高频陡降型听损患者助听前后ANL的研究

林莹 陈韩超 张国军

浙江中医药大学（杭州310053）

LIN Ying,CHEN Hanchao,ZHANG Guojun

Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou,China,310053 Corresponding author:ZHANG GuojunEmail:applezgj@163.com

高频陡降型听损患者助听前后ANL的研究

林莹 陈韩超 张国军

浙江中医药大学（杭州310053）

目的探讨可接受噪声级（acceptable noise level，ANL）测试是否适用于评估高频陡降型听力损失人群的助听器选配效果。方法选取佩戴助听器半年以上的20位高频陡降型的听障患者，对其进行裸耳和助听后的ANL测试、助听情况下的Speechmap测试，通过软件SPSS19.0分析对比助听前后的ANL值和真耳分析的测试结果，比较其差异性，评估助听器效果，得出结果。结果①20位听障者在裸耳状态时最舒适响度级（most comfortable level，MCL）为80.70±8.05dB HL，助听情况下MCL为65.80±9.03dB HL，具有统计学意义；裸耳状态下背景噪声级（background noise level，BNL）值为73.75±7.16dB HL，助听后BNL值为59.25±6.93dB HL，该结果具有统计学意义（P＜0.001），而助听前后ANL值分别为6.95±4.20 dB HL和6.55±4.21 dB HL，该结果无统计学意义（P＜0.05），表明患者ANL值与配戴助听器与否无相关性；②助听后Speechmap得分验证了裸耳ANL值小于7dB HL时，助听效果很好；但裸耳ANL值大于7dB HL时患者Speechmap得分偏低，助听效果不好。结论通过测试裸耳的可接受噪声级（ANL值）可以较为准确地预测高频陡降型听力损失患者选配助听器的效果，并对此类患者是否选配助听器进行指导。

可接受噪声级；真耳分析；助听效果评估

LIN Ying,CHEN Hanchao,ZHANG Guojun

Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou,China,310053 Corresponding author:ZHANG GuojunEmail:applezgj@163.com

大多数助听器佩戴者经常抱怨的问题是噪声下言语理解困难或者是嘈杂环境中理解困难，戴上助听器后的效果在嘈杂环境中不理想，这是很多听力障碍患者拒绝佩戴助听器或者多数患者将选配的助听器搁置不用的主要原因[1]。目前临床上经常使用安静环境和噪声环境下的言语测试来进行助听器效果的评估，国外研究[2]表明：嘈杂环境中测得的言语测试结果可以得到听障者助听器选配后的受益情况，但与听损患者助听器的使用成功与否无相关性。噪声下言语测试会受很多相关因素的影响，如患者年龄、听觉功能的影响[3,4]，预测助听器选配成功与否可靠性大大降低。可接受噪声级（acceptable noise level,ANL）于1991年由Nabelek[4]教授首次提出，最初称为“可忍受信噪比”（tolerated speech-to-noise ratio），在2004年为了与信噪比进行区分，改为“可接受噪声级”，主要用于评估听障患者在背景噪声存在的环境中的助听器使用效果。研究表明[5]利用ANL值预测患者助听器选配是否成功的概率达到84.8%，并且不受患者年龄、性别、背景噪声等影响，具有很好地临床应用价值。本研究主要通过对佩戴时间半年以上的高频陡降型听障患者进行助听前后的ANL测试，并且使用言语频谱图（Speechmap）测试得分验证患者的助听器使用效果，将测试所得的ANL值与Speechmap测试所得的评估效果进行对比分析，探究ANL值对于高频陡降型患者助听器选配的意义。

1 资料与方法

1.1 实验对象

筛选出高频听力陡降者20例，听力下降时间2.25±0.41年，年龄为20～50岁，平均年龄为35.90±7.42岁，男女各10例。所有受试者轻度交流障碍，双耳佩戴助听器半年以上，助听器品牌型号统一，且均排除中耳炎、脑外伤、药物性损伤等，电耳镜检查外耳道和鼓膜无异常。陡降型听力损失者是指听力图低中频处为平坦或缓降，其后每倍频阈值突然增加25dB或更多[6]。

1.2 ANL测试方法

在本底噪声＜30dB A的标准隔声室，用GSI 61测试受试者裸耳和助听后ANL。测试材料使用人教版录音材料《北京的春节》，噪声为仪器自带的言语噪声。首先根据测试音箱固定受试者测试位置，受试者正对向扬声器，与扬声器角度为0°，且与扬声器之间的距离为1m左右，扬声器正中心位置与受试者舒适坐姿时耳部高度一致。测试时言语测试材料和仪器自带的言语噪声自受试者前方1m处的同一个扬声器输出。测试短文材料和仪器自带的言语噪声分别以30dB HL强度开始，以2dB步距增加或者降低给声强度，测得受试者的MCL值和BNL值。测试指导：

