添加ω-3PUFA及微生态制剂的肠内营养辅助治疗重症急性胰腺炎的临床观察

(邯郸市中心医院东区急诊外一科，河北 邯郸 056008)

·临床医学·

添加ω-3PUFA及微生态制剂的肠内营养辅助治疗重症急性胰腺炎的临床观察

刘博*

(邯郸市中心医院东区急诊外一科，河北 邯郸 056008)

目的探讨添加ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 PUFA)及微生态制剂的肠内营养(EN)支持对重症急性胰腺炎(SAP)患者临床预后的影响。方法将本院92例SAP患者，随机分为观察组和对照组各46例。所有患者均给予急性胰腺炎规范化治疗，待肠功能恢复后均给予EN治疗，其中观察组给予添加ω-3 PUFA及微生态制剂的EN。经治疗12天后，比较两组患者APACHE-Ⅱ评分、营养指标(ALB,PAB)、免疫指标(TLC,IgA,IgG,IgM)及炎症反应指标(TNF-α,IL-6,CRP)变化情况。结果观察组APACHE-Ⅱ评分下降优于对照组(P<0.05)；观察组营养指标、免疫指标及炎症反应指标改善均明显优于对照组(P<0.05)。结论添加ω-3 PUFA及微生态制剂的EN辅助治疗SAP能改善患者营养状况、增强免疫功能，减轻患者急性反应期炎症反应，从而提高临床疗效。

肠内营养； ω-3多不饱和脂肪酸； 微生态制剂； 重症急性胰腺炎

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是胰腺的急性炎症反应，大部分为自限性疾病且预后良好，但有15%～20%的AP为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，在临床上主要表现为胰腺组织严重病变，病情存在随时恶化、加重的可能，病死率高达36%～50%[1-2]。2012年美国《亚特兰大分类标准(修订版)》和我国《急性胰腺炎诊治指南(2014)》均提出只有出现持续性器官功能衰竭(持续时间≥48h)的AP，才能诊断为SAP。而胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症因通常出现在SAP后期，且不是严重程度的决定因素，不再作为早期严重程度判断的主要指标[3-5]。SAP发病后自身机体高分解代谢、处于负氮平衡状态，同时胃肠道黏膜受损，导致细菌及内毒素易位。有研究表明肠内营养(Enteral nutrition,EN)可为机体提供必需的代谢底物，保护肠黏膜屏障，减少全身炎症反应综合征及其它并发症的发生[6]。《急性胰腺炎诊治指南(2014)》中提出早期给予患者进行EN,可以起到很好的治疗效果，临床治疗过程中患者肠道功能恢复后，可以尽早的对患者实施EN，对SAP患者的临床预后意义重大[4]。有研究也显示对于SAP患者尽早给予EN是安全有效的，同时可降低并发症发生率，缩短住院时间、降低住院费用[7]。肠内营养液中添加ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 PUFA)可以起到调节免疫系统功能的作用，ω-3PUFA可以通过多种途经调节机体的炎症反应，并对脏器功能起到保护作用，达到减少并发症的目的[8]。使用微生态制剂可起到改善胃肠道菌群紊乱情况，增强胃肠黏膜屏障保护作用，促进肠内营养液的吸收和利用[9]。

本文对SAP患者给予添加ω-3 PUFA及微生态制剂的肠内营养支持，通过治疗前后两组患者APACHE-Ⅱ评分、营养指标(血清白蛋白(ALB)和血清前白蛋白(PAB))、免疫指标(淋巴细胞总数(TLC)、血清IgA、IgG、IgM)及炎症反应指标(肿瘤坏死因子(TNF)α、白细胞介素(IL)6、C-反应蛋白(CRP))变化情况的比较，评价其对SAP患者临床预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料将本院2011年1月～2015年12月收治的92例SAP患者，随机分为观察组和对照组。观察组46例，对照组46例，两组患者性别、年龄、疾病分布和治疗前APACHEⅡ评分等资料比较差异均无显著性(P>0.05，见表1)。SAP诊断标准[5]：具备AP的临床表现和生化改变，伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h以上)，可累及一个或多个器官。患者可出现口唇紫绀、四肢湿冷、皮肤花斑、腹腔高压、尿量减少、Grey-Turner征、Cullen征等，甚至出现意识模糊或胰性脑病。本研究入选标准：①符合SAP诊断标准且年龄≤60岁的成年患者；②患者神志清楚，可相互沟通表达；③患者或家属知情同意并签署同意书。排除标准：①患者存在严重慢性疾病，影响临床观察者；②神志不清、无法语言交流或有其他精神疾病患者；③肿瘤患者；④半年内曾使用免疫抑制剂；⑤入院后2天内肠功能未恢复的胃肠功能障碍者。此次研究符合医学伦理学标准，经本院伦理委员会批准，并得到患者本人或其家属的知情同意，同时签署知情同意书。

