内外侧肌群—韧带复合体彻底剥离松解术治疗创伤后异位骨化所致肘关节僵硬的临床效果

李哲++++++冯祁军+++++刘师良

[摘要] 目的 研究內外侧肌群-韧带复合体彻底剥离松解术治疗创伤后异位骨化所致肘关节僵硬的临床效果。 方法 选择2010年5月～2016年5月间我院收治的60例肘关节僵硬患者作为研究对象，所有患者实施内外侧肌群-韧带复合体彻底剥离松解术治疗，回顾性分析患者的一般资料，总结手术治疗过程及疗效，评估生活质量及满意度。 结果 术后患者活动能力、稳定性、肘关节疼痛等均得到较好改善（t=20.335， P=0.000；t=13.034，P=0.000；t=7.060，P=0.000）；外旋活动、内旋活动范围值比较，差异无统计学意义（t=0.611，P=0.542；t=0.148，P=0.882）。60例患者术后均未发生不良反应，治疗效果：优秀33例（55.00%）、良17例（28.33%）、中10例（16.67%），优良率为83.33%（50例）。术前患者精力、睡眠质量、社会融入度、活动度等生活质量评分均低于术后（t=48.392、55.726、74.992、100.918，P<0.05）。60例肘关节僵硬患者，术后半年返院复查时调查对手术结果满意度，结果非常满意49例（81.67%）、一般8例（13.33%）、不满意3例（5.00%），满意度为57例（95.00%）。 结论 针对关节创伤后异位骨化导致的肘关节僵硬的患者提供内外侧肌群-韧带复合体彻底剥离松解术治疗，术后疗效较好，能够提高生活质量，提高满意度。

[关键词] 肘关节僵硬；异位骨化；稳定；内外侧肌群-韧带复合体彻底剥离松解术；生活质量

[中图分类号] R687.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）31-0058-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of internal and external muscle group- ligament complex complete stripping release and dissolution in the treatment of elbow joint stiffness caused by post-traumatic heterotopic ossification. Methods A total of 60 patients with elbow joint stiffness admitted in our hospital from May 2010 to May 2016 were enrolled in this study. All patients underwent internal and external muscle group- ligament complex complete stripping release and dissolution. The general information of patients was retrospectively analyzed. The treatment process and efficacy were summarized， and the quality of life and satisfaction were assessed. Results The activity， stability， elbow joint pain etc. of patients after surgery were better improved（t=20.335，P=0.000；t=13.034，P=0.000；t=7.060，P=0.000）. After the operation， there was no significance in the range value of external rotation activity and internal rotation activity（t=0.611，P=0.542； t=0.148，P=0.882）. A total of 60 patients had no adverse reactions after surgery. Treatment effect： excellent in 33 cases （55.00%）， good in 17 cases （28.33%）， medium in 10 cases （16.67%）， with 50 excellent and good cases（83.33%）. The quality of life scores including preoperative patient's energy， sleep quality， social integration and activity before surgery were lower than those after surgery（t=48.392、55.726、74.992、100.918，P<0.05）. A total of 60 patients with elbow stiffness were investigated for satisfaction with surgical outcome in half a year after returning to hospital for re-examination. Results： very satisfaction in 49 cases （81.67%）， general in 8 cases （13.33%）， not satisfaction in 3 cases （5.00%）， and the satisfaction degree was 57 cases （95.00%）. Conclusion The internal and external muscle group-ligament complex complete stripping release and dissolution applied in patients with elbow joint stiffness caused by post-traumatic heterotopic ossification has good postoperative curative effect， which improves the quality of life and the satisfaction degree.endprint

[Key words] Elbow joint stiffness； Heterotopic ossification； Stability； Internal and external muscle group-ligament complex complete stripping release and dissolution； Quality of life

肘关节僵硬指各种原因导致的肘关节伸屈度<30°～130°并伴有功能障碍的疾病，其病因较复杂，以骨折、肘关节损伤等多见，其中关节异位骨化作为肘关节损伤后严重并发症，多在损伤后2周出现，可能直接导致肘关节僵硬发生，此种疾病严重影响患者肢体活动度，对临床治疗造成一定困难[1-2]。肘关节僵硬可划分为关节外、关节内2种类型，临床治疗手段包括非手术与手术治疗，患者入院后多接受保守治疗，无效后行手术治疗，常见术式包括肘关节松解术、关节成形术、肘关节置换术等[3-4]。本次研究中选择2010年5月～2016年5月间我院收治的60例肘关节僵硬患者，均采用内外侧肌群-韧带复合体彻底剥离松解术治疗，分析疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年5月～2016年5月间我院收治的60例肘关节僵硬患者，回顾性分析其一般资料。其中男39例，女21例；年龄23～69岁，平均（46.2±5.1）岁；病变部位：左侧肘关节32例，右侧28例；骨折类型：髁间骨折13例，髁上骨折15例，外髁骨折19例，下段骨折13例。所有患者自受伤至本次手术时间为5～40个月，平均（22.0±4.0）个月。伴随基础疾病：风湿性关节炎11例，退变性关节炎10例。行本次手术前有9例患者接受闭合复位外固定术治疗，5例患者行切开复位内固定术治疗。

