困难企业职工参保问题的思考——以焦作市为例

丁小胡 郑小林

（焦作市社会医疗保险中心 焦作 454000）

困难企业职工参保问题的思考
——以焦作市为例

丁小胡 郑小林

（焦作市社会医疗保险中心 焦作 454000）

焦作市在困难企业长期欠缴医保费的情况下，在确保医保基金安全运行的基础上，仍然保障了职工的基本医疗保险待遇。但困难企业职工因企业不能缴纳包括大病补充保险费在内的医保费，无法享受由商保承办的大病补充保险待遇。企业因资不抵债长期不能进入破产程序，其职工也难以退出职工医保转入缴费少、基本医保和大病保险都有保障的居民医保。如何解决这一难题？本文结合焦作市医保中心在经办工作中的案例，对困难企业职工参保的深层次原因进行探讨，以求破解之道。

职工医保；困难企业；医疗待遇

企业因多年生产经营陷入困境直至关闭而欠缴医保费，使职工无法享受规定的待遇。今年以来，河南省焦作市部分困难企业职工萌生了退出职工医保参加城乡居民医保的诉求。原因是城乡居民医保个人缴费少、政府对城乡居民的参保补助逐年增加，享受待遇有保障。但是，由职工医保的参保人转为城乡居民医保的参保人，是两个保险项目之间的转换，面临种种政策和管理障碍。如参保职工必须首先中断与工作单位的社保关系，否则就是重复参保。并且，按照国家新医改文件精神，企业职工应当参加职工医保，只有灵活就业人员在参加职工医保有困难时才可参加居民医保。那么，已经参加了职工医保的企业职工，在企业生产经营陷入困境甚至停产而长期不能缴纳基本医疗保险费的情况下，其职工的医保待遇如何解决？笔者认为有必要从现行医保政策、“职转居”诉求产生的深层次原因等方面进行分析，以求破解之道。受大病补充保险待遇只能手握发票等待报销。这让参加了十几年职工医保的参保人员萌生了放弃职工基本医疗保险、加入城乡居民基本医疗保险的想法。

1 背景分析

1.1 案例

张某，1966年出生，1990年参加工作，是城镇职工基本医疗保险参保人，因患肾病长期接受血液透析治疗。张某所在企业拥有职工1856人，退休人员1225人，在当地具有一定的生产经营规模，也是城镇职工医保建立之初第一批参保单位。从2008年，由于企业效益下滑，开始欠缴职工医保费。2009年，企业停产关闭，终止了医保缴纳。目前，该企业共欠缴基本医疗保险费近2490万元，欠缴职工大额医疗保险费320万元，成为本地的欠费大户。由于资不抵债，企业未能进入破产程序，其职工的劳动关系也只能留在单位，陷入企业破产破不了、职工与企业的劳动关系断不了的困境。

张某每年住院费用近15万元，按照焦作市职工医保现行政策规定，可以享受6万元/年的城镇职工基本医疗保险报销待遇，尔后进入大病医疗保险支付范畴。个人只需承担35%左右的医疗费用，其余部分由基本医疗保险和大病医疗保险共同承担。张某在进入大病保险报销程序时，由于其所在企业没有缴纳职工大病补充医疗保险费，无法正常享受大病补充医保待遇。累年下来，已有近15万的大病保险医疗费用滞留在手中，这对于张某来说是一个难以承受的数目。

1.2 城镇职工实际待遇享受情况分析

1.2.1 职工基本医疗保险待遇

焦作市城镇职工基本医疗保险制度始于2000年8月，目前共有结存基金10.3亿元。按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，该市的基金结存量可以保证全市医疗保险体系的平稳发展。对于部分困难企业，特别是曾经的生产经营规模企业，考虑到企业土地变现后的资金量，按照《中华人民共和国企业破产法》规定的属于第一顺序清偿社会保险费的客观情况，焦作市医保中心从以人为本的视角出发，在确保基金安全的前提下，对于像张某这种情况的欠费企业职工在本市定点医疗机构看病的基本医疗保险待遇并没有受到影响。

