PRECEDE-PROCEED模式干预对社区2型糖尿病患者生活质量的影响

魏国芳，曹梅娟，周其刚，陆红美，涂骁玲，毛 翠

(1.杭州职业技术学院，浙江杭州 310018；2.杭州师范大学医学院，浙江杭州 310036；3.浙江省杭州市彭埠街道社区卫生服务中心，浙江杭州 310017)

2014年浙江省大学生科技创新活动计划项目，编号：2014R421074

·社区护理·

PRECEDE-PROCEED模式干预对社区2型糖尿病患者生活质量的影响

魏国芳1，曹梅娟2，周其刚3，陆红美3，涂骁玲2，毛 翠2

(1.杭州职业技术学院，浙江杭州 310018；2.杭州师范大学医学院，浙江杭州 310036；3.浙江省杭州市彭埠街道社区卫生服务中心，浙江杭州 310017)

目的探讨基于PRECEDE-PROCEED模式干预对社区2型糖尿病患者生活质量的影响。方法将82例患者采用随机数字表分为观察组(40例)和对照组(42例)。观察组采用基于PRECEDE-PROCEED模式的干预方案对患者进行为期6个月的干预，同期对照组接受常规的社区护士组织的健康教育课程1次。评价干预3个月后和6个月后两组患者生活质量状况。结果观察组患者生活质量得分在干预3个月后、6个月后均较干预前提高(P<0.05)，与对照组相比，观察组患者的生活质量得分在干预6个月后高于对照组(P<0.05)。结论社区2型糖尿病采用PP模式干预能够提高患者的生活质量。

2型糖尿病；社区干预；PRECEDE - PROCEED 模式

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.023

糖尿病已成为威胁人类健康的第三大严重非传染性疾病，尤其是2型糖尿病在临床确诊前通常有9～12年的隐匿期[1]，许多患者在被确诊后逐渐出现心、脑、肾等重要器官的并发症，严重影响患者的心身健康和生活质量[2]，因此提前预防并发症至关重要。世界卫生组织提出，慢性病综合防治的最佳方法是在社区开展健康干预防控慢性病，且全面系统、持续动态、科学有效的健康干预模式是社区干预成败的关键。目前国内外的糖尿病干预模式呈多样化，方法各有侧重点，其中PRECEDE-PROCEED模式(简称PP模式)因其全面、系统、有效[3]，已被美国慢性病预防和健康促进中心作为慢性病预防和健康促进的最优模式进行推广[4]。PP模式是由9个步骤组成的系统化干预模式，其核心是找出促使人们行为改变的倾向因素、强化因素、促成因素，在干预过程中不但注重知识的补充，而且强调信念和行为的加强[5]。本课题组基于PP模式构建社区2型糖尿病的干预方案，于2014年5月至10月在杭州市某社区卫生服务中心进行实施，旨在探讨社区2型糖尿病干预的有效模式，为我国社区2型糖尿病及其他慢性病干预提供借鉴和参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：根据1999年WHO的糖尿病诊断标准确诊为2型糖尿病的患者；糖尿病病史大于6个月并应用降糖药和/或胰岛素进行降糖治疗；意识清楚，语言沟通无障碍；知情同意且自愿参加本研究。排除标准：合并严重疾病或并发严重并发症(如感染、酮症酸中毒、心力衰竭、严重肾病、脑血管意外等)，患有任何精神疾病，精神异常者；在社区居住的时间<6个月的流动人口；家属不能对患者提供督促者。采用方便抽样，选取杭州市某社区卫生服务中心管辖的2型糖尿病患者为研究对象，符合纳入和排除标准患者86例，纳入患者在分组前先签署知情同意书，再按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各43例。观察组有3例患者分别因家庭出现巨大变故自动放弃参与、发生严重心脑血管并发症住院和拒绝电话随访退出研究，对照组有1例患者因出国无法随访退出研究。样本总体流失率为4.7%。最终观察组40例、对照组42例完成研究。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

