAIMT值为1.025 mm时对CAD2的预测价值最高，灵敏度为60%，特异度为92%，AUC为0.818（P＜0.01），95%可信区间为（0.748，0.889），见表5。

2.5 ABI对CAD的预测价值

ROC曲线分析发现，ABI对T2DM患者发生CAD的预测价值不大，AUC为0.211（P＜0.5）；进一步分析发现，当ABI＝0.99时，ABI对T2DM患者并发CAD的阴性预测价值最高，AUC为0.789，95%可信区间（0.714，0.865），P＜0.01，灵敏度为76%，特异度为72%，即ABI＞0.99时，对T2DM不发生CAD的预测价值最高。

3 讨论

冠状动脉与周围动脉有着一致的生理、病理演变过程，周围动脉疾病是心血管疾病发生及死亡的独立危险因素［7］。本研究通过超声检测FAIMT值及ABI，研究其对CAD的预测价值，结果表明，下肢动脉疾病与CAD存在密切关联，FAIMT及ABI与CAD的相关性优于传统的危险因素，对于CAD的诊断具有较好的预测价值。

研究表明，HDL⁃C水平的下降、LDL⁃C水平的增加、高血糖、高血压、吸烟等是CAD的危险因素［8，10］，本研究显示CAD组吸烟率、收缩压、舒张压均高于NCAD组，但上述三个指标在三组间的差异无统计学意义，分析原因，部分研究对象在发现血糖升高之后开始戒烟，另外可能纳入研究对象较少，使三组间吸烟率的差异不甚明显。本研究发现CAD组TG、TC、LDL⁃C水平均高于NCAD组，HDL⁃C水平较NCAD组低，但仅HDL⁃C在两组间有统计学差异，其原因可能是T2DM合并CAD的人群中使用调脂药物及降压药物的比例多于NCAD组，从而影响了血脂、血压的比较结果。FBG、HbA1C水平在CAD组及NCAD组中差异无统计学意义，此结果可能与研究对象在入院前一段时间内的降糖药使用情况不同有关，CAD组降糖药的使用剂量可能高于NCAD组，血糖控制情况较NCAD组好。回归分析表明HbA1C是CAD发生的危险因素，而非独立危险因素，提示有效控制糖尿病患者血糖水平、纠正血脂代谢紊乱，对心血管并发症的发生有积极的防治作用。本研究还发现，CAD组的Scr水平明显高于NCAD组，并且随着冠状动脉病变程度加重Scr逐渐升高，在NCAD组与CAD组间差异具有统计学意义，说明Scr也可能作为提示CAD的临床指标。贾雪芹等［9］研究发现肾功能不全与CAD相互关联，肾功能不全者大于4／5者发生CAD，CAD者中肾功能不全的检出率高达15%以上。王晓霞等［10］的研究中也表明，CAD患者血Scr水平高于NCAD者，血肌酐清除率低于NCAD者，BUN异常者患心脑管疾病的风险为正常组的2.16倍，BUN是T2DM患心脑血管疾病的独立危险因素，本试验的结果与上述研究基本一致，在未来的研究中可以增加BUN、肌酐清除率等更多肾功能指标，从而更加明确肾功能损害与CAD的关系。

表5 FAIMT对CAD的预测价值

来自美国心脏病协会（AHA）的数据显示，ABI的预测截断值为＞1.4或＜0.9［11］；既往研究表明，ABI值为0.9时，预测CAD的价值最大。本研究发现ABI是CAD的独立危险因素，当ABI值为0.99时对于CAD的阴性预测价值最高，对NCAD者有较好的排除作用，然而对CAD的阳性预测价值不高，此结果高于指南中提出的对心脑血管事件的预测界值点（ABI＝0.9），分析原因如下：首先，ABI≤0.9仅仅是下肢动脉粥样硬化疾病的诊断标准，并不能作为CAD的诊断标准，而且ABI＝0.9只是心脑血管不良事件发生及死亡的预测界值点，而本试验是针对T2DM合并CAD的患者。

