加速康复理念在肝胆外科的临床应用进展

2017-12-21

实用老年医学 2017年12期

加速康复理念在肝胆外科的临床应用进展

陆谦陈钟

现代外科学正在蓬勃发展,无疼痛、低风险的手术仍是外科医生共同追求的目标[1]。因此,外科医生在采用手术治疗疾病的同时,也应关注手术创伤导致机体应激可能带来的病人康复等问题。微创技术、精准切除、损伤控制等理念已被外科医生广泛关注并且应用于临床,因此,外科医生探索总结出一套全面的围手术期管理策略——加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)。ERAS是医学伦理和技术发展的必然结果,目标是减少手术病人的生理及心理的创伤应激,减轻机能损伤,减少住院花费,缩短住院时间,加速病人康复[2]。本文总结国内外文献报道,对ERAS理念在肝胆外科的临床应用进展做一综述。

1 ERAS的应用与实践

ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学Kehlet[3]在1997年提出,国内由南京军区总院黎介寿院士率先引入并加以应用[4]。目前,ERAS理念和具体方案已在结直肠外科、乳腺外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、妇产科等多个学科应用。实践证明,ERAS可以通过一系列围手术期干预措施减少手术应激反应,缩短术后住院时间,减少术后并发症,加速病人术后康复,且不增加围手术期死亡率。结直肠外科是ERAS应用较早的学科,最近的随机对照试验研究表明,在结直肠癌手术中实施ERAS,病人的平均住院时间缩短了2.3 d,且没有增加病人术后死亡率、再住院率以及并发症发生率[5]。美国学者Batdorf等[6]报道100例乳房重建的病人,与传统治疗组相比,ERAS组病人的平均住院时间缩短了1.6 d,口服镇痛药物的使用减少了71%,并且术后30 d内的总并发症无显著差异。胃癌术后应用ERAS的研究显示,与传统围手术期处理相比,病人平均住院时间缩短了1 d,并发症减少了11.3%,平均住院费用也有所下降[7]。同样,在骨科[8]、妇产科[9]等手术后应用ERAS均可加速病人康复,且安全有效。

与上述手术相比,肝胆外科手术更复杂。国内专家总结肝胆胰外科ERAS应用的研究进展及经验,按照循证医学原则深入探讨,制订了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》[10]。其主要包括了术前、术中、术后的干预措施,术前包括术前宣传教育、不常规行肠道准备、缩短禁食禁饮时间、术前营养支持治疗、不常规使用抗焦虑药、预防性使用抗菌药物;术中包括预防低体温、合理选择手术径路和切口、酌情放置手术区引流管;术后包括合理充分镇痛、药物调控炎症反应、预防性抗血栓栓塞、预防恶心呕吐、目标导向静脉补液、早期拔除各项引流管、早期进食及活动、早期促进胃肠功能恢复等。该共识总结了肝胆胰外科一般手术情况下围手术期处理,但是肝胆外科手术复杂,临床实施ERAS的过程仍需按具体手术情况施行。其可行性与安全性也需要肝胆外科医生进一步探索和总结。

2 ERAS在肝脏手术的应用

在传统的围手术期管理方案下,肝脏手术病人住院时间长，术后恢复慢。为了寻找更好的围术期管理方案,使得肝切除病人术后能尽快恢复脏器功能,加速机体康复,肝脏外科医生在肝切除术ERAS临床实践中积累了较多循证医学证据。肝切除ERAS应用初期,van Dam等[11]对于ERAS组病人采取术前4 h禁饮、术后1 d正常饮食等措施,结果表明平均住院时间缩短2 d,且没有增加术后并发症发生率、病死率和再入院率。最近一项纳入了187例腹腔镜肝切除病人的随机对照试验研究表明,与传统治疗组相比,ERAS组病人的平均住院时间缩短了3.7 d,术后并发症减少了21.4%,并且降低了住院费用[12]。国内外多个Mata分析研究表明,ERAS应用于开腹或者腹腔镜肝切除术可以缩短病人术后排气时间,减轻术后炎症反应,减少术后并发症,缩短术后住院时间,减少住院花费,加快病人康复[13-15]。以上研究均表明,在肝脏手术中实施ERAS安全可行。

