针对性综合护理干预改善维持性血液透析患者睡眠质量的效果评价

张珀璇，冯素娟，张月君，陆红雨，耿 丹，王小平，杨红丽

(江苏省南通市第一人民医院，江苏南通 226001)

针对性综合护理干预改善维持性血液透析患者睡眠质量的效果评价

张珀璇，冯素娟，张月君，陆红雨，耿 丹，王小平，杨红丽

(江苏省南通市第一人民医院，江苏南通 226001)

目的观察针对性综合护理干预改善维持性血液透析患者睡眠质量的效果。方法将58例患者按简单随机法分为观察组(31例)和对照组(27例)，对照组实施常规护理，观察组实施针对性综合护理干预，包括睡眠卫生教育、睡眠行为疗法、心理护理等。结果干预后4周观察组患者入睡时间少于对照组，匹兹堡睡眠质量指数量表主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠效率、日间功能障碍和总分均低于对照组。结论针对性综合护理干预可有效改善维持性血液透析患者的睡眠质量。

终末期肾脏病；血液透析；睡眠障碍；综合护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.018

睡眠障碍在终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)，特别是接受维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)的患者中普遍存在，睡眠障碍不仅使患者生活质量下降，而且增加健康相关的危险和病死率[1-3]。除了疾病本身所致的代谢紊乱、疼痛等因素外，心理因素、生活方式、睡眠习惯、环境噪音、光线等也会影响睡眠质量。针对性综合护理干预是指通过评估MHD患者的睡眠状况，分析引起睡眠障碍的相关因素，结合患者的个体特点和具体情况，采取相应的睡眠卫生教育、睡眠行为疗法、心理护理等措施以改善患者的睡眠质量。2015年10月至2016年3月，本院血液净化中心对接受MHD的ESRD患者实施针对性综合护理干预，以改善患者睡眠质量。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：诊断为慢性肾衰竭尿毒症并连续规律地接受MHD 3个月以上的患者，年龄>18周岁，同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：合并意识障碍、认知功能障碍、脑卒中后遗症、急性感染、严重心肺疾患、恶性肿瘤等；伴有严重的疼痛；既往有严重睡眠障碍史，如睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动、不宁腿综合征、慢性失眠等；长期从事夜间工作者；患者或家属不能合作。本研究经伦理委员会审批通过。选取2015年10月至2016年3月在本院血液净化中心接受MHD治疗且符合纳入标准和排除标准的患者58例，按简单随机法分对照组(27例)和观察组(31例)，两组患者的性别、年龄、病程、透析龄、原发病等基线资料比较见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 评估患者的睡眠质量，采取常规护理。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上，对患者进行睡眠质量评估，找出影响睡眠的相关因素。经过评估和分析后发现影响ESRD患者睡眠障碍的因素主要有年龄、生活方式、疾病相关的因素、精神和心理因素、治疗相关的因素、社会因素等。根据以上主要相关因素，结合患者的个体特点，制定并实施针对性综合护理干预。

1.2.2.1 睡眠卫生教育 讲解睡眠的生理知识，纠正对睡眠的错误观念，如对睡眠障碍成因的错误观念，对睡眠障碍的恐惧和过度担忧，不切实际的睡眠期望，误解和夸大失眠的后果等。

1.2.2.2 睡眠行为疗法 指导患者建立良好的睡眠习惯和行为。嘱患者保持规律的睡眠和觉醒时间，病情许可时不要过多地躺在床上，只有在困倦的时候才上床睡觉，每天早上在固定的时间起床，避免白天小睡；进食、活动等要规律以保持生物钟稳定，睡前不宜进食过多，忌饮浓茶、咖啡；保持卧室安静及黑暗，保持枕、被舒适；除了睡觉以外，不在床上阅读、书写、看电视等；如果在20 min内无法入睡，则离开床做一些轻松的活动，有睡意后再次上床睡觉；指导患者进行松弛训练，睡前可饮用热牛奶、温水泡脚、背部按摩，也可按摩涌泉、百会、劳宫等穴位。

1.2.2.3 心理护理 建立良好的护患关系，关心和尊重患者，了解患者的心理活动。对过于焦虑的患者，教会一些自我放松的技巧，如听舒缓的音乐，让最亲近的人陪伴等。

1.2.2.4 对症处理 疾病和治疗引起的不适也是导致MHD患者入睡困难的重要因素，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、骨关节疼痛、动静脉内瘘可引起手臂疼痛和不适等，干扰睡眠。找出可能的影响因素，采取相应治疗护理措施，解除不适。服用镇静催眠药的患者，护士给予相应的指导。

1.2.2.5 饮食指导 ESRD患者血尿素氮、肌酐、血钾、血磷等水平升高，会对睡眠产生负面影响，重视患者的饮食管理，开展健康饮食教育课程，反复向患者强调饮食依从的重要性，建议患者低钾、低磷和优质蛋白饮食，同时保证热卡的需求，提高患者对饮食知识的掌握程度；定期评估患者的营养状况，避免引起营养不良。

