大病保障模式比较及发展路径研究：以成本—效益分析为视角

黄国武

·博士论文摘登·

大病保障模式比较及发展路径研究：以成本—效益分析为视角

黄国武

制度发展和国民日益增长的需求都要求提供更加充分的大病保障，但目前我国大病保障相对不足。近年来，全国各地对大病保障实践进行了积极探索，形成多种化解大病经济风险的模式。本文在总结中国大病保障实践模式特点的基础上，应用基于德尔菲等方法构建的成本—效益指标及权重体系，对各典型模式进行了比较分析。研究发现，制度统一、有序就医、拥有健康红利的东莞模式相对最优。借鉴国际上绝对数、相对比、混合式等三种自付封顶方式，在逐步取消基金封顶的条件下，我国可以探索建立多层次绝对值自付封顶模式，并利用“互联网+”及政府购买服务方式，提高大病保障水平，推动医保治理现代化。

大病保障；成本—效益；灾难性医疗支出

随着中国国民收入增加和实现全民医保，在收入弹性和保险扩展效应的作用下，人们对医疗服务需求快速增长。而现行制度设计、资源配置方式和医保治理能力发展相对滞后，难以满足人们日益增长的需求。尤其近年来人口老龄化、疾病谱转变、新药、新技术的使用等在多因素作用下，医疗费用持续快速增长，并且超过居民收入增长幅度，大病患者经济风险加大。早在大病保险指导意见出台前，各地就积极开始探索，经过多年的实践已经形成了不少具有典型代表的模式，通过对这些模式的成本—效益分析，总结最优模式的制度设计特点和发展规律，结合国外经验，构建保障充分、运行高效的大病保障体系，使大病患者能够获得可及、可得和可负担的优质医疗服务，充分化解人们灾难性医疗支出风险，彻底免除人们对大病经济负担的恐惧。

大病的界定从成本控制和疾病管理来说按病种似乎更有效，但从社会公平来说按费用更加合理。2012年国务院六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）界定大病保险属于基本医疗保险，且资金来源于基本医疗保险，而基本医疗保险的重要原则就是互助共济，实现公平，因此，这里的大病不是以病种划分的纯粹的医学概念，而是以费用作为划分标准的具有社会意义的概念。即只要个人自付的医疗费用达到或者超过个人承受能力的临界点都称为大病，不少学者通过大量的实证研究，测算出不同的临界值，即个人医疗费用占家庭年度收入比重：10%①Martin Feldstein, et al., ''Resource Allocation Model for Public Health Planning,'' Bulletin of the World Health Organization, 1973, 17(2).；15%②Leon Wyszewianski, ''Financially Catastrophic and High-Cost Cases: Definitions, Distinctions, and Their Implications for Policy Formulation,'' Inquiry a Journal of Medical Care Organization Provision and Financing, 1986, 23(4).；20%；最终在累积医疗支出超过了家庭消费中非食品支出的40%的标准上形成共识，并且把其定义为灾难性医疗支出（CHE），如果超过50%将会导致赤贫的结果。全球每年大约有4400万家庭或者超过1.5亿人面临灾难性医疗支出，超过1亿人因病致贫③Ke Xu, David Evans, Kei Kawabata, et al., ''Household Catastrophic Health Expenditure: A Multicountry Analysis,''Lancer, 2003, 362(9378).。我国遭受灾难性医疗支出比例约为13%，因病致贫约7.5%，④Ye Li, Qunhong Wu, Ling Xu, et al., ''Factors A ff ecting Catastrophic Health Expenditure and Impoverishment from Medical Expenses in China: Policy Implications of Universal Health Insurance,'' Bulletin of the World Health Organization, 2012, 90(9).国际横向比较可以看出我国对大病经济风险化解存在不足。

一、中国大病保障实践的典型模式

提高大病保障水平一直是我国地方医疗改革的重要任务，尤其是家庭灾难性医疗支出概念的引入反映了我国基本医疗保险从浅度保障向深度保障发展的趋势。深度保障是指医疗补偿水平从低向高发展，逐渐实现充分保障，这不仅是制度发展的内在要求，也是人们大病需求的必然结果。因此早在《指导意见》出台之前，各地就积极的开始了多种形式的探索，以下将对这几种典型模式进行比较分析。