1.2.2 职工大病补充医疗保险待遇

目前，焦作市城镇职工大病补充医疗保险年缴费额为人均70元，单位和个人各分担50%，实行上不封顶的住院报销政策。职工基本医疗保险支付额度超过6万元后，自动进入大病补充医疗保险，报销比例为90%。权利享受的前提是，参保企业需“不漏一人”统一缴费后方能享受。

由此可以看出，张某无法享受到大病补充保险待遇的真正原因，是参保企业无法“不漏一人”统一缴费造成的。

1.3 城乡居民医疗保险的相对优势分析

与张某有类似病症的王某，是城乡居民医保参保人员，今年的医保筹资额度为人均政府补助450元，个人缴纳150元，即能享受到包括大病补充保险在内的医保待遇。王某的基本医保和大病保险待遇都得到了及时的保障，而张某却因不能享

2 焦作市基本医疗保险政策比较

2.1 基本情况

焦作市基本医疗保险由两部分组成：城镇职工基本医疗保险于2000年8月实施，目前全市共有参保单位5415家，参保人员95.7万人，2012年对下辖的6县4区实行市级统筹，2016年基金收入10.3亿元，支出9.5亿元，基金累计结存1.04亿元；城乡居民医疗保险共有参保人员289万人，2017年度城乡居民医疗保险个人缴费标准为每人150元。两项保险参保范围和缴费标准见表1。

2.2 待遇比较

在待遇享受方面，城镇职工医保住院起付线，一、二、三级医疗机构分别为200元、600元、800元；报销比例在职人员分别为85%、80%、75%，退休人员分别为90%、85%、80%（见表2）。城乡居民医保按医疗机构不同等级，起付线在200元-1500元，报销比例均在50%以上（见表3）。

2.3 大病补充医疗保险政策比较

焦作市城镇职工大病补充医疗保险，由商业保险公司承担，承保单位为中国人寿保险焦作分公司。保险的主要内容：年缴费70元/人，单位和个人各分担50%，需要集体不漏一人统一缴费，否则无法享受待遇；实行上不封顶的政策，当基本医疗保险支付的待遇达到6万元后，自动进入大病补充医疗保险，报销比例为90%。

表1 焦作市基本医疗保险政策参保范围和缴费标准对比

表2 焦作市城镇职工医保住院起付线和报销比例一览表

表3 焦作市城乡居民医保起付线和报销比例

城乡居民大病保险委托中国人民健康保险股份有限公司焦作中心支公司承担。保险的主要内容：年缴费23元/人（从总缴费150元中划拨）；大病起付线为1.5万元，即城乡居民医保在住院报销时基金支付1.5万元后的部分由大病保险报销，报销实行分段方法，1.5万元-5万元(含)报销50%,5万元—10万元(含)报销60%，10万元以上报销70%，最高支付限额为40万元。此外，对县级以下有关部门认定的困难群众还实行大病困难补助，进行第三次报销。

3 困难企业职工“职转居”难以如愿的症结分析

3.1 政策方面

社会保险法第二十三条规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（豫政办〔2016〕194号）规定，城乡居民医保参保对象是辖区内不属于职工医疗保险覆盖范围的人员。

上述规定要求职工应当参加职工基本医疗保险，只有不属于职工医保覆盖范围的人员才能参加城乡居民基本医疗保险。

3.2 信息系统方面

为防止重复参保造成的财政重复补贴、部分参保人员重复享受待遇的问题，河南省从2017年开始，建立了全省统一的社保信息系统，为杜绝重复参保、加强全省规范化管理提供了有效的技术支撑手段。