①稍后会聆听到言语声和噪声，给声强度会有变化，如同收音机音量调节；

②聆听时用手势进行音量调节，手指向上代表增加音量，手指向下代表降低音量，手掌放平代表音量合适；

③测试时音箱播放言语材料，以2dB调整测试音量，在音量舒适时给予提示，测得最舒适响度级（most comfortable level，MCL）；接着用同一个音箱播放仪器自带言语噪声，以2dB调节音量，直到在噪声环境下刚好能听清言语故事声，此时给予提示，即测得最大背景噪声（background noise level，BNL）。每位患者助听前后的ANL测试两次，每次测试之间间隔5分钟。ANL值=MCL值-BNL值。

1.3 真耳Speechmap测试方法

使用Audioscan测试仪，受试者佩戴助听器进行助听后的效果评估。测试时受试者正对测试音箱，禁止说话和转头乱动，测试时将探管放到外耳道近鼓膜处，然后给受试者带上助听器，输入受试者听力情况，选择佩戴助听器的情况，选用NAL-NL2公式，分别测试小声、中声、大声的得分情况，观察助听器在不同给声下的助听效果。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件对测试数据进行分析，各组数据均服从正态分布，助听前后MCL、BNL和ANL值的差异采用配对t检验进行分析，不同ANL值下助听后Speechmap结果用方差分析判断差异，以P＜0.05为具有统计学意义标准。

2 结果

2.1 裸耳和助听后MCL、BCL和ANL值的差异性

表1 助听前后MCL、BNL、ANL的差异（±s，dB HL，双耳）Table 1 Differences of MCL,BNL and ANL before and after use of hearing aids（±s，dB HL，binaural）

表1 助听前后MCL、BNL、ANL的差异（±s，dB HL，双耳）Table 1 Differences of MCL,BNL and ANL before and after use of hearing aids（±s，dB HL，binaural）

注：*表示经配对t检验分析，助听前后MCL及BNL值差异P＜0.05有统计学意义。

Group Naked ear group（n=20）Hearing aid wear group（n=20）P data MCL 80.7±8.05 BNL 73.75±7.16 ANL 6.95±4.20 65.8±9.03*0.00 59.25±6.93*0.00 6.55±4.21 0.77

2.2 20例高频陡降听损受试者Speechmap结果

表2 20例患者助听器佩戴后Speechmap结果（±s，%，双耳）Table 2 Speechmap results in 20 patients with hearing aids（±s，dB HL，binaural）

表2 20例患者助听器佩戴后Speechmap结果（±s，%，双耳）Table 2 Speechmap results in 20 patients with hearing aids（±s，dB HL，binaural）

Audiometry Hearing aid score Small voice 26.58±4.76 Medium voice 34.08±4.37 Loud voice 42.29±3.24

2.3 不同ANL值下（裸耳）的助听后Speechmap结果

表3 不同ANL值下（裸耳）的助听后Speechmap结果（±s，%，双耳）Table 3 Speechmap results of hearing aids under different ANL values（±s，dB HL，binaural）

表3 不同ANL值下（裸耳）的助听后Speechmap结果（±s，%，双耳）Table 3 Speechmap results of hearing aids under different ANL values（±s，dB HL，binaural）

ANL score ANL＜7（n=12）ANL＞7（n=8）P data Small sound Loud sound 27.54±5.27 Medium sound 34.96±4.6542.79±3.47 18.25±17.61*0.044 23.67±19.84*0.043 29.17±20.80*0.036

3 讨论

3.1 助听前后ANL值在助听器效果评估中的应用

ANL测试由Nebelek[4]教授提出，主要用于噪声环境下助听器选配效果的评估，且认为ANL值越小，表明其接受背景噪声的能力越强，即BNL测试结果越大；助听器使用的时间越长，测试得到的ANL值越小，佩戴助听器的效果越好。Moore[7]等研究发现儿童的MCL值和BNL值明显低于成人，但ANL值两者无差异，说明ANL值与患者年龄无关，但MCL与BNL值与年龄呈正相关。杨佳燕[8]等人研究了老年人佩戴助听器后的ANL认为ANL可较好预估助听器验配的满意度。