杭州模式总筹资水平较高，政府对居民医保资金配套较高。住院报销水平逐步提高，并探索实施门诊统筹，使遭受大病的患者在基本医保层面上就能够得到相对充分的保障；其次，整合重大疾病医疗补助和医疗救助，实行通道式保障。厦门通过补充医疗保险大幅度提高对大病的保障范围，并且对大额医疗费用给予较高的报销比例，减轻大病患者的经济负担。通过商业保险公司经办实现了省内异地就医即时报销，并且积极推行了省外异地就医即时结算。太仓以大病再保险作为主要解决大病经济负担的制度安排，以个人自付医疗费用作为再补偿的标准，并且采取分段梯度报销比例递增的制度设计，即费用越高报销比例越高，推行后太仓基本消除“因病致贫”的现象。东莞根据自身外地务工人口较多，本地人收入较高的特点，实现城镇职工医保和城乡居民医保制度融合的方式，整合为统一的制度，所有人群包括职工、城乡居民等各类参保人群在缴费和待遇上都保持一致。青岛在缴费方面，实行过渡性的分档措施，促进城乡统筹；缴费方面，政府补贴和个人筹资之间的差距明显缩小，促进结构均衡。建立长期医疗护理保险制度，有针对性和重点的减轻了大病患者及其家庭的医疗费用负担。湛江在推进城乡居民医疗保险统筹时，引入商业保险力量来推进制度的整合，商业保险通过参与基本医保扩展了其他健康保险业务，建立起多层次的保障体系，减轻大病患者经济负担。

二、中国大病保障实践的成本—效益比较分析

（一）成本—效益指标体系及权重

成本指标选取和权重计算流程：首先，从国内外文献中收集和整理部分指标，并通过德尔菲法，增减并确定成本指标；其次，通过专家讨论并对各个指标进行打分；再次，根据打分结果，构建判断矩阵，计算各指标的权重；最后，对权重有效性进行检验，即计算出判断矩阵的最大特征根植λmax，并进行一致性检验，结果显示具有有效性。效益方面参考周绿林教授主持的国家社会科学基金项目“重大疾病保障水平、适宜度及支付制度研究”发表的系列文章及童雪君学位论文“重大疾病保障水平评价指标体系的构建与实证分析”等选取确定相关指标，根据实际发展和制度变迁对部分权重进行调整，最终建立成本—效益的指标和权重，如表1。

表1 大病保障成本和效益的指标体系及权重表

（二）结果分析

根据收集和调研的数据计算六种模式的成本—效益，为了便于比较，以湛江为基准，并赋值10进行计算，得出六个地区大病保障的成本—效益情况，如表2。六地区成本与效益的散点图情况，如图1。

表2 六地区大病保障的成本与效益比较情况

图1 六地区成本与效益组合的散点图

从表1可以看出，在单位成本下，东莞的产出最高，为1.34，其次是青岛、厦门、太仓、湛江及杭州。东莞模式成本—效益相对最优的原因分析。第一，东莞不同群体的医疗保险制度完全整合成一个制度，并且缴费标准和保障水平基本一致；消除了目前我国医保多部门管理多制度运行的问题，减少制度重复建设的成本，提高制度的运行效率，在有限的资源下提高保障水平；充分发挥医疗保险大数法则和精算平衡的制度功能，建立合理费用筹资和补偿机制，有效减轻参保人的大病经济负担，防止大病患者陷入灾难性医疗支出困境。第二，东莞外来人口较多，其中年轻健康人口比重较大，医疗资源使用较少，存在较大的健康红利；使参保人即使缴纳较少的保费，也可以获得较高的保障水平。第三，东莞模式由政府主导，整体制度体系在政府的统一管理和运行下，减少了单独建立大病保险制度的成本和可能导致的浪费，并依靠一个主体制度整体提高保障水平，减少大病患者医疗费用，这与不少发达国家的做法一致。第四，东莞实行较严格的社区首诊，逐级转诊及双向转诊的制度，使各级医疗资源得到有效利用；避免个体无序就医行为带来的损失，减少资金浪费，提高医疗资源使用的效率，从而促进保障水平的提高。第五，东莞不再单独设立个人账户，而是把相应的资金用于建立面向所有人群的门诊统筹，并根据筹资建立相应的补偿机制，提高医保基金使用效率，体现了医疗保险现收现付短期财务平衡的特点，并通过统筹的方式实现社会互助共济，使风险在最大范围内被分散，减轻了大病患者的医疗负担。

三、中国大病保障发展路径

（一）发展目标和思路

发展目标是使大病患者的无限经济责任向有限可承受范围内发展，彻底免除国民对大病经济负担的恐惧。发展思路通过制度外部整合提高资源配置效率，通过制度内部调整提高制度运行效率，同时改革医保管理体制和提升医保的治理能力，包括精算能力、信息化水平和药品谈判能力等，充分发挥社会保险的大数法则和互助共济优势，使个人的大病经济风险通过制度得到充分化解。

