基于新版电子病历系统的医院信息化建设问题探析

汪忠乐

（福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院 信息科，福建 福州 350014）

基于新版电子病历系统的医院信息化建设问题探析

汪忠乐

（福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院 信息科，福建 福州 350014）

电子病历是医院信息化建设的一个组成部分，而信息化建设则是医院未来发展的重要方向之一。基于此，文章以电子病历系统的优势作为出发点，分析基于新版电子病历系统的医院信息化建设问题，并针对问题类型给出相应的解决策略，旨在通过分析完善相关理论，优化现有工作，指导医院信息化建设。

电子病历系统；信息化建设；管理系统

电子病历系统是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等，能够显著提升相关工作质量。电子病历系统给医院工作带来了很多影响，就医院信息化建设来看，包括管理系统、备份系统、安全系统等，分析各类影响、问题，并给出解决策略，有利于后续工作的开展。

1 电子病历系统优势

电子病历系统中包括结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。其主要优势包括提高病历合格率、提升工作效率、提升病案质量等。对病历合格率的提高是其核心优势，病历相关工作一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证其顺利开展，另一方面也需要结合各种新技术。通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效提醒和督促医务人员按时按质完成病历书写工作，提高病历甲级率。工作效率的提升方面，由于医生每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间用于手工书写病历，所以工作效率不是很高。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，提升工作效率，而且通过模板书写的病历更加完整、规范。病案质量的提高方面，电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率以及病案质量。

2 新版电子病历系统下医院信息化建设问题

2.1 管理系统问题

此前的病历管理沿用的是旧式方法，即对纸质病历按时间、患者类型等进行分类、保存，这一方式的效率较低，而且可能出现纸质病历损坏、丢失、归类错误等问题，电子病历系统能够有效避免上述问题，但对管理系统提出了更高的要求，包括医院行政管理系统以及电子病历本身的管理程序系统。以医院行政管理系统为例，首先要查阅院方本身的资料库，将病历档案等进行筛选、汇总，以便进行后续建库工作，大型医院的资料较多，工作量也较大，而且涉及新病历增加以及无效病历淘汰等诸多问题，这会给医院信息化建设带来很多麻烦。

2.2 电子病历建库问题

建库问题看似简单，实则不然，首先各类病历的归类标准就困扰着具体建库工作。通常来说，任何档案库都是层次建设的，即总目—分目—若干子分目—数据模式，但在医院病历建库中，面对的情况显然更为复杂，如果按年龄建立分目，患者的疾病类型、病情病况显然存在各方面的差异，如果按照疾病类型划分，则患者性别、病情各不相同，且部分疾病在固定年龄段多发，综合统计可能降低科学分析的缜密性，也不是完全可行的。电子病历建库问题需要妥善解决，才能合理推进医院信息化建设[1]。

2.3 电子病历安全问题

电子病历安全问题是信息化条件下需要考虑的重要问题之一。由于信息化建设无法离开互联网，而互联网资源共享的特色则意味着任何实现有效连接的节点在享受其服务的同时，也面临着各类威胁，比如网络木马病毒。鉴于患者病历资料的保密性，一旦资料库遭遇木马攻击，造成的损失是无法估计的，如何在保证合理应用电子病历系统的同时提升安全性，也需要医院在进行信息化建设时加以考虑。

2.4 电子病历数据更新问题

电子病历的各项数据在输入计算机、完成保存后，即成为一个独立的数据资料，但如果患者后续出现其他状况，再次就医，其病历就面临更新的问题，究竟是将两份病历放在同一个患者名目下，还是独立进行统计、归入另一个子分目中同样需要斟酌。如果放在同一个患者名目下，调取资料进行分析时，会出现多种病症难以集中分析的问题，如果独立进行统计，患者的病情得不到有效了解，难以据此制定治疗方案，这一问题在医院信息化建设中不容忽视。

2.5 电子病历存储问题

随着就医人数不断增加，病历数量也在不断增加，尽管每一份病历所占据的磁盘空间并不大，但大量病历以及其资料库占据的总空间就相对较大了，尤其是大型医院、三甲医院，每天就诊患者数目以千计，形成的大量病历如何有效存储，需要医院人员针对性地进行商榷。同时，各类病历的情况不尽相同，存储时还应注意分类，这也增加了相关工作的难度。存储问题是新版电子病历系统应用下医院信息化建设面临的重要问题之一。

3 新版电子病历系统下医院信息化建设问题的解决策略

3.1 建立对应的信息化管理系统

为了进一步提高管理水平和工作质量，医院应建设信息化管理平台，该平台要保证具有多种功能，包括药品管理、成本核算、电子病历保存等，促进医院管理工作的规范化和信息化建设。在药品配送方面，可实行“直达配送”，实现用药的统一管理，改善服务质量；在设备控制方面，医院可采取“可视化自动控制”，降低机电设备的资源损耗；在计量方面，医院可采取计算机管理方式，基本能够实现计量的自动化；病历管理方面，医院要强化数据收集和校对工作，使病历的准确性得到保证。在新版电子病历系统下，医院的信息化建设依托管理系统，得到了全面推进。

