医保病人医疗费用过高原因与应对策略研究

徐伟伟

【摘 要】医保指的就是医疗保险，是对疾病带来的高额的医疗费进行补偿的一种保险，可以这样来说，医保可以帮助患者减轻医疗带来的负担，它也是国家实行的一项惠民政策。近几年来，前来医院就医的患者中，有40%的患者都是有医保的，但是治疗费用却还是居高不下。本文通过对参加医保的患者在就医时的医疗费用偏高的原因进行了简要的分析，然后对这些原因提出了相应的解决的措施。

【关键词】医保病人；医疗费高；原因；对策

一、医保病人的医疗费用过高的原因

1.医院方面

随着现在的医疗诊断技术的不断发展，和过去相比较，现在的许多医院都采用了比较先进的医疗设备，比如超声仪器、CT设备、X线设备、超声仪器等等，此外，特殊的、进口的药品的使用和新的诊疗技术的开发，在对医院的医疗服务质量和水平进行提高的同时，也加大了医疗费用的开销。人们的生活水平日益提高，多数患者对于手术中耗材的选择更青睐于进口耗材，特别是对一些人工器官、介入材料的选择上，有的医生也比较愿意使用价格昂贵的耗材，使得医疗费用的自付比例增加。医院的生存、发展，常常通过检查、药品、治疗等的收费来补偿政府投入资金的不足，极个别的医生的医保意识薄弱，在诊疗的过程中偏向于选择价格高的药品和耗材，还有的医生为了避免医疗纠纷，在检查的过程中为了提高判断的正确性，把医疗的风险降到最低，通常会给患者开一些没有必要的检查项目，无形中使得患者的经济压力和医疗费用增加了。医疗用的药品和耗材、设备的价格的逐年增加，也导致了医疗成本、医疗费用的增加。

2.医保管理方面

一般情况下，医保的解算方式是按照项目的付费进行结算的，但项目付费的主动权并不在患者手里，有的医院为了使自己的利益最大化，提高患者的消费，就采取了“小洞大补”的情况，增加了患者的医疗费用。医保的政策的调整，让参加医保的病人的自付比例降低了，可以报销的药品的种类增加了，患者更偏向于使用高价的药品和耗材。

3.患者方面

我国逐渐进入了老龄化时代，在全国范围内有多达3亿的65岁以上的老年人，且他们大多数都患有心脑血管类疾病和许多慢性疾病，对于医保的需要比较大。此外，近年的癌症和恶性肿瘤的发病率和致死率明显增加，这两类病对于医疗水平的要求高，治疗的周期也比较长，医疗费用的支出也比普通的疾病高.

二、有效的应对策略

1.加强对医保的监管力度

医疗保险的经办机构作为是医保的管理部门，可以加大对定点的医院的监管的力度，对于发现的违规情况，要给予及时的处罚，并且对医院实行限期的整改，结合当地的医院的医疗技术的水平和医疗消费的水平，制定合理的针对医疗保险病人住院人次的费用的考核条例，在征得定点的医院的同意之后，签订相关的协议，对其进行年终考核，根据协议进行奖惩。对部分单独的病种实行包干结算的管理制度，既可以减轻病人的负担，又可以合理的控制医疗费用的增长。不过在实行的过程中也会存在一些问题，部分一级、二级医院，为了扩大收入和提高病源把一些不属于单独的病种或者不需要住院接受治疗的疾病通通采用单病种包干的方式进行结算，使得医保资金在无形中流失；有的三甲医院的医疗成本比较高，在包干疾病之后的利润空间就很少了，还经常出现费用超标的现象。医疗保险中心在加大对单独病种的监管和查处违规行为的同时也要适当采用激励机制，根据该医院的单病种的包干结算的人次，对适当的对医院的额次均费用的收费标准进行增加，在次均费用超标的时候对其进行相应的减免，以此来提高医生和医院对这一举措的积极性。除此之外，由于医疗保险的报销环节存在着一定的局限性，对门诊治疗的疾病一般不进行报销，使得许多患者为了报销而选择到大医院进行住院治疗，既增加了医院的就医压力。还会带来过度医疗，因此，医保中心可以考虑把門诊的小病纳入到医疗保险的报销范围。

2.医保定点的医院要加强内部管理

医疗保险的定点医院是医保资金进行消费的主要的场所，是控制医保的病人的医疗费用增加的重要环节，应该对其加大监管的力度，从根本上控制医疗费用的不合理增长。

（1）成立医院的医疗保险组织管理机构，由医院的副院长进行主管，医疗保险科室对全院的医保管理负责，各个临床的科室的主任、护士长、科员等要对本科室的医保工作进行负责，把医保的相关的工作层层落实到个人。医院的医保科室还要根据医保的有关的协议和政策来建立和完善医院的相关的管理规章制度。

（2）加强对医保的制度的监督管理，使得各项规章和制度得以落实到实处。对于贵重的药品和高值的耗材的申报审批要严格执行；对医院的住院治疗时间较长、医疗费用支出较高的患者要重点进行监管，发现存在违规的行为要及时的与主管医生和科室主任沟通，积极改正。对患者实行因病施治，合理的检查和治疗以及收费，控制医疗诊治费用的不合理的增长，减少医保资金的不合理的浪费，避免由于医保费用过高导致的病人拒绝支付的情况，提高医院的社会效益和经济效益。

三、结束语

由此可见，我国目前的医保制度还存在着一定的漏洞和不足，造成医保费用较高的原因并不是单一的，对医保制度的完善和健全是解决这些问题的根本所在，社会的各个阶层要充分地结合力量，积极构建和谐、健康的就医环境。

参考文献：

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