双联抗血小板联合质子泵抑制剂治疗急性心肌梗死对患者预后的影响

李坤，罗芳，黄素素，刘山，张园

(1.中国人民解放军第422医院196临床部综合内科，广东 湛江 524005；2.中国人民解放军广州军区总医院心血管内科，广东 广州 510010)

双联抗血小板联合质子泵抑制剂治疗急性心肌梗死对患者预后的影响

李坤1，罗芳1，黄素素1，刘山1，张园2

(1.中国人民解放军第422医院196临床部综合内科，广东 湛江 524005；2.中国人民解放军广州军区总医院心血管内科，广东 广州 510010)

目的探讨急性心肌梗死(AMI)应用双联抗血小板联合质子泵抑制剂(PPI)治疗对患者预后的影响。方法选择原广州军区总医院心内科及我院综合内科于2014年1月至2016年6月期间收治的468例AMI患者为研究对象，根据随机数表法分为A、B、C三组，每组156例，所有患者均接受经皮冠状动脉介入(PCI)支架置入治疗，术后接受阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，A组不应用PPI，B组应用奥美拉唑，C组应用埃索美拉唑治疗，疗程6个月。比较治疗后三组患者主要不良心血管事件(MACE)、上消化道出血及支架内血栓形成情况。结果A、B、C三组患者的MACE及支架内血栓形成发生率分别为9.63%和1.92%、15.38%和5.13%、13.46%和3.21%，两两比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；B组和C组上消化道出血的发生率分别为3.85%和1.92%，明显低于A组的9.63%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论PCI术后双联抗血小板治疗过程中，加用奥美拉唑或埃索美拉唑均可有效预防上消化道出血的发生，且不增加心血管事件的发生风险。

急性心肌梗死；质子泵抑制剂；上消化道出血；阿司匹林；氯吡格雷；预后

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床上常见的危重急症，具有起病急、进展快、预后差的特点，严重威胁人类健康及生命安全。随着经皮冠状动脉介入(PCI)技术的发展及临床广泛应用，使越来越多的AMI患者缺血心肌得到了挽救，改善了患者的预后和生活质量[1]。双联抗血小板方案即口服阿司匹林和氯吡格雷目前已经成为PCI术后的标准化治疗方案，但是该方案有引起消化系统不适或上消化道出血的风险[2]。联合应用质子泵抑制剂(PPI)可有效降低上消化道出血的发生率，但是也有研究认为PPI会影响氯吡格雷的抗血小板效果，对PCI术后双联抗血小板治疗者是否常规应用PPI尚存在争议[3]。本研究对比了AMI患者双联抗血小板联合PPI对预后的影响，以期为临床PCI术后治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择原广州军区总医院心内科及我院综合内科于2014年1月至2016年6月期间收治的468例AMI患者为研究对象，其中男性255例，女性213例，年龄43～77岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②胸痛≥30 min，含服硝酸甘油无效；③心电图检查提示相邻2个及以上导联ST段抬高(肢体导联≥0.1 mV，胸导联≥0.2 mV)；④血清肌钙蛋白I升高，心肌酶学升高(大于2倍正常上限)；⑤发病≤6 h；⑥接受PCI支架置入治疗。排除标准：①近期有严重的创伤史或者手术史，以及消化道出血、脑出血等活动性出血、明确的消化道溃疡病史、凝血功能障碍者；②严重心力衰竭(左心室射血分数≤40%)及肾功能不全者；③碘造影剂、不锈钢及阿司匹林、氯吡格雷等药物过敏者；④近1个月内用过PPI药物治疗者。根据随机数表法将患者分为A、B、C三组，每组156例，三组患者临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组患者的临床资料比较(x-±s)

1.2 治疗方法 三组患者均行PCI检查并置入支架治疗，术前均应用负荷剂量阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵,德国拜耳公司生产)及硫酸氢氯吡格雷片(波利维，杭州赛诺菲安万特制药有限公司生产)，即均为300 mg顿服；继以阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d维持治疗，同时患者均接受他汀类药物、ACEI(或ARB)制剂以及β受体阻滞剂等常规治疗。A组患者术后不予应用PPI药物，B组患者予口服奥美拉唑(洛赛克，阿斯利康制药有限公司生产)，20 mg/d；C组患者予口服埃索美拉唑(耐信，阿斯利康制药有限公司生产)，20 mg/d。6个月为一个疗程。

1.3 观察指标 三组患者术后均随访6个月，包括电话随访或门诊复查。记录随访期间发生的主要不良心血管事件(MACE)和上消化道出血及支架内血栓形成情况。其中支架内血栓形成的诊断依据2007年美国学术研究联合会提出的支架内血栓定义[4]：①明确支架内血栓指存在急性冠脉综合征的临床表现，经造影或尸检证明存在支架内血栓；②很可能的支架内血栓指包括发生在术后30 d内的任何不明确原因患者死亡；③可能的支架内血栓值指术后30 d后发生任何不明原因死亡。MACE的判断标准指患者发生心源性死亡、再发心肌梗死、严重心律失常及继发心力衰竭等。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组均数比较采用t检验，多组均数比较采用方差分析；率的比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者支架内血栓形成及上消化道出血发生率比较 PCI术后随访6个月，A、B、C三组患者支架内血栓形成发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；B组、C组上消化道出血发生率明显低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)；B组、C组间上消化道出血发生率比较，差异无统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者支架内血栓形成及上消化道出血发生率比较[例(%)]