纳入标准：所有患者均自愿签署手术知情同意书；本次研究已取得患者本人同意；患者入院后均接受Morrey测评，评估患者肘关节僵硬程度，肘关节轻度僵硬：屈伸范围>90°；中度：屈伸范围60°～90°；严重：屈伸范围30°～59°；非常严重：屈伸范围<30°[5-6]。本次研究中患者评估结果为：轻度34例（56.67%）、中度10例（16.67%）、严重8例（13.33%）、非常严重8例（13.33%）。

1.2 方法

首先为入院患者进行基础检查，术前为患者讲解手术过程、协助完成术前准备，告知麻醉方式及手术优势，术前了解患者心理状态，提供语言疏导，提高其治疗配合度；术日护送患者进入手术室，指导其取侧卧位，使用肘托支撑患肢，保持肘部关节屈曲度在30°～60°间。其中手术路径包括后侧入路22例、内外侧联合入路30例。手术步骤：首先分离患者肘部关节内侧，游离尺神经，助手使用橡皮条牵拉分开，医生沿着肱三头肌内侧缘切开，完全暴露关节处，需注意避免损伤正中神经、肱动脉、尺神经等。自肱骨内侧锐性剥离内侧肌群-韧带复合体，助手及时辅助止血；分离肱三头肌深侧面，医生观察异位骨化表现，判断肘关节与周围组织粘连表现，选择肱骨前方进行骨皮质剥离，仔细观察异位骨化表现，医生使用骨刀、骨膜剥离器等彻底清除异位骨化处[7-9]。

8例肘关节屈曲位僵硬的患者提供后正中入路配合治疗，过程：肘关节皮肤切开，深入皮下组织，向两侧皮瓣游离内侧尺神经，彻底清除异位骨化后，检查周围情况，缓慢松解。彻底清除瘢痕组织及骨质增生部分后，彻底松解关节内外粘连部分，对肘关节逐渐增加外力，帮助恢复至最大屈伸度，将尺神经前置，较大程度上保证患者肘关节自然屈伸度维持在30°以上。医生在肱骨外髁、内上髁钻孔，使用缝线修复屈肌-旋前肌群、伸肌-旋后肌群，常规留置引流管，觀察引流情况，关闭创面。将支架固定在前臂中立位，撑开肘关节[10]。

术后处理要点：常规为患者引流1～2 d，记录每日引流量，拔除导管后，常规使用抗菌药物预防感染，术后1 d开始为患者提供肘部被动活动，保持小范围，待患者彻底适应后扩大范围，每天活动2次，每次20 min，术后夜间使用外固定支架将患者肘部交替固定，保持最大屈曲位，坚持2个月，术后坚持常规用药[11-12]。

1.3 观察指标

1.3.1 肘关节功能 采用Mayo评分进行评估，包括：（1）疼痛：无疼痛（45分）；轻度疼痛：偶尔疼痛（30分）；中度疼痛：偶尔疼痛，需服用止痛药，活动受限（15分）；重度：丧失活动能力（0分）。（2）运动功能：运动弧>100°（20分）；运动弧在50°～100°（15分）；运动弧<50°（5分）。（3）稳定程度：稳定：无明显内外翻不稳（10分）；中度不稳：内外翻不稳<10°（5分）；明显不稳：内外翻不稳>10°（0分）。（4）日常活动：梳头（5分）；吃饭（5分）；个人卫生（5分）；穿衣（5分）；穿鞋（5分）。评分标准：优秀：≥90分；良：75～89分；中：60～74分；差：<60分[13]。

1.3.2 生活质量 术后提供为期3年的随访，每月随访1次，于末次随访时发放评分表，由患者本人填写，护士当场回收后计分。采用诺丁汉健康量表（nottingham health profile，NHP）评估患者生活质量，包括精力、睡眠质量、社会融入度、活动度，满分为100分，90～100分为优秀；80～89分为质量高；<80分为一般[14]。

