床旁超声检测对感染性休克患者容量反应性预测的价值研究

张立群 干朝晖 李舟跃 姚宝锋

床旁超声检测对感染性休克患者容量反应性预测的价值研究

张立群 干朝晖 李舟跃 姚宝锋

目的探讨床旁超声预测对感染性休克患者容量反应性的临床价值。方法选取ICU进行机械通气的感染性休克患者92例，对其进行容量负荷试验，根据补液后心脏每博量（SV）增加值（ΔSV）是否≥15%分为有反应组48例和无反应组44例。通过床旁超声检测两组患者血流动力学指标心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、下腔静脉呼吸变异率(ΔIVC）、主动脉峰值流速呼吸变异率（ΔVpeakAO）、肱动脉最大速度变异率（ΔVpeakBA），并进行比较，并通过ROC曲线评价相关指标预测容量反应性的效果。结果两组患者补液前血流动力学指标HR、MAP、CVP差异均无统计学意义（均P＞0.05），有反应组患者ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均明显高于无反应组（均P＜0.05），补液后两组患者HR、MAP与补液前差异均无统计学意义（均P＞0.05），有反应组患者CVP较补液前明显升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均较补液前明显降低（均P＜0.05），无反应组患者CVP较补液前明显升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA与补液前差异均无统计学意义（均P＞0.05）；ROC曲线分析结果显示，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA以及3者拟合预测AUC分别为0.714、0.808、0.821、0.937，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA间AUC差异均无统计学意义（均P＞0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBAAUC均明显低于三者拟合预测AUC（均P＜0.05）。结论应用床旁超声测量的ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA能够对ICU机械通气感染性休克患者进行容量反应性预测，可对其液体治疗进行指导。

床旁超声感染性休克容量反应性

感染性休克是一类ICU较常见且较难治疗的休克，多继发于急性感染器官功能损伤，其发生、发展受病原微生物及宿主防御机制的影响，临床常表现出发热、寒战、心动过速、神志改变以及WBC增高等症状[1-3]。对于感染性休克患者临床上需采用容量复苏治疗，且不同阶段重症休克对容量复苏的要求也不同，早期强调充足容量复苏，恢复期需要反向容量复苏，因此容量管理是重症休克救治的一项重要研究内容[4-6]。笔者通过床旁超声检测血流动力学指标，旨在评估该项检查对感染性休克患者容量反应性预测的价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2014年6月至2016年8月本院ICU收治进行机械通气的感染性休克患者92例，根据容量负荷试验补液后心脏每博量（SV）增加值（ΔSV）是否≥15%分为有反应组48例和无反应组44例。两组患者性别、年龄、BMI、APAHEⅡ评分、左心射血分数（LVEF）等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入与排除标准纳入标准：所有患者均符合危重病医学会对严重感染以及感染性休克的诊断标准；行机械通气，充分保持患者处于镇静状态；满足以下任意一项者：（1）收缩压（SBP）＜90mmHg；（2）SBP降低超过40mmHg；（3）心率（HR）＞100次/min；（4）尿量减少超过2h；（5）皮肤花斑；（6）四肢厥冷。排除标准：肺动脉高压患者；腹腔高压患者；右心功能不全患者；床旁超声检测下腔静脉（IVC）显示不清晰患者；BMI＜15kg/m2或＞40kg/m2。本研究经伦理委员会审核批准，所有患者家属均签署知情同意书。

1.3 方法患者取仰卧位并充分镇静，采用GE Logiq P3彩色超神诊断仪由资深专科医师进行床旁心、肺、腹部联合超声检测监测，心脏采用相控阵探头，肺部采用线性探头，腹部采用凸阵探头。监测两组患者补液前、后HR、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、下腔静脉呼吸变异率（ΔIVC）、主动脉峰值流速呼吸变异率（ΔVpeakAO）、肱动脉最大速度变异率（ΔVpeakBA），监测时均采取压力控制模式，维持潮气量8～12ml/kg，吸入氧浓度为50%，保持呼吸频率15～20次/min。相关计算公式：ΔIVC=[IVC直径最大值（Dmax）-IVC直径最小值Dmin）]/2（Dmax＋Dmin）；ΔVpeakAO=[呼吸运动最大值（Vpeakmax）-呼吸运动最小值（Vpeakmin）]/2[（Vpeakmax＋Vpeakmin）；ΔVpeakBA=2（Vpeakmax-Vpeakmin）/[（Vpeakmax＋Vpeakmin）]。补液方法：15min内输注复方氯化钠注射液500ml。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0统计软件，计量资料表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验；采用MedCalc-version 15.2.2软件进行ROC曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者补液前后血流动力学指标比较两组患者补液前HR、MAP、CVP差异均无统计学意义（均P＞0.05），有反应组患者ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均明显高于无反应组（均P＜0.05），补液后两组患者HR、MAP与补液前差异均无统计学意义（均P＞0.05），有反应组患者CVP较补液前明显升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均较补液前明显降低（均P＜0.05），无反应组患者CVP较补液前明显升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA与补液前差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者补液前后血流动力学指标比较

2.2 ROC曲线根据表2结果，筛选出两组治疗前差异较大的血流动力学指标ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA作为ROC曲线的变量，同时根据3种指标预测结果通过回归方程进行拟合，得出三者拟合线。结果表明，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA以及三者拟合预测AUC分别为0.714、0.808、0.821、0.937，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA间AUC差异均无统计学意义（均P＞0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBAAUC均明显低于三者拟合预测AUC（P＜0.05），见表3和图1。