表1 患者临床资料

1.2方法92例患者均给予急性胰腺炎规范化治疗，如：留置胃管持续减压、禁饮食、控制感染、抑制胃酸及胰酶分泌、监测生命体征、维持水电解质及酸碱平衡等治疗，每日供给热量按125 kJ/(kg·d)，约30 kcal/(kg·d)计算。全部患者入院后先行肠外营养(parenteral nutrition,PN)支持治疗，确认肠功能恢复(规律的肠蠕动、可闻及正常肠鸣音、排便或排气)后，从第3天开始实施EN，于床旁彩超引导下置入鼻空肠营养管。观察组给予添加ω-3PUFA及微生态制剂的肠内营养支持，将ω-3PUFA 0.1 g/(kg·d)(多烯酸乙酯软胶囊，北京百慧生化制药有限责任公司)及微生态制剂1.0 g/d(美常安，北京韩美药品有限公司，每粒0.25 g含活菌5亿个：屎肠球菌4.5亿个、枯草杆菌0.5亿个) 加入500 mL能全力(500 mL/瓶，1 kCal/mL)中均匀混合，经空肠营养管持续匀速滴完，滴速为50～60 mL/h,热量不足由静脉补充肠外营养液。2～3天内营养液逐步过渡到1 500 mL/d，ω-3PUFA及微生态制剂使用剂量不变，滴速逐步过渡到100～120 mL/h，其余热量不足由静脉补充。对照组只选用能全力，使用方法及剂量同观察组。12～14天后两组患者逐步经口进食低脂半流饮食，肠内营养液逐步减量为500 mL/d，过渡1～2天停用EN。治疗期间保持大便畅通，可根据病情给予通便灌肠。

1.3观察指标治疗后比较两组患者APACHE-Ⅱ评分、营养指标(血清白蛋白(ALB)和血清前白蛋白(PAB))、免疫指标(淋巴细胞总数(TLC)、血清IgA、IgG、IgM)及炎症反应指标(肿瘤坏死因子(TNF)α、白细胞介素(IL)6、C-反应蛋白(CRP))的变化情况。营养指标：使用贝克曼AU5400S全自动生化分析仪及配套试剂检测；免疫指标：采集患者晨起空腹肘静脉血3 mL，使用美国BD公司流式细胞仪检测；炎性反应指标：采集患者晨起空腹肘静脉血4 mL，以3 000 r/min速度离心10 min，分离血清。应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测TNF-α、IL-6，试剂盒购自生工生物工程有限公司；免疫比浊法检测CRP，试剂盒购自上海基恩科技公司。

1.4统计分析采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗前后APACHE-Ⅱ评分比较两组患者治疗前APACHE-Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗12天后，两组患者APACHE-Ⅱ评分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组比对照组下降更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后APACHE-Ⅱ评分比较

与同组治疗前比较，a:P<0.05;与对照组治疗后比较，b:P<0.05

2.2治疗前后营养指标比较两组患者治疗前ALB和PAB，差异均无统计学意义(P>0.05)。经治疗12天后，两组患者ALB和PAB均较治疗前升高(P<0.05)，且观察组以上指标均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后ALB和PAB比较

与同组治疗前比较，a:P<0.05;与对照组治疗后比较，b:P<0.05

2.3治疗前后免疫指标比较两组患者治疗前TLC、IgA、IgG、IgM比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。经治疗12天后，两组患者的TLC、IgA、IgG、IgM均较治疗前升高(P<0.05)，且观察组以上指标均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后免疫指标比较

与同组治疗前比较，a:P<0.05;与对照组治疗后比较，b:P<0.05

2.4治疗前后炎症反应指标比较两组患者治疗前TNF-α、IL-6、CRP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。经治疗12天后，两组患者的TNF-α、IL-6、CRP水平均较前下降(P<0.05)，观察组以上指标均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后炎症反应指标比较