1.3.3 疗效满意度 术后半年采用医院自制满意度调查表评估患者对术后疗效满意情况，指标包括非常满意（91～100分）、一般（81～90分）、不满意（<81分），满意度=（非常满意+一般）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用%表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1患者术前、术后Mayo评分比较

术前患者活动能力、稳定性、肘关节疼痛等评分均低于术后（P<0.05）；术前外旋活动、内旋活动范围值与术后结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2不良反应及临床疗效

60例患者术后均未发生不良反应，治疗效果：优秀33例（55.00%）、良17例（28.33%）、中10例（16.67%），优良率为50例（83.33%）。

2.3 患者术前、术后生活质量评分比较

术前患者精力、睡眠质量、社会融入度、活动度等生活质量评分均低于术后（P<0.05），见表2。

2.4 患者对手术效果满意度

60例肘关节僵硬患者，术后半年返院复查时调查其对手术结果满意度：非常满意49例（81.67%）、一般8例（13.33%）、不满意3例（5.00%），满意度为95.00%（57例）。

3 讨论

肘关节僵硬情况多由于肘关节创伤后异位骨化导致，临床治疗方式以手术及非手术手段为主，部分患者可能因自身需求及职业因素接受手术治疗[15]。本次研究对象均接受肘关节松解术治疗，患者此次术前均接受其他治疗，但疗效不佳。肘关节松解术适应症包括肘关节创伤后伸屈度<30°～130°，部分患者伴随关节疼痛表现，经常规治疗半年以上未发生明显好转者，可考虑接受肘关节松解术治疗。但需注意的是，肘关节松解术虽对肘关节僵硬情况具有一定疗效，但手术可能对部分患者关节稳定度造成影响[16]。

肘关节松解术应待患者异位骨化成形并稳定后实施，且术中入路可根据患者僵硬处病理学定位、神经血管并发症、手术切口等具体决定，主要包括前侧、内侧、外侧、内外联合入路等[17-18]。

肘关节松解术原则为通过暴露关节、彻底清除病理结构，维持肘关节功能稳定性，较大程度上恢复患肢血管神经功能，临床应用过程中需遵循3个原则，包括：（1）术前评估发现出现尺神经障碍情况、预计术后肘关节屈曲范围可能增加时，术中应完成尺神经松解移位[19]。（2）术中松解范围应扩大至所有挛缩的软组织，在骨膜下剥离松解挛缩的肱三头肌等，将肌纤维重建为新的长度，保持正常张力[20-21]。为了有效减轻肘部关节处骨性撞击与肥大表现，术中应视情况切除冠状突、鹰嘴窝、骨赘处等，同时关节周围的瘢痕组织及软骨游离体均应清除。何大炜等[11]学者选择42例重度肘关节僵硬患者，行肘关节松解术，并联合StrykerDJDⅡ铰链式外固定支架固定治疗，分别采用内外联合入路及后正中入路治疗。结果提示42例患者肘关节屈伸ROM得到较好改善、旋转ROM及MEPS评分均与术前存在较大差异，治疗效果显示肘关节功能恢复优良率为90.5%。与本次研究结果[60例患者治疗优良率为83.33%（50例）]有共同之处。

本研究结果提示治疗后患者生活质量评分评价较好，分析原因可能与手术后护士严密监测患者病情，早期提供肢体康复锻炼，促进关节活动度，为患者提供健康指导，提高患者对疾病知识掌握度及治疗配合度；通过正确评估疼痛，针对性给予镇痛措施，可有效缓解患者疼痛感， 提高睡眠质量。同时联合家属为患者提供心理安抚，告知家属护理注意事项，每日固定时间陪伴患者进行活动，改善治疗积极性，有效提高生活质量。此外，本研究结果表明60例肘关节僵硬患者主诉对手术疗效满意度为95.00%（57例），分析结果与医护人员为手术后患者提供出院随访护理，通过定期电话随访与患者保持交流，告知肢体功能锻注意事项，提高治疗信心，促进关节功能康复，提高关节活动度，促进康复，提高满意度有关。

综上所述，针对关節创伤后异位骨化导致的肘关节僵硬疾病患者提供内外侧肌群-韧带复合体彻底剥离松解术治疗，术后疗效较好，且治疗后患者肘关节活动能力、稳定性、肘关节疼痛、生活质量等均得到较好改善，且能够提高满意度。

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（收稿日期：2017-08-10）endprint