朱彩凤教授应用补阳还五汤治疗肾病经验介绍

2017-12-19叶晴晴李秋芬朱彩凤

中国现代医生 2017年31期

叶晴晴++++++李秋芬++++++朱彩凤

[摘要] 朱彩凤教授结合部分肾脏病气虚血瘀的病因病机，以益气活血消癥为治法，运用补阳还五汤随证加减治疗，临床疗效显著。本文总结补阳还五汤在临床实践中的辨证要点，阐述朱彩凤教授运用补阳还五汤治疗原发性膜性肾病、乙型肝炎病毒相关性肾炎、原发性局灶节段性肾小球硬化、慢性肾衰竭等经验，并举案例佐证，以供同道参考。

[关键词] 肾病；朱彩凤；补阳还五汤；临床经验

[中图分类号] R277.5 [文獻标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）31-0117-05

[Abstract] Professor Zhu Caifeng used Buyang Huanwu Decoction with the addition and subtraction as the treatment， combined with the etiology and pathogenesis of some cases of kidney disease Qi deficiency and blood stasis， with Yiqihuoxue Xiaozheng for the treatment of law， and the clinical efficacy was significant. This paper summarized the dialectical points of Buyang Huanwu Decoction in clinical practice， and elaborated the experience of Professor Zhu Caifeng in using Buyang Huanwu Decoction in the treatment of primary membranous nephropathy， hepatitis B virus-associated glomerulonephritis， primary focal segmental kidney Ball hardening， chronic renal failure， and cases were cited for reference.

[Key words] Nephropathy； Zhu Caifeng； Buyang Huanwu Decoction； Clinical experience

朱彩凤教授是浙江省名中医，擅长中西医结合治疗肾脏病。余有幸跟师侍诊左右，受益匪浅。朱师辨病为先，辨证为主，宏观与微观辨证相结合，结合现代药理研究，将补阳还五汤广泛用于肾脏病的治疗，效验俱丰。

补阳还五汤由清代名医王清任创制，载于《医林改错》，原文用以治“半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”为主要表现之中风之气虚血瘀证[1]。方中重用生黄芪，配伍活血药，使气旺血行而治本，祛瘀通络而治标，标本兼顾，且补气而不壅滞，活血而不伤正。朱师将补阳还五汤加以化裁，去红花，加丹参、莪术、落得打、米仁、焦山楂，组成基本方（黄芪30 g，地龙6 g，当归10 g，赤芍6 g，川芎15 g，桃仁6 g，丹参10 g，生米仁30 g，焦山楂15 g，莪术15 g，落得打30 g），治疗肾脏病疗效显著。

研究表明，补阳还五汤可减少慢性肾脏病患者蛋白尿，改善肾功能，减轻微炎症状态，改善血液循环，改善肾脏缺血再灌注损伤等[2-4]。上方中丹参功效活血化瘀，研究表明其可以减轻肾脏缺血再灌注损伤，并具有足细胞保护等作用[5，6]。莪术功效破血行气，研究表明其可以通过抗血小板活性和聚集等发挥抗凝血作用，并具有抗氧化等作用[7]。米仁功效利水渗湿、健脾，研究表明其具有抗氧化、抗肿瘤和调节免疫等作用[8，9]。山楂功效消食化积、行气散瘀，研究表明其具有抗氧化、抗肿瘤、调节免疫和调节血脂的作用[10]。上述药物合而成方，对于慢性肾脏病患者具有延缓肾功能恶化、减少蛋白尿、改善血流动力学、调节免疫、促进肾脏病理损伤修复等作用。现将朱师经验总结如下。

