重症急性胰腺炎术后结肠瘘的病因分析

陈 果 ，胡伟明 ，刘显军 ，王清卿 ，赵 越 ，温章虎 ，郑 鑫 ，王 皓

重症急性胰腺炎术后结肠瘘的病因分析

陈 果1，胡伟明2，刘显军1，王清卿1，赵 越1，温章虎1，郑 鑫1，王 皓1

目的探讨重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）术后并发结肠瘘的病因。方法对武警成都医院2006-02至2016-02收治的89例SAP术后患者进行回顾性研究，对比分析术前有无胰外侵犯、感染类型、不同手术时机、术后不同引流方式对SAP术后结肠瘘发生率的影响，探讨术后结肠瘘的预防和治疗措施。结果89例SAP术后患者中16例发生了结肠瘘，发生率为18.0%。单因素分析结果显示，胰外侵犯、细菌培养、手术时机和引流方式均对重症急性胰腺炎患者术后结肠瘘的发生有影响，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；而性别因素对结肠瘘发生率无影响，差异无统计学意义。多因素分析得出胰外侵犯、细菌培养、手术时机、引流方式为SAP 术后患者结肠瘘的独立相关因素。结论SAP术前发生胰外侵犯、术中细菌培养阳性应引起重视，积极做好防治。确诊SAP后适当延后手术时机，可减少结肠瘘的发生；术后采用胰床引流术、后腰部引流术能减少结肠瘘的发生。

胰腺炎；外科手术；结肠瘘

近年来急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的发病率有上升趋势，是占用医疗资源及医疗费用最高的疾病之一[1-3]。大多数情况下，AP病情较轻，具有自限性，但有15%～25%的AP会发展为伴随胰腺实质或（和）胰周组织坏死的重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[4]，且存在14%～25%的病死率[5]。胰瘘、肠瘘、出血是SAP术后常见的并发症，其中在各种肠瘘中，结肠瘘最难处理。文献[6-8]表明，SAP术后结肠瘘的发生率为10%～44%，常发生于横结肠。研究表明，患者SAP术后无结肠瘘组器官衰竭的发生率为31%，而发生结肠瘘后器官衰竭的发生率则上升至51%，全身炎性反应综合征在无结肠瘘组的发生率为42%，在结肠瘘组的发生率则高达68%[9]。因此，加强对SAP术后结肠瘘发生、发展规律的研究，早期发现、正确及时干预，对患者的早日康复和医疗资源的有效利用具有重要作用。本研究回顾性分析了武警成都医院收治的89例SAP术后患者资料，探讨了术后结肠瘘的预防和治疗措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料 选取我院在2006-02至2016-02外一科收治的明确诊断为SAP患者89例，其中男49例，女40例，年龄21～77岁，中位年龄45岁。将其按照术前有无胰外侵犯[有胰外侵犯（n=63）、无胰外侵犯（n=26）]，细菌培养[阳性（n=59）、阴性（n=30）]，手术时机的选择[早期手术（n=30）、后期手术（n=59，＞2周）]，术后引流管的处理方式[胰床引流术（n=10）、开放蝶式引流术（n=21）、后腰部引流术（n=58）]进行分组。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：（1）术前明确诊断为感染坏死性胰腺炎者，其诊断依据为患者出现脓毒血症表现、计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）检查胰腺出现气泡征、细针穿刺抽吸物或经皮导管引流（percutaneous catheter drainage, PCD）找到真菌或细菌[10]；（2）确诊SAP后行“开放坏死组织清除术”者。排除标准：术前已发生结肠瘘者。

1.3结肠瘘诊断标准 参考罗中尧等[11]对SAP术后结肠瘘的诊断标准：（1）腹部肿块和直肠出血；（2）腹部肿块减小和肛门排脓；（3）手术创口或引流管内出现脓样液体、粪便样或空肠造瘘管内滴入未消化的营养液样物质；（4）虽经合适的大剂量抗生素治疗，仍然发生不明原因的反复高热和革兰氏阴性杆菌感染的全身中毒症状。