2.2 三组患者MACE发生率比较 PCI术后随访6个月，A、B、C三组患者间MACE发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组患者MACE发生率比较(例)

3 讨 论

急性心肌梗死的发病是在血管内皮功能紊乱、炎症刺激、机械应力等因素的作用下，引起冠状动脉不稳定性斑块破裂，进而导致血栓形成，造成冠状动脉狭窄、闭塞，引起心肌细胞的急性缺血和坏死[4]。PCI支架置入后可以使狭窄、闭塞的冠状动脉再通，是恢复心肌组织细胞的血供、避免心肌细胞功能持续受损的最有效的方法，近年来在AMI的治疗中获得了广泛的临床应用[5]。血小板的活化、聚集及血栓形成是本病发生、进展过程中的关键关节，PCI术后也有可能发生无复流或慢复流现象、支架内血栓形成以及MACE等不良事件，因此在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷进行双联抗血小板治疗目前已经成为经PCI术后的标准化方案。有研究指出，阿司匹林与氯吡格雷联合应用可明显增加上消化道出血的风险，而一旦发生上消化道出血，则需要调整抗血小板治疗方案，或者由于出血引起机体血容量降低，减少了心肌的灌注，增加了患者发生支架内血栓形成及MACE的风险[6]。PPI通过抑制胃酸分泌，可有效预防及治疗消化道溃疡和上消化道出血的发生[7]。美国心脏学会建议患者接受抗血小板治疗的同时应联合服用PPI，以达到减少消化道出血风险的目的。

部分研究指出PPI与氯吡格雷均通过CYP450酶代谢通路，因而PPI有可能会影响氯吡格雷的抗血小板聚集的作用，从而增加PCI术后发生血栓及MACE的风险[8]。有研究指出PPI与氯吡格雷与之间不存在不良相互作用，也有研究认为联用不同PPI对氯吡格雷抗血小板影响不同，与PCI术后不良转归的关系也不同[9-10]。本研究结果表明，应用PPI的B组、C组患者上消化道出血发生率明显低于A组，说明PCI术后双联抗血小板治疗的基础上加用PPI可明显降低上消化道出血的发生风险。此外，随访6个月结果显示，三组患者间支架内血栓形成发生率及MACE发生率比较差异无统计学意义，说明PCI术后双联抗血小板基础上加用PPI及应用不同PPI对患者的预后均无明显影响，即应用PPI对双联抗血小板治疗的效果不构成影响，但是却有效降低了上消化道出血的发生率。当然，由于本研究的样本纳入量较少，对患者预后的观察时间较短，尚需进一步的大规模随机对照研究进行证实。

综上所述，在PCI术后双联抗血小板治疗过程中，加用奥美拉唑或埃索美拉唑可有效预防上消化道出血的发生，且不增加心血管事件的发生风险，两种PPI之间也无明显差异。

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Effect of dual antiplatelet therapy combined with proton pump inhibitor on prognosis in the treatment of patients with acute myocardial infarction.

LI Kun1,LUO Fang1,HUANG Su-su1,LIU Shan1,ZHANG Yuan2.1.Department of General Internal Medicine,the 422thAffiliated Hospital of PLA,Zhanjiang 524005,Guangdong,CHINA;2.Department of Cardiology,General Hospital of Guangzhou Military Region of PLA,Guangzhou 510010,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of dual antiplatelet therapy combined with proton pump inhibitor(PPI)on the prognosis of patients with acute myocardial infarction(AMI).MethodsA total of 468 cases of patients with AMI,who admitted to Department of Cardiology in our hospital during January 2014 to June 2016,were selected and divided intoA,B,C three groups according to random number method,with 156 cases in each group.All the patients were treated with percutaneous coronary intervention(PCI)stent implantation,and

aspirin+clopidogrel Gray dual antiplatelet therapy after the PCI.without using PPI inAgroup,omeprazole and esomeprazole treatment were respectively used in B group and C group,the three groups treatment for 6 months.After the treatment,the main adverse cardiovascular events(MACE),upper gastrointestinal bleeding and stent thrombosis rate were compared between the three groups.ResultsThe incidence rate of MACE and stent thrombosis in the three group of A,B,C were respectively 9.63%and 1.92%,15.38%and 5.13%,13.46%and 3.21%,showed no significant difference between them(P＞0.05);The upper gastrointestinal bleeding rates in the B group and the C group were 3.85%and 1.92%,which were significantly lower than 9.63%in the A group(P＜0.05).ConclusionOmeprazole and esomeprazole can not only effectively prevent the occurrence of upper gastrointestinal bleeding in patients with dual antiplatelet therapy after PCI,but also do not increase the risk of cardiovascular events.

Acute myocardial infarction(AMI);Proton pump inhibitor(PPI);Upper gastrointestinal bleeding;Aspirin;Clopidogrel;Prognosis

R542.2+2

A

1003—6350（2017）22—3637—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.007

李坤。E-mail：18998727596@139.com

2017-05-16)