腹腔镜子宫肌瘤手术发现子宫恶性肿瘤15例的临床分析

刘福军 ，凌 斌 ⋆，梁 静 ，陈庆云 ，梁海燕

（1.中日友好医院 妇产科，北京 100029；2.北京协和医学院 研究生院，北京 100730）

腹腔镜子宫肌瘤手术发现子宫恶性肿瘤15例的临床分析

刘福军1，2，凌 斌1，2⋆，梁 静1，陈庆云1，梁海燕1

（1.中日友好医院 妇产科，北京 100029；2.北京协和医学院 研究生院，北京 100730）

目的：分析行腹腔镜子宫肌瘤手术、发现子宫恶性肿瘤患者的临床资料，以避免误诊和电动粉碎器的使用。方法回顾分析2010年5月～2016年8月我院收治的行腹腔镜子宫肌瘤手术、术中或术后发现子宫恶性肿瘤的15例患者临床资料。结果15例中子宫内膜腺癌2例，子宫内膜间质肉瘤5例，子宫平滑肌肉瘤8例。临床分期均为I期，术前均误诊为子宫肌瘤。患者主诉：阴道异常出血或月经改变7例（47%），自己发现盆腔包块1例（6%），体检发现子宫肌瘤7例（47%）；超声下主要表现为子宫增大、肿块内部回声不均或低回声、肿块周边或内部血流信号。15例患者均手术治疗，首次手术行腹腔镜子宫肌瘤剔除术且使用电动粉碎器6例，术后辅以放疗或化疗5例。患者术后复发4例，死亡1例。结论术前误诊为子宫肌瘤的主要是子宫肉瘤。腹腔镜手术中不除外恶性肿瘤者术中应仔细剖视标本，及时送冰冻病理，避免使用电动粉碎器。

子宫肌瘤；腹腔镜；子宫肉瘤；子宫内膜癌

子宫肌瘤是育龄女性最常见的良性肿瘤，越来越多的子宫肌瘤患者选择腹腔镜手术。子宫肌瘤易与子宫内膜癌、子宫肉瘤等疾病混淆，尤其是子宫肉瘤。临床上腹腔镜子宫肌瘤手术中意外发现子宫恶性肿瘤的现象时有发生，而电动粉碎器的使用可导致恶性肿瘤组织播散，最终影响患者预后[1]。本文回顾分析近6年我院收治的行腹腔镜子宫肌瘤手术、术中或术后发现子宫恶性肿瘤的15例患者临床资料，为避免误诊、减少术中对子宫恶性肿瘤不恰当的处理提供临床借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年5月～2016年8月，我院行腹腔镜子宫肌瘤手术、术中或术后发现子宫恶性肿瘤15例。所有患者术前诊断均为子宫肌瘤，拟行腹腔镜子宫肌瘤剔除术或全子宫切除术。患者年龄33～52岁，均已婚，合并高血压或糖尿病者2例。

1.2 辅助检查

患者术前均行妇科彩色超声检测子宫长、宽、厚三径线，结节位置、径线与个数，结节内部回声情况，有无囊性结构，肿瘤内部及周围血流情况；4例初次手术前行盆腔核磁检查，3例术前检测肿瘤标志物。3例患者术前行诊断性刮宫术。7例患者术中送快速冰冻病理检查。

1.3 组织学分类及临床分期

所有病例均经术后病理石蜡切片确诊分类，并按照国际妇产科联盟（FIGO）2009年子宫肉瘤及子宫内膜癌临床分期进行分期。

1.4 随访方法

患者术后第1年每月复查1次，术后第2年每3个月复查1次，术后3～5年每4～6个月复查1次，手术5年后每年复查1次。生存期随访以查阅复诊资料及电话追踪形式，复发时间以治疗结束至出现肿瘤转移或新发病灶日期计算，生存期以手术日期至死亡日期计算。