1 补阳还五汤治疗原发性膜性肾病

原发性膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴肾小球基底膜弥漫性增厚为特征的疾病。其确切病因和发病机制不明确，目前认识到本病是由针对肾小球上皮细胞膜上某些抗原的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉着于上皮细胞下，再激活补体引起损害。近年来其发病率逐年增加，一项对2004～2014年之间全国71151例肾活检资料的分析显示，膜性肾病占23.4%，仅次于IgA肾病，研究发现其与长时间高水平PM2.5暴露有关[11]。本病发病高峰年龄为40～50岁，起病隐匿，水肿逐渐加重，患者中80%表现为肾病综合征，其余为无症状蛋白尿。其血栓、栓塞并发症发生率比较高[12]。朱师认为本病属于中医“水肿”、“泡沫尿”等范畴，病性为本虚标实之证，病位在脾肾，肾气虚为本，夹杂瘀阻和风湿。年岁渐长，肾气日虚，肾主藏精，肾虚精微物质封藏失职，同时外受风湿之邪，风性开泄，干扰肾之封藏，精微物质随尿外泄，出现蛋白尿。肾虚夹风湿，水湿内停，胶着难去，气为血之帅，气虚运血无力，均导致瘀血内停。如此虚、瘀、风湿蕴结，导致病情缠绵，反复难愈。其肾脏病理所见肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴肾小球基底膜弥漫性增厚均为肾内微癥积之表现。朱师常用上述基本方治疗该病，使气足、血行、瘀去，常配徐长卿10 g、半枝莲15 g、白花蛇舌草15 g祛风除湿，金樱子10 g、芡实10 g健脾益肾固涩。徐长卿功效祛风除湿、行气通络，研究表明其具有调节免疫、抗炎、抗肿瘤等作用[13]。半枝莲功效清热解毒、行气活血，研究表明其主要成分半枝莲多糖可以通过提高机体T细胞含量，提高CD4+/CD8+值，促进外周血血清中白细胞介素-2和干扰素-γ的分泌，从而提高机体免疫功能并使其趋于稳态[14]。此外半枝莲还具有改善糖脂代谢异常、抗炎等作用[15，16]。白花蛇舌草功效清热解毒、活血化瘀，研究表明其具有调节免疫、抗肿瘤等作用[17，18]。金樱子功效固肾涩精，研究表明其可以减少肾病大鼠尿蛋白排泄[19]。芡实功效固肾涩精，研究表明其具有抗氧化、清除自由基、降血糖、降低尿蛋白和防治胃黏膜损伤等药理活性[20]。而膜性肾病为免疫介导致病，疾病本身及糖皮质激素等的使用又会导致消化道溃疡、糖脂代谢紊乱等，上方可给予针对性治疗。endprint

病案举例：杜某，女，38岁。2014年8月因“浮肿伴尿检异常半年”就诊，在外院行肾穿刺，病理示：膜性肾病（Ⅰ期），予氯沙坦钾片（科素亚）降尿蛋白等保守治疗后无明显好转。就诊时症见双下肢轻度凹陷性浮肿，乏力，泡沫尿，舌暗红，苔白腻，脉细。辅助检查：尿蛋白+++，24 h尿蛋白定量4.11 g/24 h，血白蛋白29.6 g/L，血肌酐80 μmol/L，肾小球滤过率123 mL/min。西医诊断为：肾病综合征膜性腎病（Ⅰ期）。中医诊断为：水肿气虚血瘀夹风湿，治以益气活血祛风。予补阳还五汤加减：黄芪30 g、地龙6 g、当归10 g、赤芍6 g、川芎15 g、丹参10 g、桃仁6 g、生米仁30 g、焦山楂15 g、莪术15 g、落得打30 g、金樱子10 g、芡实10 g、半枝莲15 g、白花蛇舌草15 g。西药予糖皮质激素、氯沙坦钾片（科素亚）等治疗。服药后乏力、水肿症状好转，尿蛋白逐渐减少。予原方出入治疗，多次复查尿蛋白阴性，2015年7月23日复查24 h尿蛋白定量0.21 g/24 h。未见明显药物不良反应。