3.2 建立完备的电子病历信息库

电子病历信息库建设是新版电子病历系统应用的具体表现之一，针对目前存在的问题，主要措施包括两个，一是建立完善的层次—平行信息库系统，二是采用模糊搜索方式。层次—平行信息库系统是指医院对所有病历进行分类时，首先遵循基本的层次原则，即病历信息库—分类信息基本模式，在此基础上，以科室为单位，建立若干平行的分信息库。如肿瘤内科信息库、肿瘤外科信息库等，确保所有病历资料得到搜集[2]。模糊搜索是指建立以关键词、关键字、人名为搜索对象的检索方式，无论病历信息是否精准归类、重复归类，模糊搜索都能够保证快速调取相关资料。完备的电子病历信息库能够有效推动医院的信息化建设。

3.3 保证电子病历信息安全

电子病历信息安全可以通过授权机制、实时防护两个措施得到强化。授权机制是指电子病历信息库建立后，只有对应的管理人员可以进行日常管理，当其他人员有使用需求时，需在得到授权的情况下才能进入信息库，授权的基本方式包括账号密码权限、下载权限等，以此避免非法人员进入信息库盗取资料或者造成破坏。实时防护主要针对网络安全而言，可以采用目前应用较为广泛的一些商业防护系统实现实时防护，包括360防护、瑞星防护、卡巴斯基防护等。如果医院财力有余，也可以购进更高等级的防御系统。各类防御系统的基本工作内容是，随着计算机启动而投入工作，并将存在安全隐患的软件、程序进行隔离，查杀木马、修补系统漏洞，并实时对计算机进行监控，确保安全性。保证电子病历信息安全是医院工作的重要内容，也是其信息化建设的内容之一。

3.4 及时更新电子病历数据

电子病历数据的更新需建立在电子病历信息库相关工作的基础上，在本节第二小节，对电子病历信息库进行了介绍，信息库包括分类系统和科室系统，因此电子病历数据更新工作也需双向展开，由各科室和分类系统对病历进行同时更新，这一举措一方面与电子病历信息库的建设要求吻合，另一方面等于直接对所有病历数据进行了备份，即便分类系统或者科室系统存在未能及时更新的问题，另一个系统的工作也能够实现对工作失误的弥补[3]。

需注意的是，对于更改过的病历应予以标注，以便进行区分，同时病历更新日期也应注明。及时更新电子病历数据是医院信息化建设的基本要求。

3.5 妥善进行存储工作

存储是新版电子病历系统面临的主要问题，尤其是大型医院、三甲医院，更应重视。可行的措施包括进行实时存储、强化硬件设施两个方面。实时存储是指在完成电子病历建设后，立即将该病历送审，确定无误即归入电子病历信息库，避免造成工作积压。强化硬件设施主要是指医院应建立大容量磁盘系统满足病历保存要求，比如大型计算机或者计算机群等，以此满足日益增多的病历总数。妥善进行存储工作不仅是新版电子病历系统的应用要求，也是医院信息化建设的必由之路。

4 结语

通过分析基于新版电子病历系统的医院信息化建设问题，了解相关基本内容。目前来看，电子病历系统为相关工作带来一定便利且能够推进医院信息化建设，但同样带来部分问题，包括管理系统问题以及电子病历建库、安全、数据更新、存储问题等，可以通过建立对应的信息化管理系统、完备的电子病历信息库，保证信息安全，及时更新，妥善存储加以解决。后续工作中，应用上述理论也有助于医院信息化建设。

[1]荣剑.电子病历在医院信息化建设中存在的问题探析[C].苏州：2016智能城市与信息化建设国际学术交流研讨会，2016：1.

[2]石艳.关于现代医院财务管理信息化建设存在的问题及对策探析[J].新经济，2016（36）：121.

[3]李艳.医院档案信息化建设有关问题的探析[J].黑龙江档案，2017（3）：104.

Analysis of hospital information construction based on new electronic medical record system

Wang Zhongle
(Information Department, Fujian Provincial Cancer Hospital, Affiliated Cancer Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350014, China)

Electronic medical record is a part of hospital information construction, and information construction is one of the important directions for the hospital’s future development. Based on this, the article takes the advantages of electronic medical record system as a starting point, analyzes the hospital information construction problems based on the new version of electronic medical record system, and gives corresponding solutions to the problem types, in order to optimize existing work and guide hospital information construction through analyzing and perfecting relevant theories.

electronic medical record system; information construction; management system

汪忠乐（1963— ），男，福建福州人，工程师；研究方向：医院信息化建设。