医保联网破局

刘砚青

截至2017年11月15日，全国90%的三级定点医院已与国家异地就医结算系统联结入网

2017年12月6日，来自浙江温州的杨秀（化名）在北京大学人民医院办妥了出院手续，医保报销款实时通过医保系统实现了结算。

而就在3年前，她在这家医院接受手术后，先自己垫付了全部款项，回到温州后来不及安心静养，就要带着相关资料与证明文件去当地社保局提交，两个月后才拿回报销款。

北京大学人民医院第1000例跨省异地就医患者完成住院医疗费用直接结算。

“醫保异地结算太方便了。”杨秀对《瞭望东方周刊》表达了自己的欣喜之情。

由于中国医疗资源分布不均，对异地就医的患者来说，医保报销难是他们的最大痛点，尤其是收入不高的家庭。因此，近年来国家一直在积极推动医保异地结算。

这项庞大而复杂的工程直至2017年9月底终告完成——全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区与国家异地就医结算系统并网运行。这意味着，全国所有参保人员符合规定的异地住院费用都能实现直接结算。

在接受《瞭望东方周刊》采访时，人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波表示：“目前全国跨省异地就医结算系统运行基本平稳。随着系统覆盖面的扩大和政策知晓度的提高，直接结算人次数正在快速增加。”

人社部提供给本刊的数据显示：截至2017年11月15日，全国共开通7801家跨省异地就医定点医疗机构;全国90%的三级定点医院已与国家异地就医结算系统联结入网;全国实现跨省住院医疗费用直接结算9.3万人次，每人次患者平均减少垫付1.49万元。

在中国，越来越多的患者正在享受医保实时结算的便利。

医保的痛点必须根除

异地就医的医保结算曾困扰着中国大量患者，有不少人因为资金周转问题而放弃了去外地进一步就医治疗的机会。

2014年7月，山西省临汾市翼城县的李红霞（化名）刚过完40岁生日就查出了子宫肌瘤。因为肌瘤偏大，当地县医院建议她将子宫整体切除。但来自北京的妇产科专家看过病历资料后给出的治疗意见是保留子宫，通过腹腔镜手术剥离子宫肌瘤。

尚未绝经的李红霞很想去北京接受腹腔镜微创手术，但当时异地就医的医保费用不能实时报销，她的儿子马上要升入大学，急需学费。而一个老乡的遭遇让她更加犹豫：异地就医后，因为资料不齐的问题，老乡在两地间往返好几趟，最后算下来食宿和路费都几乎超过了报销款。

最终，她打消了去北京的念头，选择在县医院接受子宫切除术。

“如果当时可以直接报销，我现在也许又当妈妈了。”李红霞对《瞭望东方周刊》遗憾地表示。

曾被异地就医报销问题困扰的，还有大量异地安置的退休人员。

王鑫（化名）在上海已定居多年，爷爷奶奶去世后，她将父母接到上海一起生活。不曾想未到一年，母亲因为意外受伤在上海住院治疗。听说医保不能异地结算，母亲手上的绷带都没拆就买票回黑龙江报销医药费了。

“有些老年人退休以后和子女在异地生活，还帮助照看第三代，但是生病住院了还得回到原来工作的地方去报销。这些事情看起来是具体的事，但是对碰到这个事的人或家庭，有可能就是天大的事。”国务院总理李克强在2016年两会闭幕后的记者会上公开表示：政府争取用两年时间使老年人在异地生活能够住院费用直接结算，使合情合理的异地结算问题能够不再成为群众的痛点。

2017年全国两会上，李克强再次提出：“在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。”落实异地就医实时结算还被纳入《政府工作报告》。

拿一大把医保卡“跑系统”

自2017年2月24日完成北京市首例跨省实时结算以来，北京大学人民医院已经为1000多例跨省异地就医患者提供了实时结算服务。

作为国内信息化水平最高的医院之一，北京大学人民医院在2017年年初被选定为北京市首批三家异地医保实时结算试点医院。

“接到这个任务后，院领导就说了一句‘国家要推的事我们一定努力办到最好，然后大家就立刻行动起来。我们大约花了一个月的时间进行政策培训、信息系统改造和工作流程梳理。”北京大学人民医院医保办主任马艳良告诉《瞭望东方周刊》，原来医院针对医保患者只需记录他们分别是哪种报销形式，而现在很多环节都需要注明他们具体来自哪些统筹地区。