2 补阳还五汤治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎

根据1989年北京座谈会的专家建议，乙型肝炎病毒相关性肾炎指血清乙型肝炎病毒抗原阳性，有慢性肾炎表现，并除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病，同时必须在肾组织上找到乙型肝炎病毒抗原。慢性乙型肝炎病毒肾损伤与肝损伤可能存在相同的免疫机制，主要由于乙型肝炎病毒抗原抗体复合物在肾脏沉积所致，其效应细胞主要是细胞毒T细胞。在靶细胞与效应细胞相互作用的过程中，受到辅助T细胞、血清抑制因子、白介素-2、干扰素、肿瘤坏死因子等影响，对于这些因素的调控有助于疾病的控制。非典型膜性肾病是其最常见的病理类型，免疫荧光和电镜检查可见肾小球基底膜上皮细胞下IgG、C3、IgM呈颗粒状沉积，伴足细胞足突广泛融合，部分病例可见肾小球病毒颗粒广泛沉积。成人主要临床表现为肾病综合征或肾炎综合征，随时间进展，有1/3患者出现肾功能恶化[21]。朱师认为，本病病位在肝脾肾，病性为本虚标实，肝脾肾亏虚、感受湿热之邪是其最重要的病因。湿热之邪内侵，耗伤脾肾之气，脾肾亏虚，水液运化失司，出现水肿。肾虚封藏失职，精微物质随尿下泄而出现血尿、蛋白尿。湿热之邪扰肝，肝脏疏泄失常，气滞湿阻热结，导致肾络血行不畅，出现肾小球基底膜增厚、肾脏免疫复合物沉积和足细胞足突融合等微癥积之表现。朱师常用上述基本方配合片姜黄10 g、垂盆草30 g治疗该病，益气活血消癥，兼可清利湿热。片姜黄功效行气散郁、活血化瘀，正合肝郁气滞血瘀之病机。垂盆草功效利湿退黄、清热解毒，现代研究表明其具有保肝降酶[22]，调控T细胞分泌肿瘤坏死因子-β1、白介素-2等细胞因子[23]，改善马兜铃酸所致大鼠肾小管上皮细胞损伤[24]，抑制肿瘤坏死因子-β1诱导的肾小管上皮细胞纤维化样改变等作用[25]，不仅作用于疾病本身发病机制，还可预防其肾脏病理进一步恶化。

病案举例：肖某，男，54岁。2015年1月因“尿检异常10余年”就诊，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。就诊时症见腰痛，乏力，泡沫尿，舌暗红，苔黄腻，脉濡。辅助检查：尿蛋白++，尿红细胞+++，70%异型，24 h尿蛋白定量1.011 g/24 h，血肌酐59 μmol/L，肾小球滤过率113 mL/min，乙肝病毒DNA 2.94×108 IU/mL，肾穿刺病理提示：不典型膜性肾病，乙肝相关性膜性肾病。西医诊断为：乙肝相关性膜性肾病。中医诊断为：腰痛气虚血瘀夹湿热，治以益气活血、清利湿热。予补阳还五汤加减：黄芪30 g、地龙6 g、当归10 g、赤芍6 g、川芎15 g、丹参10 g、生米仁30 g、焦山楂15 g、莪术15 g、落得打30 g、白花蛇舌草15 g、片姜黄10 g、垂盆草30 g、白茅根30 g、半枝莲15 g、荠菜花30 g。同时氯沙坦钾片（科素亚）降尿蛋白及抗病毒等治疗。服药后腰痛、乏力症状好转，尿蛋白逐渐减少。予原方出入治疗，多次复查尿蛋白-，2015年8月6日复查尿蛋白-，尿红细胞血+ ，血清肌酐53 μmol/L。未见明显药物不良反应。