1.3 效果评价 记录两组患者入组时和干预后4周时的入睡时间、睡眠时间、觉醒次数和使用催眠药物情况。分别在入组时和干预后4周时对患者进行匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)评定。PSQI由19条目构成7个因子：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、使用睡眠药物、日间功能障碍，每个因子按0、1、2、3计分，累计各因子得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，以PSQI总分>5分作为睡眠质量差的参考值[4]。PSQI被广泛用于评价睡眠质量，评定被试者最近一个月的主观睡眠质量和睡眠紊乱，国内研究也证明其具有较好的信度和效度[5]。

2 结 果

2.1 两组患者入组时及干预后4周入睡时间和睡眠时间及觉醒次数比较 见表2。

表2 两组患者入组时和干预后4周入睡时间和睡眠时间及觉醒次数比较

注：1)表示干预后4周与对照组同期比较，P<0.05

2.2 两组患者入组时和干预后4周PSQI评分比较 见表3。入组时，对照组17例患者和观察组23例患者PSQI总分>5分，即有69.0%(40/58)的患者存在睡眠障碍。

表3 两组患者入组时及干预后4周PSQI各因子分及总分比较 分

注：1)表示与对照组同期比较，P<0.05；2)表示与对照组同期比较，P<0.01

3 讨 论

3.1 MHD患者普遍存在睡眠障碍 本研究显示，69.0%MHD患者存在睡眠障碍，患病率显著高于一般人群，此结果与以往的报道相似[1,6-7]。ESRD患者睡眠障碍的确切机制尚不明了，可能是多因素作用的结果。透析或肾脏移植可使尿毒症症状得到改善，但睡眠障碍并不一定得到有效改善[7-8]。因此，为有效改善ESRD患者的睡眠障碍，应详细分析影响睡眠的相关因素，并采取个体化的干预措施。

3.2 针对性综合护理干预可有效改善患者的睡眠质量 睡眠质量往往受很多因素影响，主要包括外部环境和患者的内心思想状态。通过睡眠卫生教育，讲解睡眠基本知识，纠正患者对睡眠的概念和认识的偏颇；培养患者养成良好睡眠习惯，避免睡前过度激动，教会患者如何放松身体，限制白天过度睡眠，营造良好的睡眠环境，减少不必要的干扰，提高入睡效率；心理护理使患者保持乐观情绪，减轻对疾病残疾和预后的担心，缓解焦虑和抑郁情绪，减轻对睡眠障碍的过度担忧和紧张情绪，避免不切实际的睡眠期望等，使患者的主观睡眠质量得到有效改善；采取针对性的预防及对症处理措施来减轻疾病和治疗引起的不适，同时配合饮食指导改善血尿素氮、肌酐水平对睡眠的负面影响。本研究结果显示，干预后4周观察组患者的入睡时间明显短于对照组， PSQI中睡眠潜伏期短于对照组，主观睡眠质量、睡眠效率高于对照组，日间功能障碍低于对照组，观察组睡眠质量优于对照组，比较差异均有统计学意义。

3.3 本研究的局限性 PSQI是临床最常用的评估睡眠总体状况的量表，简便易用，有较好的信度和效度，因子分也可用于评定睡眠障碍的不同方面，但却不能全面反映失眠的严重程度和日间功能障碍，如能结合一些专用量表，如失眠严重程度指数(ISI)、Epworth嗜睡量表(ESS)、疲劳严重程度量表等，则能更全面地评估患者的睡眠障碍。另外，本研究样本量较少，干预的期限也较短，有待改进不足，扩大样本量，并观察长期效果。

[1]Shen Q,Huang X,Luo Z,et al.Sleep quality,daytime sleepiness and health-related quality-of-life in maintenance haemodialysis patients[J].The Journal of International Medical Research,2016,44(3):698-709.

[2]Iseki K,Tsuruya K,Kanda E,et al.Effects of sleepiness on survival in Japanese hemodialysis patients:J-DOPPS study[J].Nephron Clinical Practice,2014,128(3-4):333-340.

[3]Fonseca NT,Urbano JJ,Nacif SR,et al.A systematic review of sleep disorders in patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis[J].Journal of Physical Therapy Science,2016,28(7):2164-2170.

[4]Buysse DJ,Reynolds CF,Monk TH,et al.The Pittsburgh Sleep Quality Index:a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Research,1989,28(2):193-213.

[5]路桃影,李艳,夏萍,等.匹兹堡睡眠质量指数的信度及效度分析[J].重庆医学,2014,43(3):260-263.

[6] Maung SC,El Sara A,Chapman C,et al.Sleep disorders and chronic kidney disease[J].World Journal of Nephrology,2016,5(3):224-232.

[7] Ezzat H,Mohab A.Prevalence of sleep disorders among ESRD patients[J].Renal Failure,2015,37(6):1013-1019.

[8] Tosun N,Kalender N,Cinar FI,et al.Relationship between dialysis adequacy and sleep quality in haemodialysis patients[J].Journal of Clinical Nursing,2015,24(19-20):2936-2944.

张珀璇(1976-)，女，本科，主管护师，护士长.

2017-04-23

R459.5

A

1671-9875(2017)12-1295-03