与同组治疗前比较，a:P<0.05;与对照组治疗后比较，b:P<0.05

3 讨 论

SAP表现为全身高代谢反应及严重应激状态，出现不同程度的体内环境紊乱、营养不良和免疫功能抑制，进而加重病情。临床以综合治疗为主，其中营养支持是治疗急性胰腺炎的一个重要手段，胰腺通过禁食得到休息，被认为是解决胰腺炎症的关键步骤[10]，也是有效预防SAP病情恶化的重要措施之一。EN因其符合消化生理过程，并具有肠黏膜屏障保护功能而成为治疗SAP的研究热点[11]。EN除提供营养底物外，更重要的意义为预防因肠黏膜屏障功能障碍而导致的感染性并发症。临床治疗中尽早给予EN使患者受益更多。一般在患者恢复排气、疼痛缓解及充分的液体复苏后，应尽快给予EN，可起到良好效果[12]。添加ω-3 PUFA的免疫型肠内营养支持可改善患者营养状况及免疫功能，降低感染风险，促进患者肠道功能恢复，减少并发症[13]。使用微生态制剂，改善胃肠道菌群紊乱情况，增强胃肠黏膜屏障保护作用，从而进一步促进肠内营养液的吸收和利用。

本研究结果显示：对SAP患者给予添加ω-3 PUFA及微生态制剂的EN治疗12 d后，各项检测指标均有明显改善，观察组APACHE-Ⅱ评分下降优于对照组(P<0.05),营养状况改善水平高于对照组(P<0.05),免疫指标改善优于对照组(P<0.05),炎症反应指标均低于对照组(P<0.05)。与传统方式相比，添加ω-3 PUFA及微生态制剂的EN有满足SAP患者营养需求、符合人体肠道自然生理状态、维持肠道黏膜形态完整、防止肠道细菌及内毒素易位、增强患者免疫功能和临床操作方便等优点。分析其原因主要是摄入ω-3PUFA对具有显著炎性反应的疾病是有益的，ω-3PUFA通过其对淋巴细胞增殖，抗原呈递细胞功能和自然杀伤细胞的细胞毒作用对免疫功能产生影响[14]。有研究显示：ω-3PUFA可降低严重腹腔感染所致的脓毒症患者炎性因子的释放，发挥抗炎及免疫调节效应是一种有效的免疫调理营养素[15]。田明等通过建立急性胰腺炎大鼠模型，自空肠内注入鱼油，结果显示ω-3 PUFA具有一定的抑制炎症反应的作用和维持抗炎促炎平衡状态作用[16]。本研究添加微生态制剂可以帮助修复肠黏膜的屏障功能，抑制潜在致病菌的过度生长，恢复肠道微生态平衡，进而促进肠蠕动，增加有害微生物和细菌内毒素的排出。目前研究普遍认为益生菌与肠上皮细胞共同构成了肠道的屏障作用，促进肠上皮细胞分泌IgA，增强肠道的免疫作用，还可以减少过度的细胞凋亡，抑制机体过度的炎症反应。

综上所述，本研究采取添加ω-3 PUFA及微生态制剂的EN治疗SAP能更加有效的改善患者营养状况及免疫功能，减轻患者急性反应期炎症反应，从而提高临床疗效，值得推广应用。

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Clinicalstudyofenteralnutritionaddingω-3PUFAandmicroecologicalpreparationsauxiliarytreatmentofsevereacutepancreatitis

LIU Bo

(EmergencySurgery,theCentralHospitalofHandanCity,Handan056008,Hebei,China)

ObjectiveTo investigate the effects of enteral nutrition support adding ω-3PUFA and microecological preparations on the prognosis of the patients with SAP.MethodsA total of 92 cases of SAP were randomly divided into observation group and control group,each group had 46 cases.All patients were treated with conventional treatment.After bowel function in patients with recovery,two groups were given enteral nutrition support,observation group

enteral nutrition support adding ω-3PUFA and microecological preparations.With treatment for 12 days,compare two groups with APACHE-Ⅱ score,nutrition indicators (ALB,PAB),immune index(TLC,IgA,IgG,IgM),inflammatory indicators(TNF-α,IL-6,CRP)changes.ResultsThe APACHE-Ⅱ score of the observation group fell more significantly than that of the control group(P<0.05);The observation group nutrition indicators,immune index and inflammatory indicators improved significantly better than the control group(P<0.05).ConclusionEnteral nutrition support adding ω-3PUFA and microecological preparations treatment of patients with SAP can improve the nutritional status and immune function,reduce inflammation reaction,thus improve the clinical curative effect.

enteral nutrition; ω-3PUFA; microecological preparations; severe acute ancreatitis

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.019

2017-01-02；

2017-09-08

2016年邯郸市科学技术研究与发展计划项目(1623208063-5).

*通讯作者，E-mail：310655366@qq.com.

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蒋湘莲)