腭裂序列治疗中系统性语音训练的疗效分析

朱萌莹，安 嫄，陈龙金，池 凯，张 群，李永林

（郑州市第一人民医院整形外科，河南 郑州 450000）

腭裂序列治疗中系统性语音训练的疗效分析

朱萌莹，安 嫄，陈龙金，池 凯，张 群，李永林

（郑州市第一人民医院整形外科，河南 郑州 450000）

目的 探讨腭裂序列治疗中系统性语音训练的重要性及疗效分析。方法 选择2014-2016年期间，于我院行腭裂手术的200例患者。根据术后是否进行语音治疗，将所有患儿分为两组：研究组135例，术后1月开始系统性语音治疗。 对照组65例术后未接受语音治疗。随访1年，比较治疗前、后两组患者腭咽闭合及语音清晰度改善情况。结果 治疗前，两组的腭咽闭合良好率（腭咽闭合不全率10%的患者例数占研究总人数的比率）差异无明显统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组的腭咽闭合良好率（85%）明显高于观察组（61%），两组的差异有明显统计学意义（P＜0.05）；治疗前，两组的语音清晰度差异无明显统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组的语音清晰度改善状况明显优于观察组，差异有明显统计学意义（P＜0.05）。结论 系统个性化的语音训练是腭裂序列治疗中不可或缺的一部分，其有助于腭咽功能的恢复，可以明显改善患者的语音清晰度，值得在临床上推广。

腭裂序列；语音治疗；腭咽闭合；语音清晰度

唇腭裂是颅颌面部最常见的先天发育畸形,唇腭裂的治疗应遵循综合序列治疗原则,其中腭裂术后的语音治疗已被公认为是综合序列治疗中不可缺少的组成部分[1,2],初期腭裂修复手术后仍有20%-30%的患者存在不同程度的腭咽闭合不全和代偿性发音习惯,导致腭裂病理性语音[3]。而且多数人对术后需要功能训练缺乏了解,导致多数患者及家属以为手术即可以解决发音的所有问题。本研究对200例腭裂修复术后的患者进行分组跟踪随访研究，进一步明确术后个性化语音训练方案的实施对腭裂语音矫正的重要意义，为系统个性化语音治疗在我省的推广奠定基础。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014-2016年期间，于郑州市第一人民医院行腭裂手术的200例病人。病人年龄在3～14岁之间，平均年龄为6.5岁，其中I°腭裂（悬雍垂裂）15 例，II°腭裂（软腭及部分硬腭裂开）112 例，III°腭裂（自悬雍垂至牙槽突全层裂开）73 例，200例病人均按照两瓣法（必要时加用犁骨瓣）进行腭裂修复，术后随访时间为7个月－1年，平均随访时间10个月。按照患儿病情并遵从家属的意愿决定是否进行术后语音治疗。

入选标准：1、除腭裂以外，不存在舌系带异常、唇裂、听力障碍及智力障碍等影响发音的因素。2、均具有异常语音。本实验采用临床随机对照研究，将所有符合条件的患儿分为研究组和对照组，研究组135例，接受术后语音治疗。对照组65例未接受术后语音治疗。

1.2 方 法

1.2.1 个性化语音治疗方案的制定 所有病人在语音训练前进行主、客观语音评估。主观方法：语音训练师现场判听，根据语音清晰度测量表、吹水泡实验、雾镜实验对患者的发音情况、腭咽闭合情况及鼻漏气情况进行评估。客观方法：鼻咽纤微镜检查，明确语音训练前腭咽闭合情况。

1.2.2 语音训练方法 所有患者均利用上海泰亿格有限公司研发的启音博士构音测量与训练仪进行语音训练，同时由语音训练师进行一对一的辅导。语音训练顺序从 音素－音节－词组－短句－短文或会话；训练时按发音方法由易－难、送气音－不送气音、塞音－塞擦音。语音训练采用游戏法、关联法、观察法、听辩法、模拟法、激励法相结合[2]。训练在独立的语音室内，语音治疗师与患者一对一地进行辅导训练，1次／周，40min／次，坚持ATM模式（A代表评估、T代表治疗、M代表监控），录音－评定－语音训练－录音－评定的反馈原则，具体步骤根据患儿的个体情况随时调整，治疗时间为12个月。对照组未接受语音治疗。

语音训练的同时，患者同时会接受腭咽闭合功能及口部功能的训练[4]：由于生理解剖异常及术后软腭部分瘢痕愈合等问题，术后常表现为软腭肌群活动性差，上抬无力，导致腭咽闭合不全，无法形成口腔内正压，术后1月开始进行鼓气－含漱－吞咽，这一循环动作的训练，加强软腭活动；同时伸颈做发“啊”声的口型，但不发出声，做恶心的状态，让软腭尽量抬高，上述两组动作，每次重复16次，每天练习3次。这些动作可以增加软腭肌肉力量的自主运动。腭裂病人多会出现代偿性的唇部运动加强，通过加强唇部功能训练，增强其敏感度及协调度，为语音训练打好基础。i-u音交替练习：指导患者嘴角向两侧展开，发i音，保持2秒，然后再圆起嘴唇发u音，保持2秒，将这两个动作交替练习；可以让患者用手抵住下颌，感知下颌的位置变化，这样可增加患者对唇肌运动的感受性和正常唇肌的敏感性，增加正常的唇运动模式。