2 结果

2.1 术中及术后确诊为子宫恶性肿瘤患者的临床特点

2.1.1 年龄及临床表现

15例患者术前均误诊为子宫肌瘤，术后病理石蜡切片确诊分类，其中2例患者为子宫内膜腺癌，5例为子宫内膜间质肉瘤，8例为子宫平滑肌肉瘤，临床分期均为Ⅰ期。平均年龄43.8岁，1例患者已绝经。患者无特异性临床表现，主诉有阴道异常出血或月经改变7例（47%），自己发现盆腔包块者1例 （6%），体检发现子宫肌瘤者7例（47%），均无腹痛表现。妇科检查触诊子宫增大12例（80%），子宫增大如孕8周～16周不等。

2.1.2 辅助检查特点

超声检查主要表现为子宫增大、肿块内部回声不均或低回声、肿块周边或内部血流信号。12例（80%）为子宫肌层低回声结节，3例（20%）提示子宫肌瘤变性；9例（60%）肿块内部或周围可见丰富血流信号，4例超声提示未见异常血流信号，2例超声未报血流情况；15例肿块均位于肌壁间且界限尚清。1例子宫内膜癌患者超声提示子宫内部回声不均，未报内膜厚度；另1例子宫内膜癌患者子宫内膜厚度正常。超声提示单发肿块者6例（40%），多发肿块者 9例（60%），肿块直径≥5cm者13例（86.7%）。不同病理类型患者的超声表现见表1。

MRI检查：4例患者初次手术前行MRI检查，结果均提示子宫肌瘤，1例提示子宫肌瘤变性，1例提示子宫肌瘤伴出血可能。初次手术未行盆腔核磁检查者二次手术前均行腹部及盆腔CT或核磁检查，结果均未见肿瘤病灶。

3例术前检测肿瘤标志物，其中1例CA125轻度升高。3例患者术前行诊断性刮宫术，诊刮病理提示未见恶性病变，但手术后病理为子宫平滑肌肉瘤。

表1 15例误诊为子宫肌瘤患者的超声检查结果

2.1.3 术中情况

术中剖视标本，7例呈鱼肉样、无编织状结构，1例呈腐肉样，2例呈液性坏死状，5例呈腺肌症样改变、肿瘤病灶与周围界限不清。15例子宫均表面血运较丰富，且肿瘤局限于子宫，其中1例肿瘤突向右阔韧带。7例患者术中送快速冰冻病理检查，其中5例考虑子宫肉瘤或不除外子宫肉瘤。

2.2 治疗方案

表2示，6例患者初次手术为腹腔镜子宫肌瘤剔除术并使用了电动粉碎器，5例行腹腔镜全子宫切除术，3例行腹腔镜全子宫及双附件切除术，1例患者术中冰冻病理提示子宫内膜间质肉瘤即行腹腔镜全子宫及双附件切除及盆腔淋巴结清扫术。行二次手术者8例，其中1例患者2次紫杉醇及卡铂静脉化疗后行二次手术。2次手术间隔时间为8～55d。术后辅以放疗或化疗5例，其中1例子宫内膜癌患者因肿瘤体积大，侵犯深肌层补充放化疗，化疗方案为紫杉醇及卡铂静脉化疗，1例子宫平滑肌肉瘤患者初次手术行腹腔镜全子宫切除拒绝二次手术，术后补充放疗，3例子宫平滑肌肉瘤患者化疗方案为阿霉素、顺铂及异环磷酰胺，补充化疗的2例子宫肉瘤患者初次手术均行腹腔镜子宫肌瘤剔除且术中使用电动粉碎器。

2.3 随访情况

1例患者因电话号码更改失访，14例患者随访2～79月，术后复发4例，死亡1例。表2病例3，子宫内膜间质肉瘤二次手术后2个月CT提示复发，随后外院行开腹腹主动脉旁肿物切除+圆韧带肿物切除，并补充放化疗，随访2年未再复发；3例平滑肌瘤肉瘤复发的患者初次手术均为腹腔镜子宫肌瘤剔除术，其中2例术后未补充治疗者复发时间分别为术后6、7月，术后补充化疗者复发时间为术后10个月。病例10，41岁，子宫平滑肌肉瘤，初次行腹腔镜全子宫及双附件切除，未行二次手术，术后补充化疗3次，术后6个月CT提示全身多发转移，术后10个月死亡。

