右美托咪定联合舒芬太尼对胃肠道肿瘤患者术后镇痛时效的观察

胥 丹 刘 苏 孙乾伟 齐敦益

右美托咪定联合舒芬太尼对胃肠道肿瘤患者术后镇痛时效的观察

胥 丹 刘 苏 孙乾伟 齐敦益

目的观察右美托咪定联合舒芬太尼对胃肠道肿瘤患者术后镇痛时效的延长作用。方法选择胃肠外科手术患者60例，根据入院先后顺序分为两组，舒芬太尼组(S组)、右美托咪定联合舒芬太尼组(DS组)。2组患者术后均用PCIA泵(100 ml)，设置均为：背景剂量2 ml/h(S组，舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1；DS组，右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1+舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1)；单次剂量为0.5 ml，锁定时间15 min，对比两组术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h患者的 VAS评分、Ramsay镇静评分、48 h PCIA有效按压次数，同时观察患者术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应及患者满意度。结果术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h两组MAP、HR、SPO2、RR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h DS组VASr低于S组，咳嗽时VASm明显低于S组，P<0.05；术后72 h、96 h DS组患者VASr、VASm显著低于S组(P<0.05)；术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h的Ramsay镇静评分明显高于S组(P<0.05)；48 h内镇痛泵的按压次数DS组较S组减少(P<0.05)。两组术后不良反应发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)，DS组患者满意度明显高于S组。结论患者术后采用右美托咪定联合舒芬太尼PCIA镇痛，安全有效，可延长术后镇痛作用时间，减少患者按压次数，患者满意度高，值得临床推广应用。

右美托咪定；舒芬太尼；术后镇痛；自控镇痛

术后疼痛是指人体在受到手术刺激伤害后引起的急性疼痛，并常伴有精神情绪的变化和内分泌的改变。术后疼痛会使患者伤口愈合延迟，并发症的发生率增加，给患者造成身体不适和心理伤害。已有较多的临床报道表明，右美联合阿片类药物可显著减少阿片类镇痛药的用量[1]，但相同剂量下，右美联合阿片类药物可延长术后镇痛时间却鲜有报道。本文回顾性分析了右美托咪定联合舒芬太尼在胃肠道肿瘤患者术后镇痛的作用，为术后镇痛管理提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院60例择期胃肠道手术患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄30～65岁，男性31例，女性29例，体重50～80 kg，排除高血压、糖尿病、心脏病，神经系统疾病史、肝肾功能异常、术前慢性疼痛史者、长期服用镇痛药史者、酒精滥用史者、对研究药物过敏史者、心动过缓及Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞病史者。本研究经本院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书，患者术后自愿进行静脉镇痛泵治疗。根据入院先后顺序，将患者分为2组，舒芬太尼组(S组)、右美托咪定联合舒芬太尼组(DS组)，观察组29例，平均年龄(45.61±4.69)岁，平均体重(61.02±10.25)kg；对照组31例，平均年龄(56.71±5.18)岁，平均体重(65.34±11.43)kg，两组性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 药品和仪器

舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：1160901，剂型：50 μg/1 ml瓶)，盐酸托烷司琼(西南药业股份有限公司，批号：160601，剂型：2 mg/2 ml瓶)；盐酸右美托咪定(江苏恒瑞药业股份有限公司，批号：16113032，剂型：2 ml/瓶，每1 ml 溶液中含100 μg右美托咪定)。

一次性使用的镇痛泵(中美合资珠海福尼亚医疗设备有限公司)。该泵应用于本实验的各参数为：单次给药剂量：0.5 ml，锁定间隔时间：15 min，背景输注速度：2 ml/h，容量：100 ml 。

1.3 方法

所有患者均无术前用药，入室后行有创动脉血压，心电图、心率、脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测。开放静脉通路，面罩吸氧，麻醉诱导采用咪达唑仑0.03 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg静脉注射，经口明视行气管插管，确认导管位置后调整呼吸参数：潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～16次/分，吸呼比1∶2。全麻诱导后，右美舒芬组(DS组)静脉泵入右美0.5 μg·kg-1静脉输注10 min，舒芬组(S组)静脉泵入同等剂量0.9%生理盐水10 min。麻醉维持采用静吸复合麻醉，手术结束前30 min停用顺苯和七氟烷，手术结束时停用丙泊酚瑞芬太尼，术毕拔出气管导管，连接PCIA泵，送入麻醉恢复室。2组患者术后PCIA泵(100 ml)设置：S组，舒芬太尼0.04μg·kg-1·h-1+托烷司琼6 mg+生理盐水至总量100 ml；DS组，舒芬太尼为0.04μg·kg-1·h-1+右美托咪定为0.1μg·kg-1·h-1+托烷司琼6 mg+生理盐水至总量100 mL。背景剂量2 ml/h，单次剂量为0.5 ml，锁定时间15 min。每个患者持续使用镇痛泵镇痛48 h，同时患者接受鼻导管吸氧和心电监护，术后如果患者按压PCA 键仍达不到满意镇痛效果则退出本次试验。