注：1)为Fisher精确检验；2)为连续校正

1.2 方法 对照组患者只接受1次常规社区健康教育，主要教育内容为糖尿病的饮食护理。观察组接受PP模式干预。PP模式干预方案的形成与实施包括3个阶段，经由8位从事护理教育、社区护理、临床医学、营养学的专家组成的专家小组论证通过后，于2014年4月对5例符合纳入和排除标准的患者进行为期1个月的预实验后形成。

1.2.1 评估及干预内容框架形成阶段

1.2.1.1 评估 社会学诊断：本研究通过社区工作人员座谈、与居民交流及观察社区环境等方式发现社区宣传不能满足患者的知识需求；生活质量状况调查显示大部分患者总体生活质量下降，尤其在饮食、运动、体力活动等方面受到了较大的限制，同时，部分患者对糖尿病并发症较为担忧。流行病学诊断：本研究的干预地点为农村城市化社区，患者的文化层次较低；农村城市化后，居民在优惠政策下购买了城镇养老保险和医疗保险，大多数患者享受城镇职工医保和城乡医保。行为环境诊断：调查发现很多患者未规律地参加体育锻炼，很少参加娱乐活动。教育组织诊断：主要从倾向、强化及促成因素3大类分析影响2型糖尿病患者健康行为的相关因素。在倾向因素上，对糖尿病患者知识和态度的调查发现糖尿病患者自我管理态度不积极，缺乏改变行为的自信心，糖尿病相关知识不足；在强化因素上，对社区慢性病管理人员、糖尿病专科医生、糖尿病专科护士的访谈发现糖尿病患者获得的专业人士的指导不足，家庭支持较少；在促成因素上，患者较少使用社区便利性服务，自测血糖和注射胰岛素的技能掌握较差。表明患者改变行为的倾向、强化和促成因素未充分具备。管理政策诊断：找出支持糖尿病健康干预的政策、法规及条例，如《中国糖尿病防治指南》《中国糖尿病医学营养治疗指南》《美国糖尿病学会糖尿病医学诊治指南》等。

1.2.1.2 形成干预内容框架 针对以上评估结果形成干预内容框架表，见表2。

表2 PP模式干预内容框架表

表2(续)

1.2.2 实施阶段

1.2.2.1 PP模式的干预形式 由于PP模式不仅注重知识的补充，而且强调在信念和行为上的干预，因此，在干预形式上也灵活多样。主要干预形式包括：糖尿病知识的讲授，制定健康食谱和运动计划，开展糖尿病患者经验交流活动，学习糖尿病相关技能，发放糖尿病健康教育资料，随访。授课过程中应用多种教育形式，如利用幻灯片讲解、病例介绍、患者现身说法、讨论、提问、发放教育图册等。

1.2.2.2 PP模式干预团队成员组成 PP模式强调影响健康的多重因素，因此，基于该模式的干预也需要考虑影响健康的各个层面，具有不同专业知识的团队能使干预更加全面有效。本研究的干预团队由1名研究设计者、8名研究生、1名院长、1名糖尿病首席医生、1名糖尿病教育专家、1名营养师、2名糖尿病专科护士组成，分工负责糖尿病课程授课、糖尿病相关问题的指导与咨询服务、电话随访、问卷及随访数据资料收集等。

1.2.2.3 PP模式干预实施时间表 根据本研究的目的，在对国内外文献分析基础上，考虑社区干预的可行性，制定干预的周期和频率进行为期6个月的干预，时间安排包括4次理论授课，1次技能授课，1次病友交流，4次面对面个性化指导随访，3次电话随访和3次集中面对面评价。

1.2.3 评价阶段

1.2.3.1 经过评价 通过运用随访和问卷调查的方式及时了解干预对象及其家人的反馈意见和建议，找出存在的问题并对原计划进行调整，使健康教育计划更加可行更加有效。