表2 15例术中发现的子宫恶性肿瘤患者的治疗方案

3 讨论

3.1 子宫肉瘤及子宫内膜癌的临床表现及诊断

子宫肉瘤在女性生殖系统恶性肿瘤中较少见，仅占子宫恶性肿瘤的1%～3%，5年生存率约为30%[2]。其临床表现主要有阴道流血、腹痛或盆腔包块等，因无特异性，术前确诊率30%～39%[3]。文献报道子宫肉瘤患者有阴道流血或月经改变者约70%[4]，本研究中近一半患者无任何不适及症状，仅体检超声发现包块而误诊子宫肌瘤，故临床对于此类无任何症状的子宫肌瘤患者不能排除子宫肉瘤的诊断。超声检查可作为子宫肉瘤初步诊断的参考。由于平滑肌肉瘤的血流信号较平滑肌瘤丰富，多数子宫肉瘤患者超声提示肿块周边可见丰富血流信号[5]；另有学者提出，以阴道彩色多普勒测定RI≤0.4为标准，预测子宫平滑肌肉瘤的敏感性为90.90%，特异性为99.82%[6]。本研究中9例（60%）患者肿块内部或周围可见丰富血流信号，与文献报道一致，但遗憾的是几乎全部患者超声结果未报RI值。

盆腔核磁对于子宫肉瘤的诊断有一定的特异性。谢洁林等[7]通过子宫肉瘤病例回顾性分析认为子宫肉瘤的MRI常表现为肿瘤直径较大，边界模糊，有丰富血供，内部结构不均匀，易出现囊性变，早期强化显著，晚期患者可出现淋巴结肿大及其他部位转移。盆腔核磁能清楚显示子宫肉瘤病灶内部结构特点和出血坏死改变，并能准确判断病灶与内膜、肌层关系和浸润程度，有利于可疑恶性病变的早期诊断[7]。临床上对于子宫肌瘤增长过快怀疑子宫肉瘤者应常规行盆腔核磁检查。本研究中2例患者核磁提示子宫肌瘤变性及肌瘤内出血，对于此类核磁报告应引起重视，注意不排除子宫肉瘤可能。

由于子宫肌瘤、子宫肉瘤及子宫内膜癌患者均可表现为不规则阴道流血、月经改变、盆腔肿块、下腹痛，故临床医生对于此类患者要有足够警惕性。对于有阴道流血或月经改变者，建议常规行诊刮术。诊刮是早期诊断子宫平滑肌肉瘤的方法，但阳性率不高；本研究中3例患者术前行诊刮术，诊刮病理均未提示子宫平滑肌肉瘤，但术后病理提示子宫平滑肌肉瘤，故诊刮阴性者不能除外子宫平滑肌肉瘤。术前诊刮对诊断子宫内膜癌及子宫内膜间质肉瘤具有较大的辅助价值。本文2例术后确诊为子宫内膜癌的患者均有月经改变，但术前未做诊刮。

此外，术中应仔细剖视标本，手术时对子宫肌瘤剖视后发现鱼肉样、无编织状结构、腐肉样、呈液性坏死状异常者应行冰冻切片检查，对确诊、决定手术范围及预后均有重要意义。本组7例送冰冻病理检查，其中5例结果与术后病理结果一致。由于术中冰冻病理受送检组织有限、脱水时间短、制作方法等限制，富于细胞的平滑肌瘤在冰冻病理诊断中与子宫肉瘤鉴别困难，常需结合石蜡病理及特殊免疫组化染色后方能确诊[8，9]。