在肝切除术后应用ERAS带来较满意的效果时,国内专家针对肝切除术本身的复杂性以及肝硬化等基础疾病的特点,专门制定了《肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版)》[17],对肝切除术术前、术中、术后的一系列措施进行了评价与推荐。根据该专家共识,除了针对围手术期一般情况处理外,另外有一些肝切除术特殊的处理措施,如术前肝脏储备功能精确评估、腹腔镜肝切除技术、个体化肝脏血流控制、防治腹腔积液等被强烈推荐;手术规划和精细肝实质离断技术被一般推荐。该共识的临床应用仍需与个体化围手术期处理相结合,需遵循“安全第一,兼顾效率”的原则。

3 ERAS在胆道手术的应用

国内专家针对胆道系统特殊的解剖、胆道疾病复杂的病理生理学、胆道手术较高的复杂性和不确定性而制定了《胆道手术加速康复外科专家共识(2016版)》[18],旨在通过ERAS理念加快胆道手术病人康复,达到减轻应激、减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险及降低医疗费用的目的。该共识内容包括总则和细则,总则为一般情况围手术期治疗措施,而细则阐述了一些特殊的胆道手术的处理方式。(1)合并胆道感染时,需加强耐药监测及药敏试验,指导临床合理用药的同时加强预防性用药。(2)具备手术指征的急性结石性胆囊炎,应由经验丰富的临床医生积极早期手术治疗。(3)对适宜胆总管结石的病人,首选微创治疗方法。(4)专门手术护理团队参与施行日间腹腔镜胆囊切除术,加强术前宣传教育、术后镇痛、止吐治疗及出院随访观察。(5)胆道恶性肿瘤术前利用合理的方法减轻黄疸。(6)肝门部胆管癌病人在预留功能性肝体积<40%标准肝体积时,术前行拟切除侧肝叶选择性门静脉栓塞术等措施。

目前,在所有的胆道手术中,腹腔镜胆囊切除术ERAS的临床应用效果最为明显,能达到比较满意的效果。国内研究报道,对于胆道手术(包括腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开探查引流术和胆肠吻合术)的616例病人行ERAS和传统围手术期处理比较表明,ERAS组病人减少了术后并发症发生率，缩短了住院时间,减少了住院费用,促进了病人康复[19]。而对于胆道恶性肿瘤病人的ERAS处理效果,需要国内外医疗中心提供更多的循证医学证据。

4 ERAS在肝胆外科中的挑战

ERAS在肝胆外科的重要价值已逐渐被国内外医疗中心所重视,但在具体实施过程中仍有一些值得关注的问题。

ERAS的实质是减少手术应激反应,达到机体生理功能的快速康复。当前用于评判ERAS效果的标准是术后住院时间和术后并发症,但这两项指标很难达到统一的评判标准。术后住院时间的评定,各家医院和医生掌握的出院标准不同,病人的依从性也较差,如从“安全性”考虑要求多住1～2 d。而对于术后并发症评定需要判断到底是内科原因还是外科原因,评估并发症发生的因果关系也很重要。另外,有研究者提出以病人症状恢复作为评定是否快速康复的指标,而目前ERAS 的效果评定多是从医生角度进行评价,不能准确反映病人机体状况和感受[20]。因此,统一的康复评价标准需要进一步探索。

多学科协作对推动ERAS方案的实施有重要作用,将不同学科的专业人士进行整合,可以保证ERAS方案的最佳实施。肝胆手术ERAS的实施需要外科医生、影像科医生、麻醉科医生、营养科医生以及外科护士等合作。多学科协作模式有助于ERAS实施过程中专业性和安全性的保证,但是多学科协作的不足是每个专科会过多的将过于专业的方案纳入ERAS 总体方案,使方案繁锁而难以实施[21]。总之,如何使学科之间围绕 ERAS进行深度融合也是研究方向。

另外,ERAS理念中尚有很多措施存在较多争议,如微创技术对肝胆手术恶性肿瘤病人复发的影响,术后早期拔除引流管安全性的保证,早期进食对吻合口漏发生率的影响等,这些都需要严格循证医学证据的临床研究。

5 结语

肝胆外科手术难度大、复杂性高,国内外报道的初步经验表明,ERAS理念应用于肝胆外科手术是安全而有效的,但仍有较大的进步空间。随着肝胆手术ERAS专家共识的提出,会有更多医疗中心参与其中,并提供更多更可靠的循证医学证据,来完善ERAS实施方案。与此同时,ERAS的应用将使得越来越多的病人从中受益,达到真正加速康复的目的。

[1] Steenhagen E. Enhanced recovery after surgery: It’s time to change practice! [J]. Nutr Clin Pract, 2016, 31(1): 18-29.