1.3 评估方法

1.3.1 语音清晰度测试 采用黄昭明－韩知娟构音清晰度测试表[5]，对患者的发音情况进行测试，患者读出测试表的内容后，进行录音，由三名语音训练师对患儿的发音情况进行评分，满分100分，小于60为差，60-80为良，大于80为优。

1.3.2 鼻咽纤微镜内窥镜检查 研究组及对照组患者均于术后1月及1年时行鼻咽纤维内窥镜检查。评价腭咽闭合功能的指标为腭咽闭合不全率（RVPI）[6]，RVPI＝发音时腭咽闭合不全的面积／静止时腭咽口面积之比×100%。评价标准：腭咽闭合不全率10%即可判定为腭咽闭合不全。

2 结 果

2.1 语音训练前后，治疗组与观察组的语音清晰度比较。

治疗前，两组的语音清晰度差异无明显统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组的语音清晰度改善状况明显优于观察组，差异有明显统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 语音治疗前、后两组患儿语音清晰度比较

2.2 训练前后，两组腭咽闭合功能的改善情况比较。

治疗前，两组的腭咽闭合良好率（腭咽闭合不全率10%的患者例数占研究总人数的比率）差异无明显统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组的腭咽闭合良好率明显高于观察组，两组的差异有明显统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 .语音治疗前后，两组腭咽闭合良好率比较

3 讨 论

唇腭裂是面部最常见的先天性畸形之一，也是国际上最早提出并开展序列治疗的疾病。语音障碍是腭裂导致的最主要的生理功能障碍。其特点为过度鼻音、鼻漏气和发音错误。手术修复的之目的是封闭上腭裂隙、重建良好的腭咽闭合功能，为正常发音创造条件。但要使患者掌握正确的发音、纠正不良发音习惯则有赖于系统个性化的语音训练[7,8]。本研究提倡的个性化的语音训练方案是指训练前由三名语音训练师对患者的发音情况进行评分，求平均值，尽量减少评估者主观因素干扰，以腭裂术后患者不同的发音习惯为基础，同时考虑每位患者接受知识的能力和生活学习环境而制定。本实验研究组的135名患者，在进行语音训练前由语音训练师针对每位患者的不同特点进行分析，量身制定不同的治疗方案。经过1年随访，结果表明，个性化的语音训练对于纠正腭裂术后的异常发音、改善腭咽闭合度、提高语音清晰度有着十分重要的意义[5, 8]。

因解剖结构的异常，腭裂患儿异常的发音习惯，自出生时已开始形成。腭裂术后如果恢复了正常的腭咽闭合功能,且若患者无其他发音器官结构缺陷及明显听力、智力障碍者,语音训练开始的时间越早越好。有报道指出[9-11]，由于腭部手术的伤口要在 15～30d内才能完全愈合, 且腭部的感知觉在2-3个月开始恢复，因此术后1－2个月开始进行语音训练是合适的时机。因此，本实验在患者术后1月即开始进行语音训练，锻炼患者软腭及咽侧壁肌肉运动的协调性，使患者尽早开始学习运用软腭及咽部肌肉以适应新情况,努力达到更加良好的腭咽闭合状态。在异常语音习惯还未牢固形成以前即进行早期干预性矫正治疗，可纠正腭裂术后患者代偿性的错误发音习惯,使患者的语音清晰度尽可能与正常人一致。陈仁吉等[12],通过研究认为，治疗年龄以4岁以上为宜，太小患者不配合，理解能力差，4岁以上患者已能理解语音训练师的意图，模仿能力强，能积极配合语音师全面展开训练。早在上个世纪50年代，国外学者就开始使用语音清晰度测试来评价语音训练的效果，目前在国内对语音清晰度的评价尚无统一的评价字表及评价标准。本研究采用的黄昭明－韩知娟构音清晰度测试表，是由50个单音节词组成，通过18项音位对比、37对最小音位对比的正确率考察患者整体的构音清晰度。语音清晰度检查因其简单和实用，无创伤性，易于被推广和实用，但此检查方法的准确性是以接受过正确规范训练的语音训练师为基础，其金标准是训练有素的耳朵，郑州市第一人民医院整形外科是国家“微笑行动基地”,每年收治的唇腭裂患儿＞200例，语音训练师都有着5年以上的临床经验，且每次语音评估都有三名语音训练师共同完成，尽可能避免了主观因素的干扰。本研究结果具有明确的临床指导意义。