本文测试结果表明：20位高频陡降听力损失的患者裸耳和助听器佩戴时MCL值分别是80.7±8.05和65.8±9.03，BNL值分别是73.75±7.16和59.25±6.93，差异具有明显的统计学意义（P值分别为0.00和0.00，均P＜0.05），此结果说明高频听力损失的患者听力损失的程度在一定程度上会影响MCL和BNL的测试结果，即MCL与BNL与患者是否配戴助听器相关，患者佩戴助听器后MCL与BNL值明显降低。但本研究裸耳和助听器佩戴情况下得出的ANL值差异不大，平均值分别为6.95±4.20 HL和6.55±4.21dB HL，不具有统计学意义（P=0.77，P＞0.05），表明ANL值与听力损失患者的听力损失程度无关，符合Freyaldenhoven[9]等的研究结果，且与Nebelek[4]等人研究结果一致。ANL值不受到患者听力损失程度的影响的原因可能为该测试不要求受试者完全听懂测试材料的内容并进行复述，只需要听清楚即可，不受到言语识别率的影响。本文研究还表明ANL值与患者是否佩戴助听器无关，与陈建勇等人[10]研究结果一致。因此在对高频陡降型听损患者进行助听器选配时，可以通过裸耳的ANL测试对其助听器选配的效果进行预测。

3.2 ANL值与真耳分析结果对比的意义

目前的研究[2，4]表明ANL测试与噪声下言语测试是从不同角度来评估助听器选配效果的，噪声下言语测试主要是观察助听器选配后给患者带来的受益程度，而ANL测试可以预估助听器选配后患者使用是否成功以及助听效果是否很好。Nebelek等[4]的研究发现，ANL值与患者佩戴助听器效果的预测之间有很大的相关性：裸耳情况下ANL＜7dB HL(S/N)的患者，其助听器使用效果会很好；裸耳ANL值＞13dB HL(S/N)，其助听器使用效果会很差，本研究中只有一位受试者ANL值＞13dB HL(S/N)为15dB HL(S/N)，由于人数较少故未单独分组及统计分析；而裸耳ANL值介于两数值之间的时，患者助听器使用的效果不定，其使用助听器成功和失败的概率各为一半。本研究参照Nebelek的研究成果，以7dB HL为划分界限来预估受试者助听器佩戴效果。

本研究采用的真耳Speechmap测试主要用于助听器佩戴后的效果评估，验证裸耳ANL值在小于7dB HL时患者助听器使用效果是否良好，从而进一步验证裸耳ANL值是否能够准确预测患者助听器选配的效果。通过比较ANL值大于7和小于7时Speechmap大、中、小声的得分（P值分别是0.044、0.043、0.036，均P＜0.05），得出结论：ANL值小于7时，助听后Speechmap得分较高，助听器选配效果较好；ANL值大于7时，助听后Speechmap得分较低，助听器选配效果较差，与陈建勇[11]等人研究结果一致。

3.3 ANL值的影响因素与误差分析

从上述实验结果来看，ANL值与是否配戴助听器无相关性，而与Speechmap测试结果呈负相关性，助听器使用效果好的受试者ANL值低于使用效果不好的受试者。研究表明[2]，助听器提高了患者在安静和噪声环境下的言语识别率，但该测试得分却与听障者的助听器实际使用情况无关。所以临床上常使用的噪声下言语测试并不能准确预测未选配助听器的患者佩戴助听器后的效果，而ANL测试可以有效预估患者助听器使用能否成功。此外，ANL测试与受试者年龄、性别均无相关性，与国外研究[2，12]一致。

研究发现ANL值与人格特质有关，Alworth等[13]在人格特质与ANL值的相关性研究中表明，ANL值与个体的人格特质有关，所以可能自制力更强的患者可以忍受更大强度的噪声，这个也可能是实验的一个影响因素。此外，每个患者对于测试要求的理解程度是不一样的，对于“最舒适”“最难受”的定义也是不一样的，所以不能排除这个因素对于实验结果的影响。

目前临床助听器选配中，验配师经常使用声场评估以及噪声下言语测听来客观评估助听器的选配效果，很多时候还会让患者主观感觉助听器的效果，评估的准确性还是存在一定的局限性。

此外，Speechmap结果对于助听器选配效果的评估还未广泛应用于临床，目前临床上使用Speechmap结果来评估助听器的使用还是比较少的，在临床验配中大多通过询问患者自身感受以及声场评估来进行效果评估。

4 结论

本研究对高频陡降型听力损失的人群是否选配助听器具有指导意义：裸耳和助听后ANL值在本实验研究中无差异，但ANL值与Speechmap得分、助听器选配效果呈相反关系，因此高频陡降听力损失患者在进行助听器选配之前可以先进行ANL的测试，根据裸耳的ANL值进行助听器选配效果的预测。

1Kochkin S.10-year Customer Satisfaction Trends in the US Hearing Instrument Market[J].Hear Rev,2002,9(10):12-14.