1.4方法 对89例SAP术后患者进行回顾性研究，分析术前有无胰外侵犯、细菌培养、手术时机、术后引流方式对结肠瘘发生的影响。

1.5统计学处理 采用 SPSS 20.0 软件对数据资料进行统计分析，计数资料采用频数和率表示，组间比较采用Personχ2检验，采用logistic逐步多元回归分析筛选出重症急性胰腺炎术后结肠瘘病因的相关因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料 89例SAP术后患者中16例发生结肠瘘，发生率为18.0%。发生结肠瘘患者中男10例，女6例。1例因SAP术后感染致多器官功能衰竭而死亡，15例经保守治疗或再次手术后治愈。统计结肠瘘发生的部位：4例为横结肠瘘，10例为结肠脾曲瘘，2例为降结肠瘘。以上肠瘘均发生于术后2周内。

2.2 SAP患者术后结肠瘘相关因素的单因素分析 单因素分析结果显示，胰外侵犯、细菌培养、手术时机和引流方式均对重症急性胰腺炎患者术后结肠瘘的发生有影响，见表1。

表1 89例重症急性胰腺炎患者术后结肠瘘相关因素的单因素分析

2.3 SAP患者术后结肠瘘相关因素的多因素分析 将单因素分析有统计学意义的上述4项变量纳入logistics多因素分析，以是否发生结肠瘘为因变量，以单因素分析中有统计意义的因素为自变量，得出有无胰外侵犯、术中细菌培养结果、手术时机、引流方式为SAP术后患者结肠瘘的独立相关因素，见表2。

表2 89例重症急性胰腺炎患者术后结肠瘘相关因素的多因素分析

3 讨 论

结肠瘘是一种SAP术后消化道瘘，其致死性强，严重影响其预后。因此，及时有效地防治SAP所致的结肠瘘对改善SAP患者预后意义重大。本研究结肠瘘相关因素的单因素分析和logistics多因素分析显示，SAP术后结肠瘘的发生受多种因素共同影响。解剖上，结肠脾曲靠近胰腺体尾部，SAP发生胰外侵犯时，结肠脾曲最先受到侵犯，成为脓肿壁的一个组成部分。另外，由于结肠壁血液供应较差，大多数位于血管终末支，当受到炎性反应刺激时，更易导致肠壁痉挛、水肿，系膜血管痉挛或形成血栓，最终造成局部肠壁微循环障碍，出现缺血、坏死，最后导致肠道穿孔，形成结肠瘘。SAP手术过程中，一般需切断脾结肠韧带和胃结肠韧带，相关韧带的离断会减少结肠血供，并且在手术清除坏死组织时，由于不清楚解剖，存在误伤结肠壁的可能[12]。所以SAP患者若术前有胰外侵犯，且发生有菌性坏死后往往会造成严重的肠管血液循环损伤，结肠瘘的发生率将大大增加。在本研究中，SAP术前有胰外侵犯结肠瘘发生率较无胰外侵犯结肠瘘发生率显著增高，也证实了这一点。

对于手术时机的选择，目前公认的还是适当延迟手术时间[13]。研究显示，在SAP的早期行开腹手术病死率高达65%，随机数据表明在SAP发生后至少12 d行开腹手术治疗可使术后病死率降至27%，在部分治疗机构甚至能降到10%～20%[14]。但感染性坏死若不及时处理可能会导致脓毒血症，甚至多器官功能障碍综合征。坏死合并感染对于SAP的延迟手术原则目前国内外认识比较一致，胰腺坏死清除时间尽量延迟到发病后3～4周，待坏死组织与正常组织界限清楚，坏死组织包裹成熟后再行手术[15]。分析本研究的统计资料发现，早期手术结肠瘘发生率较后期手术高。这可能与早期手术时坏死组织与正常组织界限不清，容易引起副损伤，且无法彻底清除坏死组织有关。