腭裂术后腭咽闭合的评价方法常包括头颅X线、鼻咽纤维镜检查、口鼻腔压力气流测定等。1969年Pigott医生首次报道了用鼻咽纤维镜动态观察正常成年人腭咽部运动情况，随后国内外学者逐步将鼻咽纤维镜应用到临床和科研。近几年，随着计算机水平的发展，鼻咽纤维镜的应用更为广泛，除了观察咽腔闭合及各肌肉的运动情况外，还可通过计算机同步录像及录音，与临床语音训练相结合，更有助于临床的分析与治疗。本研究采用鼻咽纤维镜检查更为直观的明确患者腭咽闭合情况，同时，选用腭咽闭合不全率（RVPI）为评价指标[6]，RVPI代表的是发音时/静止时腭咽口面积的比值，而非咽腔面积的具体数值，避免了鼻咽纤维镜在检查过程中受角度、咽腔深度等因素的影响，更加具有临床意义。

语音治疗是一个复杂而漫长的过程，多种因素尤其是父母的参与度、患者配合程度及心理状态等都对治疗周期及效果产生影响。临床治疗应从生理、心理、社会功能等方面综合评价患者的语音功能,分析导致异常语音的可能因素, 方能制定出最适宜、最有效的语音治疗方案。腭裂术后规律、长期的个性化语音训练有利于患者腭咽功能的恢复，改善语音清晰度，值得在临床上进一步推广应用。

[1]石冰,傅豫川,尹宁北等.唇腭裂序列治疗与关键技术的应用[J].华西口腔医学杂志,2017,35(01):8-17.

[2] 黄啸林,朱小平,熊梅.腭裂术后语音训练的初步研究[J].江西医药,2005,(02):96-97.

[3]吴炜.腭裂患者术后语音治疗的研究进展[J].中国美容医学,2003,(06):606-608.

[4] 闵志云,李峰,徐丽娜等. 强化口部肌肉训练对功能性构音障碍患儿语音清晰度的影响[J/OL]. 听力学及言语疾病杂志,2018,(01):1-3(2017-12-01).

[5] 黄昭明，杜晓新，言语障碍的评估与矫治，上海：华东师范大学出版社，2006,118.

[6] 朱敏,袁文化,卢晓峰等.应用鼻咽纤维镜评价腭咽闭合功能的定量分析研究[J].中华口腔医学杂志,1998,(03):44-46.

[7]吴炜.腭裂患者术后语音治疗的研究进展[J].中国美容医学,2003,(06):606-608. 苏会芝,程岩,程丽红等.腭裂患者术后语音治疗的疗效观察[J].河北医药,2014,36(24):3779-3780.

[8]路晓淼,张凯,王艳. 腭裂术后语音训练的疗效评估[J]. 中华全科医学,2013,11(04):508-509.

[9] 陈卫民,冀予心,朱声荣等.腭裂修复术后语音训练介入时机的研究[J].中华物理医学与康复杂志,2004,(04):37-39.

[10] 杨阳,陈阳,蒋莉萍等.腭裂术后腭咽闭合不全患者异常语音的声学特点研究[J].口腔颌面外科杂志,2014,24(01):27-34.

[11]李峰.腭裂术后语音训练选择最佳介入时机的临床研究[A].河南省护理学会.2011年河南省五官科护理优质服务管理新工程与临床护理新技术交流会论文集[C].河南省护理学会:,2011:4.

[12] 陈仁吉,王光和,孙勇刚等.腭裂术后语音训练治疗方法的研究[J].中华口腔医学杂志,1996,(04):29-32.

The Efficacy of Systematic Speech Training in the Sequence treatment of Cleft Palate

ZHU Meng-ying , AN Yuan, CHEN Long-jin, CHI Kai, ZHANG Qun, LI Yong-lin
（Plastic Sugery of Zhengzhou First People’s Hospital，Henan Province, 450000, China ）

Objective To investigate the importance of systematic speech training in the treatment of cleft palate and its efficacy analysis. Methods A total of 200 patients undergoing cleft palate surgery at First People's Hospital of Zhengzhou City during 2014-2016 were selected. All patients were divided into a research group(n=135) and a control group(n=65) according to whether the patients agreed to conduct speech training after the cleft palate repair surgery. The patients were followed up for 1 year to compare the improvement of velopharyngeal closure and speech articulation before and after treatment.Results The rate of velopharyngeal closure and speech intelligibility were similar between the two groups (P＞ 0.05)before the treatment. After treatment, the good rate of velopharyngeal closure(85%) in the study group was significantly higher than that in the observation group (61%),;the speech intelligibility of the treatment group improved significantly better than the observation group, the difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Systemic speech training is an indispensable part of the treatment of cleft palate, which is helpful for the recovery of velopharyngeal function and can obviously improve the speech intelligibility of patients. It is worth to be popularized clinically.

Cleft palate sequence；Speech therapy；Velopharyngeal；perceptibility of speech

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.12.023

朱萌莹（1988-）女，汉族，硕士研究生。

李永林