3.2 子宫内膜癌及子宫肉瘤的治疗

目前子宫内膜癌临床I期患者的手术治疗为筋膜外全子宫切除及双附件切除，必要时行盆腔腹腔淋巴结清扫术。本研究中2例子宫内膜癌均为子宫内膜样腺癌。1例因肿瘤体积大，先期化疗2次后行腹腔镜盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检，侵犯深肌层术后补充放化疗，患者随访至术后3年未复发。另1例只行筋膜外全子宫切除及双附件切除，术后随访18个月未复发。

手术是治疗子宫肉瘤的首选方法，单纯全子宫切除术的手术范围对于大多数患者已足够。目前临床对子宫肉瘤的手术范围存在较多争议。对于子宫内膜间质肉瘤术后是否需要辅助治疗以及采用何种治疗，目前还缺少足够的循证医学证据。本研究中全部的子宫内膜间质肉瘤术后未补充辅助治疗，只1例术后复发，并且其中1例患者只行腹腔镜全子宫及双输卵管切除术，保留了卵巢，拒绝二次手术及补充治疗，密切随访至术后2年未复发。

美国食品及药品管理局（FDA）于2014年对腹腔镜子宫肌瘤手术中使用组织粉碎器提出了警告：不鼓励采取腹腔镜电动粉碎术来取出患者子宫或子宫肌瘤，尤其是对疑似或已知的患有子宫恶性肿瘤的患者使用粉碎术[10]。研究认为腹腔镜下电动粉碎器的使用将影响早期子宫肉瘤患者预后，增加盆腔复发及盆腔扩散的风险[11～13]。本研究中有6例初次手术中使用了电动粉碎器，3例患者术后短时间内复发，可能与电动粉碎器导致肿瘤组织播散有关。但本组病例数少，尚不能盖棺定论，有待前瞻性数据进一步证实。总之，子宫肉瘤术前难确诊，术中应仔细剖视标本，及时送冰冻病理，怀疑恶性肿瘤患者避免使用电动粉碎器。

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The clinical analysis of 15 cases of unexpected uterine malignant tumors during laparoscopic uterine myoma surgeries

LIU Fu-jun，LING Bin，LIANG Jing，et al
Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Oct，31（5）：270-273

Objective：To analyze the clinical characteristics，treatment and prognosis of unexpected uterine malignant tumors during laparoscopic uterine myoma surgeries，in order to prevent the misdiagnosis of these tumors and to avoid the usage of electrical morcellation.MethodsRetrospective analysis was made on the clinical characteristics and treatment methods of 15 cases of unexpected uterine malignant tumors during laparoscopic uterine myoma surgeries in our department from May 2010 to August 2016.ResultsFifteen patients were all misdiagnosed as uterine myomas before operation，2 cases were endometrial carcinomas，5 cases were endometrial stromal sarcomas，and 8 cases were uterine leiomyosarcomas.Seven cases （47%）presented with irregular bleeding or menstruation change，1 case（6%）found a pelvic mass by herself and 7 cases（47%）detected"myomas"by health check with no abnormal symptoms.The ultrasound findings included enlarged uteri，irregular echo or low echo in lesions，and blood flow around lesions.All the patients accepted surgery，5 patients took adjuvant radiotherapy or chemotherapy postoperatively.Four patients developed reccurence，and 1 patient died.ConclusionThe main type of these 15 patients with unexpected uterine malignant tumors are uterine sarcomas during laparoscopic uterine myoma surgeries.To avoid the electrical morcellation applied to the suspected malignant tumor，the operator should check the tissue specimen carefully and send it for frozen section examination.

uterine myoma；laparoscopy；uterine sarcoma；endometrial carcinoma

Author’saddressDepartmentofGynecology and Obstetrics，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

R737.3

A

1001-0025（2017）05-0270-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.002

1，2* 本文通讯作者。

刘福军（1984-），男，主治医师，博士研究生。

2017-07-19

2017-09-04