引流管的选择、放置不当，压迫局部肠壁，可能导致结肠局部出现缺血、坏死甚至穿孔。综合各种引流方式：开放蝶式引流术便于进一步清除坏死组织，但往往易导致肠管损伤；胰床引流术、后腰部引流术及灌洗，引流效果更为确切，对肠管损伤小，有效地降低了残余感染发生率，降低再手术风险。本研究收治的患者中，术后行胰床引流术结肠瘘发生率相比行开放蝶式引流结肠瘘发生率、后腰部引流术结肠瘘发生率要低。以上表明，合理的选择引流方式对SAP术后的康复具有积极的作用。

综上所述，术中发现结肠瘘与术后发现结肠瘘有着不同的处理方法。若术中发现结肠壁损伤或存在血运障碍时，需直接行肠切除肠吻合术，并在近端造瘘。而术后发现结肠瘘，若感染症状不明显，且引流通畅，则无需早期手术，可予以充分引流、合理营养支持维持正氮平衡并辅以生长抑素[16]，瘘口部分能够自愈。这是因为，胰腺炎后结肠瘘多属于感染累及或血管栓塞导致的，瘘口较小，所以存在自愈的可能[17]。对于术后3～6个月瘘口仍不能自愈的，则应实施手术。若结肠瘘患者表现为全腹膜炎，则需及时手术探查，采用近端回肠末端造瘘术，以免延误病情。本研究关于结肠瘘发生原因的发现与国内文献[11,18-21]报道一致。

总之，早期诊断、合理的选择手术时机及方法、正确的选择引流方式、科学合理的营养支持对预防和治疗SAP术后结肠瘘起着至关重要的作用。

[1]Yadav D, Lowenfels A B. Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis: a systematic review[J]. Pancreas, 2006, 33（4）: 323-330. DOI: 10.1097/01.mpa.0000236733.31617.52.

[2]Ellis M P, French J J, Charnley R M. Acute pancreatitis and the influence of socioeconomic deprivation [J]. Br J Surg,2009, 96（1）: 74-80. DOI: 10.1002/bjs.6414.

[3]Lowenfels A B, Maisonneuve P, Sullivan T. The changing character of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, and prognosis [J]. Curr Gastroenterol Rep, 2009, 11（2）: 97-103.

[4]Freeman M L, Werner J, Santvoort H C,et al. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conference [J]. Pancreas, 2012, 41（8）: 1176-1194. DOI: 10.1097/MPA.0b013e318269c660.

[5]Brisinda G, Vanella S, Croeco A,et al. Severe acute pancreatitis: advances and insights in assessment of severity and management [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011, 23（7）:541-551. DOI: 10.1097/MEG.0b013e328346e21e.

[6]Mohamed S R, Siriwardena A K. Understanding the colonic complications of pancreatitis [J]. Pancreatology, 2008, 8（2）:153-158. DOI: 10.1159/000123607.

[7]Aldridge M C, Francis N D, Glazer G,et al. Colonic complications of severe acute pancreatitis [J]. Br J Surg, 1989,76（4）: 362-367.

[8]Van Minnen L P, Besselink M G, Bosscha K,et al. Colonic involvement in acute pancreatitis. A retrospective study of 16 patients [J]. Dig Surg, 2004, 21（1）: 39-40. DOI:10.1159/000075824.

[9]Wei A L, Guo Q, Wang M J,et al. Early complications after interventions in patients with acute pancreatitis [J]. World J Gastroenterol, 2016, 22（9）: 2828-2836. DOI: 10.3748/wjg.v22.i9.2828.

[10]杨 明, 勾善森, 王春友, 等. 坏死性胰腺炎外科治疗体会：单中心10年经验总结[J].中华外科杂志, 2015, 53（9）:672-675. DOI: 10.3760/cma.j.jssn.0529-5815.2015.09.009.

