医保统筹对医疗服务公平利用的政策效果研究

◎王卫国

医保统筹对医疗服务公平利用的政策效果研究

◎王卫国

在我国范围内，三种基本保险基本已经全面覆盖，但是城乡之间不公平的表现仍然比较突出。因此，当前有将新型农村合作医疗保险同城镇居民医疗基本保险结合在一起的城乡医保统筹制度的建立想法，希望促进城乡的公平，在部分地区这一构想已经实现。本篇文章就城乡医保统筹制度建立是否利于城乡公平，运用了的机会平等理论进行了相关研究，对此得出了初步的推论，以此为医保统筹全范围的实现做一些积极的考虑。

城乡居民能够享受到公平的医疗保险权益是当前医药卫生工作的重要任务，为此相关人员在这一方面做着积极的努力。在2014年年底，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险，这三大基本医疗保险的覆盖率达到了百分之九十多，全民形式的医疗保险基本已经形成。这三大医疗保险覆盖率的提升，促进了居民在医疗服务方面的消费，因此居民福利水平也有所提升。但是就基本医疗保险这一制度来说，虽然部分地区新农合已经同城镇医疗相融合，但是任然还有一些地区并没有实现，这样的问题还是会影响到城乡医疗的公平性。这样的背景下，医疗保险统筹制度的进一步深化，得到人们广泛关注，并且相关人员在医保统筹对医疗服务公平利用的政策效果上，做了详细深入的研究工作。

基本医疗保险存在的不足之处

保障制度比较零散。基本医疗保险参保对象通常按照户籍和职业进行区分，三种基本保险，处于相互独立的运行状态，归属于不同的经办机构，统筹化程度较低，制度之间缺少有效的衔接机制。比如说，职工和城镇居民医保，通常有人社部与社保部管理，市级单位才能实现统筹；但是新型农村合作医疗保险主管部门为卫生部，县级才能实现统筹。

分散化的经办机构主体。职工和城镇居民基本医疗的经办主体包括人社部与社保部，新型农村合作医疗保险则是由卫生行政部门管理，经办机构通常为乡镇卫生院中，因此管理着和经办者是同一部门，通过第三方来实现的监督作用，却无法很好地实现。

三种保险的待遇不同。三种医疗保险的覆盖范围不同，缴费标准和规模就会不同，为此直接影响到保险待遇，待遇水平有很大的区别。表现为报销比例的不同，其中新农合表现比较突出，在一些调查研究中，在降低医疗费用的自负水平上，新农合效果并不是很明显，发挥灾难性的支出上，仍然不能有很好的作用。

研究运用的理论、方法、数据

基于上述内容中关于基本医疗保险制度的不足，相关工作人员在关于医保统筹对提升医疗公平利用水平上，开展了其政策效果的研究工作，分析政策带来的效果，以此为促进医保公平提供理论治疗。

机会平等理论。Rawls的公平的正义理论作为基础，Roemer以一种数理的方式把机会平等这样概念结合到经济学中，机会平等性经济学的基本内容将“一个人的优势”定义为两个因素对其有影响，第一个因素为可控制因素，叫做“努力”，另一个不能控制的因素被叫做“努力”。Roemer强调个体会受到“环境”的影响比较大，也就是个体的“努力”受到环境影响比较大，人们应该在“环境”中，用努力程度，区分配资源，但并不是从努力水平上来说。也就是将单体的人处在“类型”中，通过“努力”下分位数，去衡量个体相对“努力”的程度，此种思路被以后的学者称作识别方法。这种机会平等理论应用在健康经济学的次数越来越多。在研究医保统筹对医疗服务公平利用的政策效果时，同样运用到这一理论。

实证方法。首先，机会平等理论之下，运用机会平等原则，定位“出公缺口”，并用来衡量群体机会的不平等程度。在这个研究中，对医疗服务利用机会公平理论度度量群体公正缺口，使用一定的函数公式将其计算出来。其次，运用Roemer偏向环境效应的思路，提出了AIR公正缺口，也就是将医疗服务利用的差异，被看成了不公正。运用一定函数关系式在拥有样本数据下，将其计算出来。最后，本次研究实证的重点为检验医疗保险的统筹对城乡医疗服务公平利用上是否具有促进作用。因此对选取中国养老的跟踪调查数据，运用DID方法，对这一重点进行识别。还能考察出上述两种机会不平等。

样本数据。选用近几年中国养老跟踪调差数据，该数据中包括了中国四十五岁之上中年和老年的家庭微观数据，这些数据质量较高，包含家庭收入、数据成员健康状况、医疗服务利用等等信息。调查数据中包括的一千五百多个家庭，样本数量达到两千六百多，样本回收率达到了百分八十五以上。样本中关于城乡医疗统筹的问题，也有针对性的调查。数据样本中年人和老年人比较多，因此参加新农合和城镇医疗保险的人数非常多，然后开始实证研究。

实证分析医疗服务公平利用影响

运用机会平等理论对医保统筹进行了实证，得出的结果中，可以看到，城镇和农村的医疗保险在统筹之后，发生在门诊中公正缺口有明显的缩小。农村居民在单位为一个月的时间中，门诊次数上公正缺口有明显的下降，进而说明，医保的统筹，对于缓解医疗服务中门诊方面的机会不平等，有着很好的效果。另外，城镇和农村医疗保险统筹在医疗费用上的公正缺口表现，有一些较小的表现，其中农村的医疗费用公正缺口同样没有非常明显的表现，进而说明，医疗保险的统筹，在环节医疗费用方面的机会平等上，没有看见比较有价值的效果，也就是关于医疗服务公平利用中医疗费用上，机会不平等的趋势并没有很大的改观。但是，需要考虑到住院需求的刚性和医保在大病医疗方面的作用，还是认为医疗保险的统筹在促进医疗服务的公平利用上，仍然存在效果。但这一点需要注意的的问题是，研究工作选用的方法和样本有限，仅仅限于研究所用。在看待结论是否足够的稳健和准确，必须谨慎分析。

笔者运用了机会平等理论，采取公正缺口和RIA公正缺口的实证方法，采集普遍具有代表性的数据和变量，研究了医保统筹是否会对医疗公平利用产生政策效果影响，结果表明在医疗门诊上有明显效果，在医疗费用方面公平利用上促进效果较弱。但在促进医疗服务利用方面，仍然存在政策性的影响效果，为此，在部分地区已经实现医疗统筹的基础上，应该在全国范围内加大推行医疗统筹的力度，提升统筹层次，促进医疗保险制度在社会公平方面能起到更大的作用，以上内容仅代表笔者个人的想法。

（作者单位：河北唐山南堡经济开发区人力资源和社会保障局）