表3 ROC曲线相关指标

图1 ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA及3者拟合预测的ROC曲线

3 讨论

感染性休克患者早期多呈现焦虑、烦躁、口唇紫绀及肢端湿冷等交感神经兴奋症状，且随着疾病的进展患者血流动力学异常加剧，表现为呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，表浅静脉萎陷，血压下降，尿量减少甚至无尿等，有50%的患者会出现心肌抑制、弥散性血管内凝血及器官功能衰竭，甚至最终导致死亡[7-8]。

感染性休克的治疗以容量复苏为主，补液治疗可以有效增加组织灌注，因此对感染性休克患者的治疗十分重要[9]，但容量复苏不当，极易增加患者死亡风险。患者在最初容量复苏后，常用静态指标进行血容量评估，但静态指标评估容量反应性的争议较大，评估效果仍不满意，因此动态指标的检测成为医学界研究的热点[10-11]。而床旁超声可以实时对感染性休克患者的血流动力学情况进行监测，因此本研究采用床旁超声来完成感染性休克患者容量反应性的研究。

IVC血管壁薄、顺应性较好、无静脉瓣，适宜作为容量血管[12]。CVP主要反映右房压和胸腔内大静脉的血压，是临床重点观察的血流动力学指标。当患者循环容量不足时，IVC回心血流受到胸腔内压力变化影响越大，ΔIVC变化越大[13]。ΔVpeakAO反映了循环系统对前负荷的依赖程度，是预测患者扩容治疗后血流动力学效应的准确指标[14]。ΔVpeakBA检测操作简便，易于掌握，可以评估容量反应性[15]。本研究结果显示，两组患者补液前血流动力学指标HR、MAP、CVP差异均无统计学意义（均P＞0.05），有反应组患者ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均明显高于无反应组（P＜0.05），补液后两组患者HR、MAP与补液前差异均无统计学意义（均P＞0.05），有反应组患者CVP较补液前明显升高（均P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均较补液前明显降低（均P＜0.05），无反应组患者CVP较补液前明显升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA与补液前差异均无统计学意义（均P＞0.05）。这表明HR、MAP、CVP对容量反应性评估灵敏度不高，而ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA具有较好的评估效果。

以往研究中，虽然有一些对感染性休克患者容量反应性的研究，但研究相对浅显，仅做了单独检测的灵敏度、特异度研究，缺乏深入性研究[8，10，13]。而本研究在以往研究的基础上，将多种灵敏度指标利用统计学处理体现在同一张ROC曲线图中，并根据ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA3种指标的灵敏度、特异度进行回归拟合，预测3种指标联合检测对容量反应性的灵敏度和特异度，更加深入、直观地体现了这一优势，为床旁超声临床预测感染性休克患者容量反应性提供依据。本研究结果显示ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA以及三者拟合预测AUC分别为0.714、0.808、0.821、0.937，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA间AUC均无统计学差异（均P＞0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBAAUC均明显低于三者拟合预测AUC（均P＜0.05）。这表明ΔVpeakBA的评估效果最好，同时ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA联合预测效果更好。

综上所述，应用床旁超声联合测量ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA能够更好地对ICU机械通气感染性休克患者进行容量反应性预测，可对患者液体治疗进行有效的指导，从而提高患者治疗效果。

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Clinical value of bedside ultrasonography for evaluation of fluid responsiveness in patients with septic shock

ZHANG Liqun,GAN Zhaohui,LI Zhouyue,et al.
Department of Intensive Care Unit,Putuo District People's Hospital,Zhoushan 316100,China

ObjectiveTo evaluate the application of bedside ultrasonography for fluid responsiveness in patients with septic shock.MethodsNinety two patients with septic shock admitted in ICU of Pytuo District Hospital from June 2015 to August 2016 were enrolled in the study.According to volume loading test,the patients were divided into response group(48 cases)and non-response group(44 cases).Hemodynamic indexes HR,MAP,CVP,ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAwere tested by bedside ultrasonography in 2 groups,and the values of each index for of fluid responsiveness were assessed by ROC analysis.ResultsThere were no significant differences in HR,MAP and CVP between 2 groups before fluid infusion(P＞0.05),while ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAin response group were significantly higher than those in non-response group before fluid infusion(P＜0.05).Compared with before fluid infusion,HR and MAP in both groups had no significant difference after fluid infusion(P＞0.05).CVP in response group after fluid infusion was significantly higher than that before fluid infusion(P＜0.05),ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAin response group after fluid infusion were significantly lower than those before fluid infusion(P＜0.05).CVP in non-response group after fluid infusion was significantly higher than that before fluid infusion(P＜0.05),ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAin non-response group after fluid infusion had no significant difference with those after fluid infusion(P＞0.05).ROC analysis showed that area under curve(AUC)of ΔIVC,ΔVpeakAO,ΔVpeakBAand combination of 3 indicators were 0.714,0.808,0.821 and 0.937 respectively.The AUC of combination of three indicators was higher than those of ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAindividually(P＜0.05),there was no significant difference in AUC among three indexes(P＞0.05).Conclusion Hemodynamic indexes ΔIVC,Δ VpeakAOand Δ VpeakBAmeasured by bedside ultrasonography can be used for evaluation of fluid responsiveness in ICU mechanical ventilation patients with septic shock.

Bedside ultrasound Septic shock Fluid responsiveness

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-1337

舟山科技计划项目（2015C31053）

316100舟山市普陀区人民医院重症监护科

张立群，E-mail：zjzszlq@aliyun.com

2017-06-07）

（本文编辑：严玮雯）