3 补阳还五汤治疗原发性局灶节段性肾小球硬化

原发性局灶节段性肾小球硬化是白人、黑人原发性肾病综合征常见的病理类型，在黄种人肾脏病中其比例较低。在我国，局灶节段性肾小球硬化占原发性肾小球疾病的3.2%～5.8%。其光镜病理特征为肾小球局灶（部分肾小球）节段性（部分毛细血管襻）硬化（肾小球毛细血管襻闭塞和细胞外基质增多）。免疫荧光可见IgM和（或）补体C3呈颗粒状、团块状在毛细血管襻和系膜区沉积。电镜可见比较广泛的足细胞足突融合、内皮下血浆渗出、足突与肾小球基底膜分离等现象。其发病机制不明。本病在任何年龄均可发病，青少年稍多，无显著发病高峰，男性较常见。100%患者有不同程度的蛋白尿，60%以上为肾病综合征，约50%患者有不同程度血尿，1/3患者起病时伴有高血压、肾功能不全，常有肾小管功能受损表现。其预后最主要与蛋白尿的程度有关，另外，血压、起病时的肾功能情况也是非常重要的影响因素[25，26]。本病属于中医“水肿”、“泡沫尿”范畴。朱师认为，本病为本虚标实之证，脾肾亏虚，风湿内扰，肾络瘀阻是其基本病机。患者素体脾肾亏虚，或饮食劳倦耗伤脾肾，脾虚脾失转输，水湿内停，肾虚肾失蒸化，开阖不利，水液泛溢肌肤，则发为水肿。风湿扰肾，干扰肾之封藏，精微物质随尿下泄则出现血尿、蛋白尿。久病入络，出现肾络瘀阻。其肾脏病理所见肾小球局灶节段硬化、球囊粘连为肾内微癥积之表现，足细胞增生、肥大，节段性内皮细胞及系膜细胞增生，肾间质淋巴和单核细胞浸润为风湿扰肾之表现，灶性肾小管萎缩、肾间质纤维化为肾虚之表现。朱师常在上述基本方基础上加杜仲10 g、牛膝15 g，珍珠母30 g，半枝莲15 g、蛇舌草15 g等治疗该病，以益肾祛风、行瘀消癥，兼可平肝潜阳。珍珠母功效平肝潜阳，现代研究表明其可以降低高血压肝阳上亢模型大鼠血压[27]。牛膝功效补肝肾、活血通经、引火下行，现代研究表明其具有降低血压、抗炎、抗肿瘤等作用[28]。而部分局灶节段性肾小球硬化起病时及疾病进程中伴有高血压，为影响预后重要不良因素，其病机主要与肾阴亏耗，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动有关，因此朱师常应用上述药物平肝潜阳，调节血压。endprint

病案举例：梅某，女，15岁。2014年11月因“眩晕、尿泡沫增多2周”就诊，症见眩晕，乏力，泡沫尿，舌暗红，苔薄白，脉细弦，测血压180/120 mmHg。辅助检查：尿蛋白++++，24 h尿蛋白定量6.88 g/24 h，血肌酐118 μmol/L，血白蛋白29.4 g/L，肾小球滤过率45.5 mL/min，肾穿刺病理示：增生硬化性肾小球肾炎（FSGS所致）。西医诊断为：肾病综合征，增生硬化性肾小球肾炎 CKD3期，肾性高血压。中医诊断为：慢肾衰，气虚血瘀夹风湿，伴肝阳上亢，治以益气活血祛风、平肝潜阳。予补阳还五汤加减：黄芪30 g、地龙6 g、当归10 g、赤芍6 g、川芎15 g、丹参10 g、桃仁6 g、生米仁30 g、焦山楂15 g、莪术15 g、落得打30 g、半枝莲15 g、白花蛇舌草15 g、珍珠母30 g（先煎）。西药予激素联合吗替麦考酚酯（骁悉）免疫抑制以及降压等治疗。服药后乏力、头晕症状好转，尿蛋白逐渐减少。予原方出入治疗，血肌酐波动在89～123 μmol/L，2015年7月21日复查尿蛋白2.418 g/24 h。未见明显药物不良反应。