1.2.3.2 影响评价 在干预实施的过程中，对健康干预所产生的影响及短期效应进行阶段性的及时评价，以便及时调整干预方案，保证干预的最后效果。在干预实施3个月时进行阶段性的效果评价，评价糖尿病患者的生活质量情况。

1.2.3.3 结果评价 在干预结束后，对患者进行随访，评价患者生活质量改善的效果。

1.3 评价指标及方法 应用2型糖尿病生活质量特异性量表(CN-ADDQOL)[6]分别在干预前、干预后3个月和干预后6个月进行评价。CN-ADDQOL共21条目，其中2个总条目、19个具体条目。量表采用Likert 5级评分法，分别赋值为“非常容易(-3分)、容易很多(-2分)、稍容易(-1分)、和现在一样(0分)、更加困难(+1分)”，并且每个条目用4分制来评价此条目对患者的重要性，每个条目的总得分为两分值的乘积。中文版CN-ADDQOL的Cronbach’α系数为0.941[7]。在本研究预调查结果中，Cronbach’α系数为0.843。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据录入和统计学分析，以α=0.05为检验水准。采用重复测量的方差分析比较两组测量指标。

2 结 果

两组各时点各项 CN-ADDQOL 得分的重复测量方差分析见表3，各时点两组CN-ADDQOL得分的组间比较见表4，各组 CN-ADDQOL得分在各时点间的两两比较见表5。

表3 两组各时点各项CN-ADDQOL得分的重复测量方差分析

表4 各时点两组CN-ADDQOL得分的组间比较

表5 各组CN-ADDQOL得分在各时点间的两两比较

3 讨 论

3.1 PP模式实施健康教育的优势

3.1.1 评估全面 PP模式从社会学诊断、流行病学诊断、行为环境诊断、教育组织诊断以及管理政策诊断对干预人群进行全面评估，从个人和环境两方面考虑各种影响健康的因素，找出了促使人们行为改变的倾向因素、强化因素和促成因素，使干预者在制定干预方案前，已对被干预人群的健康问题及引起这些问题的原因有了全面的了解，这样才能使干预方案更具针对性，从而保证干预的效果。

3.1.2 强化信念和行为改变 传统的糖尿病教育主要以灌输理论知识为主，文化水平较低的患者很难掌握，甚至是学了就忘，文化水平较高的患者对掌握的知识也保持在识记阶段而不能将所学过的知识应用到日常生活实践中，还有些糖尿病患者尽管掌握了一定的糖尿病知识，也能将知识应用到日常生活实践中，但不能坚持，都很难达到行为改变的目的。PP模式不仅注重知识的补充，更强调在信念和行为上的干预。本研究的前期调查发现影响2型糖尿病患者生活质量主要因素有吃东西、喝东西受限以及动力下降。以上问题的解决需要饮食和运动的干预，而饮食和运动行为的改变是个长期的过程，需要不间断地有规律地进行巩固才能保持[8]。PP模式的糖尿病健康教育干预在患者建立自我管理计划和目标后，不间断地以面对面和电话随访的方式，为患者提供良好的心理支持，建立信任关系，鼓励并督促患者逐渐形成良好的行为习惯。

3.1.3 患者主动参与自我管理 在传统的糖尿病教育中患者多为被动服从医生的诊治计划，在疾病治疗和行为改变上缺乏主动性，不能长期坚持良好的自我管理行为。PP模式的一个基本假设是被干预群体的积极参与，即在干预的过程中，参与者积极参与并找出自己的健康问题，建立自己的健康目标，并且参与解决方案的制定，从而有利于调动被干预群体的主动性，提高干预的效果以及自我管理水平。此过程不仅促进了患者和干预者之间的交流，增加了彼此之间的信任，而且使患者对自己的疾病控制更有责任感，以糖尿病控制的主人的角色参加到干预中来，使干预更顺利地进行。