3.3 退保缴费负担重，难以实现

困难企业参保人员如若退出城镇职工基本医疗保险，必须办理和单位的社保关系退保手续。然而，办理退保手续必须缴清个人和单位所欠缴的社会保险费。像张某这样的职工要想办理退出职工医保的手续，自己必须缴纳近4万元的欠费。这是困难企业职工难以承担的。

4 建议与思考

4.1 加强征缴力度，保障职工合法权益

困难企业长期欠费是造成参保职工待遇无法正常保障的根本原因。说到底，是人民对美好生活需要与发展不平衡不充分这一新时代主要矛盾在医疗保障上的具体表现。医保经办机构要善于分析面临的形势，既要看到企业的困难又要看到有利条件，找准主攻点，在应收尽收上下功夫，保持基金收支平衡。

社会保险法和《社会保险费征缴暂行条例》《社会保险费申报缴纳管理规定》等法律法规，为应收尽收提供了法律依据；党和政府高度重视社会保障，为应收尽收提供了政治保证；社会各界对社会保障的关注和认知，为应收尽收提供了坚实的社会基础；经办机构在十几年的扩面征缴中积累了丰富的实践经验，为应收尽收提供了能力和办法。这些有利条件为经办机构应收尽收提供了动力源泉，也是经办机构将这些优势资源转化为效果的重要保障。

4.2 以新医改文件精神解决困难企业职工医保问题

2009年发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中提出，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题。同年发布的《国务院关于深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》（国发〔2009〕12号）提出，用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。

上述两个文件已经实施8年，至今是否有效？笔者认为，应该仍然有效。其中，国发〔2009〕12号文件提出的“将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保”的规定，可以成为今天解决困难企业职工参加居民医保的政策依据。如果笔者的这一理解能得到确认，需由市级人民政府依据12号文件的这一规定，向省级人民政府提出申请，合理反映群众需要，解决困难企业参保人员的忧虑。

市破产企业领导小组要从群众的实际需要出发，加快破产清算的进度，使已经无生产能力的企业进入破产程序，按照《中华人民共和国破产法》的有关要求，使清算资产优先用于对企业所欠社会保险费的偿还，实现身份转换，保障关闭破产企业职工正常享受基本医疗保险待遇。

河南省于2017年将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗整合为制度政策“六统一”的城乡居民基本医疗保险，并由人社部门统一管理，整合后的城乡居民医保制度更加公平更可持续，保障待遇不断提高。笔者盼望困难企业职工要求参加居民医保的愿望能够实现，而且应该成为长效政策。因为经济结构的调整不会一蹴而就，困难企业也不会只是一城一市的偶然现象，建立“职转居”的长效政策势在必行。这样，我们的全民医保制度就会更加完善。

[1]国务院.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）[Z].1998

[2]国务院.关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知（国发〔2009〕12号）[Z].2009

[3]河南省人民政府办公厅.关于印发河南省城乡居民大病保险实施办法的通知（豫政办〔2016 217号）[Z].2016.

Thinking on the Problem of Staff Participation Medical Insurance in Difficult Enterprises—Taking Jiaozuo as an Example

Ding Xiaohu, Zheng Xiaolin (Jiaozuo Social Medical Insurance Center, Jiaozuo, 454000)

Jiaozuo has guaranteed the basic medical insurance treatment for the workers in the dif fi cult enterprises. However, the workers in dif fi cult enterprises can not enjoy the insurance treatment because they can not pay medical insurance. The enterprise can not enter the bankruptcy procedure for a long time, and it is dif fi cult for the workers to withdraw from the medical insurance of the staff and workers. How to solve this problem? Based on the case of the Medical Insurance Center in Jiaozuo, this paper discusses the deep reasons of the staff participation medical insurance in the dif fi cult enterprises in order to solve the problem.

medical insurance for workers, dif fi cult enterprises, medical treatment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-42-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.011

2017-7-12

丁小胡，河南省焦作市医疗保险中心主任，主要研究方向：医疗保险管理。

用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。

——摘自《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）