（二）发展路径

1.制度整合，形成一个主体制度提供较充分保障

从目前的实践来看，化解国民大病经济风险的方式主要有两种，一种是通过一个主体制度化解；另外一种是通过多种制度交叉保障。前一种一般通过基本医疗保险，把所有国民的各种情况都囊括其中，通过较高的保障水平充分化解个人的大病经济风险；即构建一个较为统一的制度，所有的疾病风险都在这个制度的风险池中得到解决，如德国。后者一般采取打补丁的方式，主体制度无法覆盖所有人群，或者部分医疗费用无法充分补偿，需要多个制度联合保障，才能有效化解大病患者的经济风险，如美国。从制度运行效率和资源配置效率来说，采取一种模式充分化解国民的疾病风险是一种趋势。东莞模式具有这方面的特点，整合不同群体的医保制度，以一个制度为核心提供充分的保障，消除各种制度重复建设、衔接不畅等带来的浪费和效率损失。

2.逐步取消基本医疗保险基金封顶，探索建立多层次自付封顶

取消基本医保基金封顶是制度发展的内在要求，也是提高大病保障水平的必然结果，国内地方实践显示由于大病概率低特征，取消基金封顶并不会给基金带来较大冲击，却可以发挥保险提供稳定预期的制度价值。通过国际经验的分析和比较，除国家卫生服务模式提供免费医疗服务外，其他主要国家，包括社会保险模式和商业保险主导模式，一般通过自付封顶方式来解决灾难性医疗支出问题。基于绝对值和相对比特点，从筹资能力和财税制度来说，我国建立收入挂钩的相对比自付封顶存在较大困难，采取分层绝对值自付封顶较合适，根据职工、居民上年度的收入情况分为三、四个层次，每个层次建立相应的自付封顶计算公式，根据基金收支情况，确定一个系数，两者相乘确定具体数额，这样避免采取绝对数一刀切带来的不公平，也可以减少核算与家庭收入一一对应的自付封顶额带来的高额运行成本。

3.优化筹资方式、结构，改革医保管理体制

优化基本医保筹资方式，适应共享经济下新的就业形式变化，尤其灵活就业人员日益增多，目前以传统稳定劳动关系划分的职工基本医保，正面临缴费人群日益流失的风险。因此探索建立与个人收入挂钩的缴费机制，实现城乡居民从绝对值缴费向相对比缴费转变，即按照收入的一定比例缴费。调整城乡居民和职工的筹资结构①张再生、徐爱好：《中国城乡居民医疗保险制度统筹实践及存在问题研究》，《社会保障研究（北京）》2015年第1卷。，缩小两者缴费差距，实现个人缴费向家庭缴费转变，并逐渐实现个人缴费与企业缴费或者国家补贴相对均衡，为职工医保与居民医保未来的整合做好过渡准备。结合我国经济社会发展、人口结构，通过中长期的预测和精算，形成弹性、动态、定期的费率调整机制。改革目前基本医疗保险横向管理方式，探索建立纵向垂直管理体制，实现政府管理向社会自治管理发展，提升统筹层次，充分发挥大数法则，提高大病保障水平。

4.医保管理向医保治理转变，实现医保治理现代化

树立医保治理现代化理念，指导医保纵深改革，提高医保治理能力，提升医保制度运行效率和服务能力。尤其利用互联网+、云计算、大数据等现代技术②申曙光：《新时期我国社会医疗保险体系的改革与发展》，《社会保障评论》2017年第2期。，实现智慧医保，智能监控，消除过度医疗，遏制医疗费用不合理增长，降低大病患者经济负担。改革医保支付方式，构建多元主体参与的科学合理的药品价格形成机制，促进医保从被动参与到主动治理转变。通过政府购买服务方式，发挥市场主体，尤其商业保险精算优势，从静态基金收支平衡向动态满足需求转变，运用社会保险风险共担的原理，充分发挥制度效应和大数法则规律，提高资金使用效率和大病风险化解能力。

Comparison and Development Path of the Social Protection against Serious Diseases: Based on the Cost-benefit Analysis

Huang Guowu
(School of Public Administration, Sichuan University, Chengdu 610065, China)

Institutional development and people's growing demands call for more adequate protection against serious illness. This paper makes a cost-benefit analysis on the protection schemes against serious illness in some typical areas. It turns out that the city of Dongguan, with a unified system,well-organized health care service delivery and health dividend, has the optimal pattern. With references to international experience, China should remove the current fund payout ceiling and develop a scheme consisting of ceilings for out-of-pocket payment at di ff erent absolute values, while making use of the "Internet plus" and the government purchase of service to modernize the governance of health insurance, thus provides better protection against serious diseases.

protection against serious diseases; cost-benefit; catastrophic medical expenses

华 颖）

黄国武，管理学博士，四川大学公共管理学院讲师。研究方向：大病保障、医疗保障。

［学位论文］黄国武：《大病保障模式比较及发展路径研究：以成本—效益分析为视角》，中国人民大学博士学位论文，2015年，指导教师：仇雨临。

四川省社科“十三五”规划2016年度青年项目“健康扶贫背景下四川省大病保障发展路径研究”（SC16C009）。