1.4 观察指标

对比两组术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h的MAP、HR、SPO2、RR。对比两组术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h静息时和咳嗽时的疼痛视觉模拟评分(VAS)，总分0～10分，分值越大，疼痛越重。记录两组术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h镇静Ramsay评分，总分1～6分，不安静、烦躁为1分；安静合作为2分；嗜睡、对简单指令能配合为3分；睡眠状态可唤醒为4分；深睡状态难以唤醒为5分；麻醉状态为6分；记录术后48 h内2组患者按压PCIA的次数。观察患者术后不良反应(恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等)的发生情况和患者术后镇痛满意度评分(术后第48 h，由患者本人对PCIA治疗的综合评价，十分满意为1分，满意为2分，基本满意为3分，不满意为4分)。镇痛方案对数据采集者和患者采用双盲。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者术后不同时间点MAP、HR、RR、SPO2比较差异无统计学意义，P>0.05，见表1。

2.2 2组患者各时间点VAS评分比较

术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h DS组VASr低于S组，VASm明显低于S组(P<0.05)，见表2。

表1 2组患者术后各时间点心血管稳定性的比较

表2 2组患者术后不同时间点VAS评分比较

注：DS与S组比较，P<0.05。

2.3 2组患者术后各时间点Ramsay镇静评分

DS组患者在术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h的Ramsay镇静评分优于S组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后各时间点Ramsay镇静评分分)

2.4 2组患者术后48 h PCIA有效按压次数及副作用比较

48 h内镇痛泵的按压次数DS组较S组少(P<0.05)。两组不良反应对比差异无统计学意义(χ2=1.404，P=0.236)，见表4。

表4 2组患者术后48 h PCIA有效按压次数及副作用比较/例

2.5 2组患者术后PCIA满意度评价

DS组PCIA治疗满意度较S组高(χ2=10.039，P=0.002)，见表5。

3 讨论

表5 2组PCIA治疗满意度评价/例

术后疼痛对患者的身体和精神造成双重的伤害。镇痛问题越来越受到社会的关注。有荷兰学者曾对 1490例患者调查发现，即使采取了一定的镇痛措施，仍有41%的患者在手术当日存在中到重度疼痛，14%的患者在术后第4天疼痛依然没有缓解[2]。说明术后疼痛整体控制不足。术后疼痛是持续存在的。

目前所使用的术后镇痛方法较多，单一应用阿片类镇痛药时，有可能产生恶心、呕吐等副作用，影响术后患者的恢复，因此常常需要辅助应用托烷司琼等。本研究侧重观察了右美托咪定联合舒芬太尼进行术后PCIA的临床效果。舒芬太尼[3]是阿片类镇痛药物，安全范围广、血流动力学稳定性好，还可以降低交感神经系统兴奋性，减轻术后应激反应，适用于术后镇痛，但其存在阿片类药物的不良反应[4-6]。最常见的副作用为恶心呕吐，与其μ受体分布在大脑中与胃肠活动有关的脑干极后区迷走神经背核等区域有关，使得单纯应用阿片类药物控制术后疼痛存在较大风险[7-8]。右美托咪定是1种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、催眠、抗焦虑和抑制交感神经活性的特性[1]，α2 肾上腺素受体激动剂中枢的 α2 肾上腺素受体被激活后，通过外周和中枢机制参与镇痛作用[9]。