3.1.4 家庭成员充分支持 PP模式的核心是教育和组织诊断，主要是找出促使人们的行为发生改变的倾向因素、强化因素和促成因素，家庭的支持是促成因素之一。家庭的支持有利于增强糖尿病患者的信心，并监督糖尿病患者自我管理的行为。首先，家庭成员为糖尿病患者提供心理支持。由于疾病的原因，一方面患病容易产生消极的情绪和情感，对疾病控制丧失信心，对家人的依赖性增加；另一方面担心疾病给家庭带来负担，也不希望让家人担心自己的健康。这时需要家庭成员主动关心患者，加强彼此间的沟通，给予充分的理解，鼓励患者养成良好的生活习惯，正确饮食，适量运动，从而减轻心身压力。其次，家庭成员有助于患者对健康知识的了解和掌握，由于2型糖尿病患者以老年人为多，文化层次普遍偏低，而知识的了解和掌握与文化程度相关，这就需要家庭成员和患者一起积极学习糖尿病的相关知识，帮助患者了解和掌握糖尿病的健康知识。最后，家庭成员可以监督糖尿病患者的自我管理行为，糖尿病患者的行为改变是一个漫长的过程，特别是饮食控制和运动管理很难坚持，这时家庭成员的鼓励和督促尤为重要。

3.1.5 社区资源得到有效的利用 糖尿病等慢性病的管理主要在基层医疗机构进行，但目前大多数社区卫生服务机构的糖尿病防控以诊断和治疗服务为主，缺乏相对正规的社区健康教育，卫生资源得不到充分利用，糖尿病的管理效果不佳。PP模式理论强调健康行为受到个人和环境两方面因素的影响，社区资源的合理利用是促成因素之一。社区医疗信息资源的共享、社区教育平台的开放、社区交流平台的建立等都能加强患者之间心得的交流，促进其感情的融洽，从而使患者能获得更多的社会支持。社区可以为糖尿病患者提供健康教育场所，开展健康教育活动，让社区卫生机构医务工作者参与其中，提供定期指导，从而提供心理支持，减缓压力，提高患者的自我管理能力；社区还可以开展“病友俱乐部”等活动，请一些患者进行现身说法、鼓励病友之间沟通交流，分享自我管理经验，充分调动患者的积极性，坚持实现糖尿病的自我管理目标。

3.2 PP模式干预提高了2型糖尿病患者的生活质量 按照WHO的定义，与健康有关的生活质量是指不同文化和价值体系中的个体，对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验[9]，包括生理、心理、精神和社会等维度。由于糖尿病是一种终身性疾病，病程长，不能治愈，需要长期使用药物或胰岛素，坚持合理饮食、运动来控制血糖，在很大程度上影响了患者的生活质量。而当病情得不到很好控制时，并发脑卒中、心肌梗死、慢性肾病、视网膜病变等严重疾病，患者的生存质量进一步降低。本研究采用PP模式进行全面分析的基础上，突出3个重要的评估因素，即倾向、促成和强化因素，同时强调在实施干预措施前预先考虑群体和环境的特征和需求，从期望的结果中设计干预措施，从而有效地促进了个体行为方式的改变，进而有效地促进预期结果的达成。干预6个月后观察组的生活质量得分明显提高，与对照组相比，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果提示糖尿病生活质量干预的效果与干预时间长短有关，干预时间长，干预的效果好，而更长时间的干预效果值得今后的进一步研究。

3.3 本研究的不足之处 本研究观察和评价了PP模式干预方案对糖尿病患者生活质量提高的短期干预效果，但由于时间、人力的限制，干预和观察时间仅为6个月，远期效果尚不明确。鉴于2型糖尿病为慢性病，病程长，在未来的研究中，对PP模式干预方案社区应用的长期效果将作更进一步的探讨。

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魏国芳(1977-)，女，硕士，主管护师.

2017-05-13

曹梅娟，杭州师范大学医学院

R473.2

A

1671-9875(2017)12-1308-05