2Bentler RA,Niebuhr JP,Getta CV,et al.Longitudinal Study of Hearing Aid Effectiveness.II:Subjective measures[J].J Sp Hear Rev,1993,36(4):820-831.

3Nabelek AK,Tampas JW,Burchfield SB.Comparison of Speech Perception in Background Noise with Acceptance of Background in Aided and Unaided Conditions[J].J Speech Lang Hear Res,2004,47(5):1001-1011.

4Nabelek AK,Freyaldenhoven MC,Tampas JW,et al.Acceptable NoiseLevel as a Predictor of Hearing Aid Use[J].J Am Acad Audiol,2006,17(9):626-639.

5Nabelek AK,Tucker FM,Letowski TR.Toleration of Background Noises:Relationship with Patterns of Hearing Aid Use by Elderly Persons[J].J Speech Hear Res,1991,34(3):679-685.

6董玉云.纯音测听法(续2)[J].听力学及言语疾病杂志,1994,2(3):107.Dong YY.Pure ToneAudiometry[J].Journal of Audiology and Speech Pathology,1994,2(3):107.

7Moore R,Gordon HS,Jones A.Most Comfortable Listening Levels,Background Noise Levels,and Acceptable Noise Levels for Children and Adults with Normal Hearing[J].J Am Acad Audiol,2011,22(5):286-293.

8杨佳燕,张华,陈静等.可接受噪声级与COSI问卷在老年助听器验配中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,30(23):1850-1853.Yang JY,Zhang H,Chen J,et al.The Application of Mandarin Acceptable Noise Level and COSI in Hearing Aid Fitting for Presbyacusis[J].ClinOtorhinolarngolHeadNeckSurg,2016,30(23):1850-1853.

9Freyaldenhoven MC,Plyler PN,Thelin JW,et al.The Effects of Speech Presentation Level on Acceptance of Noise in Listeners with Normal and Impaired Hearing[J].J Speech Lang Hear Res,2008,51(1):126-135.

10陈建勇,张华,郭连生.可接受噪声级测试在助听器选配和人工耳蜗植入中的应用[J].听力学及言语疾病杂志,2011,19(4):302-304.Chen JY,Zhang H,Guo LS.Application of Acceptable Noise Level test in Hearing Aid Selection and Cochlear Implant[J].Journal of Audiology and Speech Pathology,2011,19(4):302-304.

11陈建勇,张华,彭璐等.可接受噪声级与噪声下言语测试在老年性聋助听器验配效果评估中的应用[J].中华耳科学杂志,2015,13(4):583-588.Chen JY,Zhang H,Peng L,et al.Mandarin Acceptable Noise Level Test and Mandarin Hearing in Noise Test in Outcome Assessment of Hearing Aid Fitting for Presbycusis[J].Chinese Journal of Otology,2015,13(4),583-588.

12Tampas JW,Harkrider AW.Auditory Evoked Potentials in Females with High and Low Acceptance of Background Noise when ListeningtoSpeech[J].JAcoustSocAm,2006,119(3):1548-1561.

13Alworth LN,Plyler PN,Madix SG.Effect of Personality Type on the Acceptance of Noise[C].Poster presentation at the American Academy of Audiology Convention,2007.Denver,Colorado.

Unaided andAidedANLin Patients with Steep Drop Type of Hearing Loss

ObjectiveThe purpose of this study was to compare ANL values under unaided and aided conditions in subjects with steep drop type of hearing loss,as a measure of the effect of hearing aids.Methods Twenty subjects who had used hearing aids for over 6 months for steep drop type of hearing loss were selected.ANL values were measured under unaided and aided conditions,and the differences compared and analyzed using the SPSS19.0 software.Results①Unaided MCL(80.70±8.05 dB HL)and BNL(73.75±7.16 dB HL;)were higher than aided MCL and BNL(65.80±9.03 dB HL and 59.25±6.93 dB HL,respectively)(P＜0.001),while unaided and aided ANL values(6.95±4.20 dB HL vs 6.55±4.21 dB HL)were not significantly different(P＞0.05);②Real-ear analysis,which evaluates hearing aids effectiveness,and ANL value showed a weak negative correlation(R=-0.2).Conclusions The ANL value may be used to predict effectiveness of hearing aids and guide hearing aid fitting in patients with steep drop type of hearing loss.

ANL;Real-ear Test;Effect Evaluation

R764

A

1672-2922（2017）05-523-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.004.

林莹，本科，研究方向:听力学

张国军，Email:applezgj@163.com

2017-01-03审核人：马秀岚）