[11]罗中尧, 贾 忠, 封光华, 等. 重症急性胰腺炎术后并发结肠瘘的原因分析与诊治对策[J].中华急诊医学杂志,2003, 12（5）: 328-329. DOI: 10.3760/j.issn:1671-0282.2003.05.014.

[12]胡伟明, 张肇达, 田伯乐, 等. 重症急性胰腺炎术后并发肠瘘的原因和治疗[J]. 四川医学, 2002, 23（1）: 28-29.

[13]Amano H, Takada T, Isaji S,et al. Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis [J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010, 17（1）: 53-59. DOI: 10.1007/s00534-009-0211-6.

[14]Tsiotos G G, Luque-de León E, Sarr M G. Long-term outcome of necrotizing pancreatitis treated by necrosectomy [J]. Br J Surg, 1998, 85（12）: 1650-1653. DOI: 10.1046/j.1365-2168.1998.00950.

[15]王兴鹏, 李兆申, 袁耀宗, 等. 中国急性胰腺炎诊治指南（2013, 上海）[J]. 中国实用内科杂志, 2013, 33（7）:530-535. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.001.

[16]Wang X, Wang B, Wu J,et al. Beneficial effects of growth hormone on bacterial translocation during the course of acute necrotizing pancreatitis in rats [J]. Pancreas, 2001, 23（2）:148-156. DOI: 10.1097/00006676-200108000-00005.

[17]陆逢春, 黄鹤光. 重症急性胰腺炎残余并发症的治疗[J].肝胆外科杂志, 2012, 20（2）: 89-90. DOI: 1006-4761(2012) 02-0089-02.

[18]赵海剑, 左洪生, 杨 林, 等. 重症急性胰腺炎术后结肠瘘的原因与防治[J/OL]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2016,5（4）: 347-349. DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.015.

[19]涂发玖, 冯 琳, 何其琼, 等. 重症急性胰腺炎并发结肠瘘的诊治体会[J].中国综合临床, 2003, 19（1）: 22-23.DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2003.01.043.

[20]黄 侠, 施 俭, 高卫陈. 重症急性胰腺炎并发结肠瘘的探讨[J].中华普通外科杂志, 2000, 15（12）：719-721.DOI: 10.3760/j.issn:1007-631X.2000.12.005.

[21]L'Herminé C, Pringot J, Monnier J P,et al. Colonic complications of pancreatitis. A report on 39 cases (author's transl) [J]. J Radiol, 1980, 61（1）：27-34.

Etiological analysis and treatment of colonic fi stulas following severe acute pancreatitis

CHEN Guo1, HU Weiming2, LIU Xianjun1, WANG Qingqing1, ZHAO Yue1, WEN Zhanghu1, ZHENG Xin1, and WANG Hao1. 1. The First Department of Surgery, Chengdu Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Chengdu 610041, China; 2. Department of Pancreatic Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China

HU Weiming, E-mail: huweiming64@163.com

ObjectiveThe objective of this study was to explore the etiology of postoperative colonic fistulas in severe acute pancreatitis (SAP) and its treatment measures.MethodsA total sample of 89 patients with SAP treated in Chengdu Hospital of Chinese People's Armed Police Force between February 2006 and February 2016 were selected and retrospectively analyzed. The influence of gender,pancreatic invasion before surgery, type of infection, operation timing and postoperative drainage mode on postoperative colonic fistulas were compared. Methods for prevention and treatment on postoperative colonic fistulas were discussed.ResultsOf the 89 cases, 16 presented with colon fistula, the incidence rate being 18.0%. The single factor analysis showed that pancreatic invasion, bacterial culture, interval until undergoing surgery, and method of drainage all had influence on the incidence of colonic fistula and the differences were statistically significant (P＜0.05）; the gender made no difference to the rate of incidence of colon fistula and the difference was not statistically significant. Multiple-factor analysis indicated that pancreatic invasion, bacterial culture, interval until undergoing surgery and method of drainage were the independent correlative factors in the incidence of colonic fistula following SAP.ConclusionsBefore the diagnosis of SAP, pancreatic invasion and infectious necrosis during the operation should be given much attention and take actively prevention measures. Following the diagnosis of SAP, early surgical intervention would reduce the occurrence of colonic fistula. The incidence of colon fistulas can be reduced by drainage of the pancreatic bed and posterior lumbar area as compared to open-butterfly drainage.

