判断预后：医生给患者“算命”

李定国

提起“预后”，不妨先说说大家熟悉的成语：讳疾忌医。

说是有一天，扁鹊朝见蔡桓公，站着仔细打量了一会儿，说：“君王有病在表皮部位，如不治疗恐怕会越来越重。”桓侯说：“我什么病也没有。”过了十天，扁鹊又见了蔡桓公，说：“君王之病已到了肌肉里面，如不治疗，病将更加深入。”桓侯不相信。又过了十天，扁鹊再一次见到桓侯，说：“君王之病已到肠胃，若再不治疗就危险了。”桓侯还是不当一回事。又过了十天，扁鹊远远看到桓侯，转身就走。桓侯感到奇怪，特派人去问扁鹊，扁鹊说：“现在桓侯的病已经深入骨髓，无可救药了。”不出所料，过了五天，桓侯全身疼痛，终于病死了。

这则典故，说明中医“见微知著”，根据病情判断出患者的预后。现代医学在临床工作中，也经常会碰到涉及预后的提问。例如，命垂一线的患者送到急诊室，护送的家人往往会问医生：他还有救吗？癌症患者一经确诊，医生又被询问：那还能活多久？有经验的医生多能根据具体病情，作出科学的评估和答复，能比较准确地预测患者的预后和转归。这也可说是医生给患者“算‘命”（测算生死或疾病的结局）。

“预后”是何意

许多患者并不了解什么叫“预后”，但他们患病之后所挂心或向医生咨询的一些问题，都是属于预后和转归问题。例如，这病能不能好利索（痊愈）？能不能断根（不复发）？下肢骨折骨头接好后会不会瘸？中风过后会不会瘫（致残）？等等。

所谓预后，是指疾病发生后对将来发展为各种不同后果的预测。预后有不同的表达方式，包括痊愈、缓解、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等。对疾病预后的判断，常用概率来表达。临床上依照过去的经验和大量的统计数据、随访资料，便可能预先判断同类患者发生某种情况的可能性。如急性乙肝，大多数治疗而痊愈，发生重症肝炎而死亡者不到5%，经长期随访发现20%的患者发展为慢性肝炎，有10%的患者发展为肝硬化，约0.6%的患者发展为肝癌。这一系列的概率，是指患者发生某种情况的可能性。了解了这些数据，对所得疾病的预后，心里也就有了“谱”。

再如脑血管瘤或脑血管畸形破裂引起的蛛网膜下腔出血（SAH），这种病极易复发、再出血而死亡。蛛网膜下腔出血的5年累计死亡率达50%，其中30%的患者在首次发病一个月内再出血，在1～3个月内另有7%的患者再出血，第3～6个月内1%的患者再出血，6个月到5年内每年1%～3%的患者再出血。知道了这些概率，就会在发病后3个月内特别注意，以防范它的复发。

“预后”的判断

医生判断预后，是从疾病本身的自然发展过程，结合病情轻重、患病类型、有无合并症、患者体质和目前对该病治疗的水平等进行判断的。基本上是以如下八项指标来进行综合评估的。

1.疾病的恶性程度 同是肿瘤，恶性者预后差；致命性疾病（如严重中毒、严重感染、毒蛇咬伤、再障等）预后不良；狂犬病则100%死亡。

2.疾病的类型 同是胰腺炎，水肿型预后较好，出血坏死型预后不佳。

3.病情的轻重 重症病例预后差。有人观察266例腦血管病患者，有178例昏迷死亡，其中浅昏迷者的死亡率为41.96%，深度昏迷者的死亡率为 84.62%。

4.有无合并症 有合并症者预后不佳。

5.治疗是否及时 及早治疗者较延迟治疗者的预后佳。如脑血栓，6小时内行溶栓治疗者往往不会致残；超过6小时预后就较差。

6.患者的体质 体质包括年龄、免疫力、营养状况等。同样患一种病，年轻健壮的小伙子比年老体弱者的预后佳。

7.患者的心理素质 对待癌症等难治之症，豁达、乐观者比消极、恐惧者的预后佳。

8.就医医院的条件 就医医院的医疗水平高，设备先进、齐全的条件下治疗或抢救，其预后较好。

由此可见，多种因素会影响患者的预后。综合评估的指标告诉我们：治得巧还要治得早，体质好还要心态好，这样才能获得好的预后。因此，加强锻炼增强体质、调整心态坚定信心、有病早治、遵从医嘱是十分必要的。到正规医疗单位就医，是明智的选择。我们知道了某些疾病的预后，也就会重视疾病的预防措施，如被狗猫咬伤及时注射狂犬疫苗就会避免“绝症”之发生。得病后及早治疗，就可使一些顽症不会向“纵深”发展，使恶疾控制在“初级阶段”，使病患消灭在“萌芽”之中。当然，医生所判断的预后，只是供参考的评估意见，因为每个患者得病情况不是一成不变的；而且病情会不断地变化，所以，也不能强求医生判断的准确性达到100%。

必须指出，随着科学技术的进步，以往认为是“绝症”的癌症，其预后已大为改观。我国肿瘤专家指出：1/3的癌症是可以预防的，1/3的癌症是可以治愈的，1/3的癌症治疗后可以减轻痛苦。除此之外，还有许多顽症的预后都比以往的“老黄历”所记载的要好得多。所有疾病，只要医患协力，同战病魔，那也会使预后大大改善的。

从微创走向微无创，上海一妇婴成功开展经自然腔道内镜手术

本刊讯 从开胸、开腹手术到腹腔镜手术，从多孔腹腔镜到单孔腹腔镜，手术的方式在不断发展，只为在保证治疗效果的前提下，最大限度地减少创伤，促进早康复。近日，同济大学附属第一妇婴保健院的孙静教授团队，成功为多名患者实施了无痕经自然腔道内镜（NOTES）手术，包括腹腔镜下卵巢大囊肿剥出术、不孕症输卵管整形手术、卵巢囊肿合并子宫剖宫产疤痕憩室切除等，均成功完成。

经自然腔道内镜手术是一项全新的、以内镜为工具的微创外科手术方式，通过胃、食道、结肠、阴道、膀胱等自然腔道进入手术部位进行诊疗，体外不留任何疤痕。而妇产科疾病做经自然腔道内镜手术有着得天独厚的条件，自然腔道手术入路无需通过损伤消化道、泌尿道来实施，只要经阴道进行即可。

孙静教授介绍，与普通的腹腔镜手术相比，经自然腔道内镜手术可以进一步减少对病患的创伤，这项技术的优势不仅体现在美容效果好、术后无痕，更主要的是医疗技术已经从微创逐步向微无创发展。手术损伤小、患者疼痛轻、恢复快等，术后伤口无需换药。手术费用不增加，与普通腹腔镜相同。同时孙静教授也强调，经自然腔道内镜手术有局限，只适合部分患者。传统的内镜手术，医生操作孔都在腹部，手术视野由头部向脚部方向照射。自然腔道手术改变了传统手术模式，手术视野由下向上，适合没有严重粘连的子宫、卵巢、输卵管疾病的患者，并不适合所有疾病。医生和患者也不能盲目追求经自然腔道内镜手术，医生需要经过培训，患者也需要经过严格筛选。

（高 艳）endprint