4 补阳还五汤治疗慢性肾衰竭

慢性肾脏病是一种常见疾病，近十年来其发病率逐年提高。据2012年的一项横断面调查研究，我国慢性肾脏病目前的整体发病率达到10.8%，发病总数已超过1个亿[29]。随着病程进展，相当一部分患者会出现慢性肾衰竭。临床表现为肾功能减退，水、电解质、酸碱平衡紊乱，体内代谢物和毒素潴留，以及机体内分泌失调而出现的一系列全身中毒症状。其总的病程呈进行性、不可逆性发展，最终进入终末期肾衰竭需要肾脏替代治疗维持生命。中医药在延缓慢性肾衰竭进展方面具有肯定疗效。朱师认为慢性肾衰竭属于中医“溺毒”等范畴，为本虚标实之证，脾肾气虚为本，瘀血浊毒内留为标。患者先天不足，后天外邪侵袭、饮食劳倦等耗伤脾肾之气，脾失运化、肾失气化，水液代谢失司，日久酿为湿浊，湿浊内停，日久成毒。“气为血之帅”、“气行则血行”，气虚运血无力，加之湿邪阻滞，血液运行不畅，形成瘀血。其临床表现所见肾小球滤过率下降、尿液浓缩功能下降，其肾脏B超所见肾体缩小、肾皮质变薄，其肾脏病理所见功能正常肾单位减少均为肾虚之表现。其肾脏病理所见肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩为肾内微癥积之表现。其临床表现所见血肌酐上升、口气混浊为浊毒内留之表现。因此益气活血、消瘀泄浊常贯穿于治疗的始终。朱师常用上述基本方加仙灵脾10～20 g鼓舞肾气，乌贼骨30 g制酸吸浊，六月雪30 g、蛇舌草15 g清利泄浊治疗该病。腑气不通者加制大黄3～10 g通腑泻浊。仙灵脾功效补肾壮阳、祛风除湿，研究表明其具有改善肾脏缺血再灌注损伤等作用[30]。六月雪功效疏风解表，清热利湿，舒筋活络，活血通经，可通过导湿浊之邪从小便而出而发挥降低血清肌酐、尿素氮水平的作用。乌贼骨功效制酸止痛，收湿敛疮等，可改善慢性肾衰竭患者消化道症状，另其含有丰富的钙质，可在一定程度上纠正慢性肾衰竭患者钙磷代谢紊乱。大黄功效泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经等，研究表明其具有抗氧化、调血脂、调节免疫等作用，可降低糖尿病肾病大鼠血清血糖、尿素氮、肌酐水平，降低其尿微量白蛋白水平[31，32]。大黄以制者为宜，调整用量宜至每日大便2～3次，其泻下力缓，但同样可促进毒素排泄。但终末期患者使用中药汤剂时，需注意液体入量的控制和高钾血症的发生。

病案举例：常某，男，44岁。2008年11月因“发现血肌酐升高1周”就诊，症见头晕，神疲乏力，泡沫尿，舌暗红，苔薄白，脉细弦，当时测血压200/140 mmHg。辅助检查：尿蛋白+++，24 h尿蛋白定量1.62 g/24 h，血肌酐180 μmol/L。既往有癫痫病史30余年，长期卡马西平片、苯妥英钠片治疗。西医诊断为：慢性肾衰竭。中医诊断为：慢肾衰，气虚血瘀伴肝阳上亢，治以益气活血泄浊、平肝潜阳。予补阳还五汤加减：黄芪30 g、杜仲10 g、怀牛膝15 g、珍珠母30 g（先煎）、地龙6 g、当归10 g、赤芍6 g、川芎15 g、丹参10 g、桃仁6 g、生米仁30 g、焦山楂15 g、莪术15 g、落得打30 g、六月雪30 g、蛇舌草15 g。同时予降压、雷公藤多苷片等治疗。服药后乏力、头晕症状好转，血肌酐逐渐下降，尿蛋白逐渐减少。予原方出入治療至今，血肌酐波动在100～115 μmol/L，尿蛋白+～++，血压120/80 mmHg左右。肾功能长期保持稳定。未见明显药物不良反应。

综上所述，朱彩凤教授应用补阳还五汤加减治疗慢性肾脏病气虚血瘀证者临床疗效确切，未见明显不良反应。此外，临床上还辨病辨证使用补阳还五汤加减治疗慢性尿酸盐肾病、慢性间质性肾炎、肾小管性酸中毒、IgA肾病等，通过拮抗肾间质纤维化、拮抗肾小球硬化等，从而延缓肾功能恶化，改善患者的长期预后，值得在临床推广。

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