本研究通过胃肠外手术患者术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h VAS评分和Ramsay镇静评分比较，发现DS组在术后各时间点的VAS评分低于S组，(P<0.05)，结果证明右美托咪定具有增强术后镇痛效果的作用，其机制可能是由于右美托咪定作用于脊髓的α2肾上腺素能受体，产生抑制疼痛信号传导的作用，同时，还可能是右美托咪定抑制P物质及一些伤害性肽类的释放[10]。右美托咪定的镇痛作用还可能与胆碱能和一氧化氮的释放有关[11]。DS组48 h、72 h、96 h VAS评分也低于S组，P<0.05。表明右美托咪定有延长术后镇痛作用时间的作用。长期使用阿片类药物会出现阿片类药物诱导的痛觉过敏，阿片类药物除了发挥强大的镇痛作用之外，还可导致外周和中枢神经系统伤害性刺激感受通路敏化，从而使机体对疼痛的敏感性增高。说明术后镇痛中产生持续镇痛作用的物质是右美托咪定。持续疼痛产生的炎症因子本身能诱发疼痛，其长时间刺激中枢神经系统，中枢神经系统伤害性刺激感受通路敏化，从而使机体对疼痛的敏感性增高。右美抑制炎症因子释放产生持续镇痛作用。

DS组在术后的镇静程度高于S组，右美托咪定产生镇静作用的主要机制是蓝斑核的α2肾上腺素能受体被激活。右美托眯定的镇静作用还能减轻患者的不愉快情感从而降低急性心理应激反应，间接起到术后免疫保护作用[12]。通过观察两组患者的不良反应，无一例发生呼吸抑制和镇静过度，可能与右美托咪定能增强阿片类药物的镇痛效果，适度镇静，提高术后PCIA治疗时患者的舒适度有关[13]。48 h内按压镇痛泵次数DS组少于S组，可能是由于右美联合联合舒芬太尼提高镇痛效果有关。

综上所述，患者术后镇痛，与单纯应用舒芬太尼比较，右美托咪定复合舒芬太尼可减少阿片类药物的用量，延长术后镇痛作用时间，减少不良反应。提高术后镇痛质量，我们认为这种术后镇痛方案值得临床推广。

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ClinicalObservationofDexmedetomidineCombinedwithSufentanilonPostoperativeAnalgesiainPatientswithGastricCancer

XUDan,LIUSu,SUNQianwei,etal.

XuzhouMedicalUniversity,JiangsuKeyLaboratoryofAnesthesiaandAnalgesia,Xuzhou,221002

ObjectiveTo observe the effect of dexmedetomidine combined with sufentanil on postoperative analgesia in patients with gastric cancer.MethodsSelect the ASA class I or II undergoing gastrointestinal surgery (colorectal carcinoma,gastric cancer,60 patients),postoperative patients voluntarily

intravenous analgesia treatment.According to admission order,they were divided into 2 groups:sufentanil group (group S),dexmedetomidine combined with sufentanil group (group DS).The patients in the 2 groups were treated with PCIA pump (100 ml) after surgery，The PCIA pump parameters were as follow:background dose was 2ml/h(group,Sufentanil 0.04μg·kg-1·h-1;group DS,Dexmedetomidine 0.1 μg·kg-1·h-1+Dufentanil 0.04μg·kg-1·h-1);the single dose was 0.5ml,lock time was 15min.The 48h press times,the VAS,and Ramsay sedation score after surgery for 3h,6h,12h,24h,48h,72h and 96h were recorded.The adverse reactions and patient satisfaction of the 2 groups were compared.ResultsThere was no significant difference between the the 2 groups in MAP、HR、SPO2、RR at 3 h,6 h,12 h,24 h,48 h,72 h,96 h after operation (P>0.05).The VASr of group DS was lower than that of S group at 3h,6h,12h,24h and 48h after operation,VASm was significantly lower in cough than that in group S;the VASr and VASm of group DS were significantly lower than those of S group at 72 h and 96 h after operation;The Ramsay sedation score at 3h,6h,12h,24h,48h,72h and 96h was significantly higher than that of group S;The 48h PCIA press times in group DS was reduced than that in the group S (P<0.05).The adverse reactions of the 2 groups had no significant differences(P>0.05),the stratification of group DS was higher than group S.ConclusionThe postoperative PCIA analgesia of dexmedetomidine combined with sufentanil can prolong the time of postoperative analgesic effect,reduce the patients pressed times,and it is worthy of clinical promotion.

Dexamethasone;Sufentanil;Postoperative analgesia;Controlled analgesia

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:2024～2027)

221002 徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室,徐州医科大学附属医院

齐敦益

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.034

R735.2

A

1001-5930(2017)12-2024-04

2017-06-21

2017-08-29)

(编辑：吴小红)