本研究结果表明，FAIMT水平在NCAD组、CAD1组、CAD2组中呈现逐渐递增趋势，在三组间差异均有统计学意义，这与Kirhmajer等［12⁃14］研究结果相一致。此外FAIMT水平对CAD的阳性预测价值较高，可有效降低漏诊率，若与ABI同时作为CAD筛查的指标，既可提高检出率，又可降低误诊率，对CAD的预测价值更高。

因此本研究建议，T2DM患者应尽早进行下肢动脉超声检查及ABI检测，若发现FAIMT、ABI异常，可考虑进一步行冠状动脉CT或冠状动脉造影检查。由于样本数量较少，研究人群来源较单一，研究可能存在局限性，尽管如此，仍为糖尿病患者CAD的预测提供了一定的参考依据，还需要在以后进行大规模的研究，来探索FAIMT值和ABI与冠状动脉病变的关系，争取为CAD的早期筛查及诊断提供更可靠的数据。

利益冲突：无

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Predictive value of femoral artery intima⁃media thickness and ankle brachial index to coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus

Ren Miaomiao，Wu Jian

Department of Graduate Division，BengBu Medical College，Bengbu 233000，China（Ren MM）；Department of Endocrinology，the Second People′s Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo 454000，China（Ren MM）；Department of Endocrinology，Shanghai TCM⁃intergrated Hospital，Shanghai University of TCM，Shanghai 200082，China（Ren MM，Wu J）

Wu Jian，Email：13661561759＠126.com

Objective To explore the predictive value of femoral artery intima⁃media thickness（FAIMT）and ankle brachial index（ABI）to coronary artery disease（CAD）in patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods The 150 patients with T2DM were divided randomly into three groups，which were control group（NCAD，n＝50），the single coronary artery involved group（CAD1，n＝50），and multivessel coronary artery involved group（CAD2，n＝50）.All patients’clinical data，biochemical indicators，levels of FAIMT and ABI were measured，and compared among the three groups. Results HDL⁃C level was significantly lower in patients from NCAD group than that of CAD2 group（P＜0.05）.Meanwhile，values of ABI and FAIMT were significant different（P＜0.01）in the NCAD group compared with those in the CAD1 and CAD2 groups.Furthermore，FAIMT was significantly different between the CAD1 and CAD2 groups（P＜0.01）.Multiple factors regression analysis showed that ABI（β ＝ －0.626，P＜0.05）and FAIMT（β ＝1.309，P＜0.01）were independent risk factors for CAD.ROC curve analysis demonstrated that a FAIMT cut point of 0.875 mm was the highest prognostic value to the CAD［area under the curve（AUC）0.891，sensitivity 79%，specificity 92%，P＜0.01］，and was also the best cutoff level for CAD1（AUC 0.845，sensitivity 76%，specificity 92%，P＜0.01）.The FAIMT cutoff level of 1.025 mm had the greatest accuracy value for CAD2（AUC 0.818，sensitivity 60%，specificity 92%，P＜0.01）.In addition，ABI cutoff level of 0.99 had the highest negative predictive value for CAD（AUC 0.789，sensitivity 76%，specificity 72%，P＜0.01），though ABI levels were not useful for predicting CAD（AUC＝0.211，P＜0.05）. Conclusions FAIMT and ABI are independent risk factors of CAD in T2DM and have a certain predictive value to CAD.

Diabetes mellitus，type 2； Coronary artery disease； Intima⁃medial thickness；Ankle brachial index

Fund program：Shanghai Hongkou District Health and Family Planning Commission（1404⁃04）

吴坚，电子信箱：13661561759＠126.com

10.3969／j.issn.1007⁃5410.2017.06.011

上海市虹口区卫计委课题（1404⁃04）

2016⁃12⁃12）

周白瑜）