[2] Stoot JH, Van Dam RM, Busch OR, et al. The effect of a multimodal fast-track programme on outcomes in laparoscopic liver surgery: a multicentre pilot study [J]. HPB (Oxford), 2009, 11(2): 140-144.

[3] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation [J]. Br J Anaesth, 1997, 78(5): 606-617.

[4] 江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131.

[5] Wahl TS, Goss LE, Morris MS, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) eliminates racial disparities in postoperative length of stay after colorectal surgery [J]. Annals of surgery, 2017.

[6] Batdorf NJ, Lemaine V, Lovely JK, et al. Enhanced recovery after surgery in microvascular breast reconstruction [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2015, 68(3): 395-402.

[7] Tanaka R, Lee SW, Kawai M, et al. Protocol for enhanced recovery after surgery improves short-term outcomes for patients with gastric cancer: a randomized clinical trial [J]. Gastric Cancer, 2017.

[8] Auyong DB, Allen CJ, Pahang JA, et al. Reduced length of hospitalization in primary total knee arthroplasty patients using an updated enhanced recovery after orthopedic surgery (ERAS) pathway [J]. J Arthroplasty, 2015, 30(10): 1705-1709.

[9] Nelson G, Ramirez PT, Ljungqvist O, et al. Enhanced recovery program and length of stay after laparotomy on a gynecologic oncology service: A Randomized Controlled Trial [J]. Obstet Gynecol, 2017, 129(6): 1139.

[10] 中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)[J].中华消化外科杂志,2016,15(1):1-5.

[11] Van Dam RM, Hendry PO, Coolsen MM, et al. Initial experience with a multimodal enhanced recovery programme in patients undergoing liver resection [J]. Br J Surg, 2008, 95(8): 969-975.

[12] Liang X, Ying H, Wang H, et al. Enhanced recovery program versus traditional care in laparoscopic hepatectomy [J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(8): e2835.

[13] Li L, Chen J, Liu Z, et al. Enhanced recovery program versus traditional care after hepatectomy: A meta-analysis [J]. Medicine (Baltimore), 2017, 96(38): e8052.

[14] Ni TG, Yang HT, Zhang H, et al. Enhanced recovery after surgery programs in patients undergoing hepatectomy: A meta-analysis [J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(30): 9209-9216.

[15] Damania R, Cocieru A. Impact of enhanced recovery after surgery protocols on postoperative morbidity and mortality in patients undergoing routine hepatectomy: review of the current evidence [J]. Ann Transl Med, 2017, 5(17): 341.

[16] Wong-lun-hing EM, Van Dam RM, Heijnen LA, et al. Is current perioperative practice in hepatic surgery based on enhanced recovery after surgery (ERAS) principles? [J]. World J Surg, 2014, 38(5): 1127-1140.

[17] 中华医学会外科学分会外科手术学学组,中国医疗保健国际交流促进会,加速康复外科学分会肝脏外科学组.肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版)[J].临床肝胆病杂志,2017,33(10):1876-1882.

[18] 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆道手术加速康复外科专家共识(2016版)[J].中华消化外科杂志,2017,16(1):6-13.

[19] 魏强, 陈强谱, 欧琨，等.加速康复外科在胆道外科围手术期应用的临床研究及体会[J].世界华人消化杂志,2016，24(25):3696-3704.

[20] Fagundes CP, Shi Q, Vaporciyan AA, et al. Symptom recovery after thoracic surgery: Measuring patient-reported outcomes with the MD Anderson Symptom Inventory [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 150(3): 613-9 e2.

[21] Gillissen F, Ament SM, Maessen JM, et al. Sustainability of an enhanced recovery after surgery program (ERAS) in colonic surgery [J]. World J Surg, 2015, 39(2): 526-533.

江苏省临床医学科技专项(BL2014060)；南通市肝胆胰外科临床医学中心建设项目

226001 江苏省南通市，南通大学附属医院肝胆外科

陈钟，Email：chenz9806@163.com