R657.5

Key wordspancreatitis; surgical procedures; colonic fistula

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.11.004

1. 610041，武警成都医院外一科；2. 610041 成都，四川大学华西医院胰腺外科

胡伟明，E-mail：huweiming64@163.com

（2017-05-20收稿2017-10-12修回）

（本文编辑 焦艳波）

盘点第四届中国天津国际直升机博览会航空医疗救援相关信息

第四届中国天津国际直升机博览会（简称天津直博会）于2017年9月14-17日在天津滨海新区空港经济区中航直升机产业基地举行。本届天津直博会以“创新融合、协同发展”为主题，设直升机整机等9大类近200个展位，有22个国家及地区的403家知名厂商参展。展会的飞行表演环节，还特设围绕医疗救护、海上救捞、救灾救援等科目，进行多种形式的主题情景表演。直博会开幕前，09-12下午，第四届直博会飞行表演组与天津医科大学总医院空港医院联动进行了一场直升机模拟航空医疗救援演练。参演的直升机是华彬天星通航公司与120北京急救中心联合运营的贝尔429型医疗救援直升机。展馆内静态展示的医疗救援直升机成为各方关注焦点。空客直升机展台展示了直升机紧急医疗服务（Helicopter Emergency Medical Service，HEMS）构型的H135直升机，该机由北京999急救中心运营，目前常态化执行京津冀及内蒙、山东等地的跨省（市）重症患者转运任务。直博会期间，由上海金汇通用航空股份有限公司和中美洲际直升机投资（上海）有限公司主办的“金汇通航直升机救援及日常急救知识讲座”，宣传和普及了航空医疗救援知识。意大利莱奥纳多直升机公司生产、销售的直升机，可完成包括紧急医疗服务、搜救等军民用多种任务。上海金汇通用航空股份有限公司于2015年全面启动直升机空中医疗救援项目，分三期规划，共计投入的医疗构型直升机将达到约150架，建成覆盖全国的航空救援网络。法国卓达宇航公司的产品专长涵盖了浮袋、急救浮子系统、救生筏、救生衣、复合容器、气瓶、充气式担架、飞行员个体装备和其他后送与防护系统。江苏沪欧实业有限公司的经营项目涉及航空应急救援装备的销售及进出口业务。维金救生设备贸易（上海）有限公司的产品在丹麦、挪威和泰国制造，包括救生服、消防服和其他救生设备。瑞士皮拉图斯飞机公司的主力机型PC-12NG的医疗构型，可运载担架伤员。上海玺飞航空技术有限公司拥有先进的医疗救援直升机改装技术，能够提供全套紧急医学救援设备，包括氧气瓶、心电监护仪、医务人员座椅、机舱紧急治疗照明系统、紧急治疗电源供应系统、医疗设备嵌板等，所有设备均拥有欧洲航空安全局（European Aviation Safety Agency，EASA）的标检中心（Standards and Testing Centre，STC）认证，部分设备已取得中国民航局补充型号认证，并成功运用于中国空中紧急医疗救援市场。青岛直升机航空有限公司、天津拓航通用航空有限公司和重庆通用航空有限公司的业务也包括了航空应急救援项目。北京市公安局警务航空总队承担的职责包括医疗急救。深圳市王冠航空器林有限公司主营航材中包括了海上航空救援设备，如飞行人员救生背心、抗浸服等。艾莫救援公司（Emergco）设计和制造直升机外载荷设备并培训技术操作人员，提供优质的吊带和伤病员悬提设备。

（王志翔）