虽然国家平台已经搭建得较为成熟，但在真正启动之前还需要进行试运行。各地人社部门都派出专人到各大医院参与调试。

“同一省市不同县市的报销待遇都会有区别，所以通常是一个省市的人社厅干部一次带着一大把医保卡过来‘跑系统。这个电脑看着不怎么起眼，那时候大家可是没少围着它下功夫呢。”马艳良指着办公桌前的电脑对本刊记者说。

“实现跨省异地就医直接结算是一项解民忧、惠民生、得民心的工程。自从跨省异地就医工作开展以来，我们医院一直积极配合有关部门推进医保全国联网和异地就医住院费用直接结算工作。截至目前，医院已结算异地患者涉及全国共30个省份。”马艳良说。

15个字解决异地结算

一直以来，影响异地医保实时结算的最大障碍就是各地报销范围与标准不同，导致平台搭建困难重重。

“中国的医保资金一直以来都是各地统筹，这就导致即便在一个省市里，不同县城的报销标准都可能有所区别。也正是因为各地的报销比例和药品目录都不一样，所以这项工作必须从国家层面统筹规划。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对《瞭望东方周刊》表示。

异地就医结算平台的建设工作非常庞大，除了要收集和整理400个统筹地区近乎碎片化的信息，还要把根据每位参保人的地域和待遇跟国家平台相对接。

朱铭来告诉本刊记者，国家在1998年建立职工医保时之所以没有全国统一报销标准，正是因为各地经济状况差别较大，所以只好量体裁衣，根据各自的财政和工资水平来以收定支。这也就导致了不同城市的医保报销政策差别较大。

职工医保是中国最早建立起来的医保制度，在此之后建立起来的城乡居民医保也都参照职工医保的做法，根据属地原则自行统筹。

“在没有统一结算平台之前，河北邯郸的患者来北京看病，由于邯郸的医保待遇、报销比例和药品目录跟北京不一样，北京的医生和医院又不可能清楚掌握每一个城市各自的政策，所以无法为患者实时结算。”朱铭来说。

对此，人社部给出了15个字的解决办法——“就医地目录、参保地政策、就医地管理”。

即是說，如一个符合条件的外地参保人员到北京就医：他在看病时执行的是北京基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准;医保基金支付的起付线、支付比例和最高支付限额还是执行参保地政策;他到北京就医，北京市经办机构要像对待本地参保人一样给他提供同样的服务和管理。

黄华波对本刊记者解释说，这样既可以减少各省因为目录不同所导致的不同报销情况，也有利于医生合理施治，更好地为跨省就诊患者服务。

弥合资金缺口

除了报销待遇的差异导致异地就医难以实时报销外，利益分配也是影响全国医保联网推动进程的重要因素。

东软集团承接了全国近20个省市、150多个城市医保结算系统与国家异地医保实时结算平台的连接工作。在其高级副总裁兼政府事业本部总经理徐洪利看来，全国医保联网虽然是一项复杂而细致的工作，但其实所有的环节和要求都可以通过IT技术得以实现，真正会影响工作能否顺利落地的是各个城市的自身意愿。

“每个地方都希望可以留住患者，即使是医疗资源欠发达的城市也不会希望自己的患者全都跑到外省看病，把好不容易收集上来的医保资金用在其他城市。”徐洪利对《瞭望东方周刊》表示，医保资金外流是城市管理者们最担心的问题之一。

医疗资源欠发达城市不愿意把钱流向大城市，而大城市同时也在担心垫付资金的回款难。

“医保异地结算实施后，对我们医院来说，需要承担的责任和风险比原来多了。过去患者先行垫付、回参保地凭资料报销的款项，现在要由医疗机构先行支付，患者完成结算出院后，就医地的医保部门会对其住院账单进行核对，确认无误后再将医保款打回医院，回款周期通常在一个月左右。”北京一家三甲医院的管理者告诉《瞭望东方周刊》。

为解决资金周转问题，人社部给出了相应的解决办法：各地社保部门根据上一年度本地患者的异地就医情况划拨出预付款，一旦就医地审核报销情况无误，就会按月将相应费用支付给垫付医疗机构;如果这期间资金周转出现问题，人社部从财政部门借款建立的专项基金就会先行填补缺口。