超声引导肋间神经阻滞联合射频热凝治疗顽固性带状疱疹后神经痛的临床观察

易 端 贾东林 崔立刚 李水清△

（北京大学第三医院1疼痛医学中心；2超声诊断科，北京100191）

•临床病例报告•

超声引导肋间神经阻滞联合射频热凝治疗顽固性带状疱疹后神经痛的临床观察

易 端1贾东林1崔立刚2李水清1△

（北京大学第三医院1疼痛医学中心；2超声诊断科，北京100191）

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)是由水痘-带状疱疹病毒感染周围神经后发生的一种复杂的神经病理性疼痛综合征，常表现为疱疹消失后原发疱疹皮损区出现的持续性自发痛、痛觉过敏和（或）感觉异常，临床上以肋间神经为最为常见的受累部分[1]。PHN发病率以及严重程度与年龄呈正相关，老年病人带状疱疹后发生PHN几率高达20%～30%[2]。目前国内外关于PHN治疗的手段多样，主要包括药物治疗（三环类抗抑郁药、钙通道调节剂、阿片类药物以及局部麻醉药等）、神经阻滞以及心理治疗等，单一治疗手段往往疗效并不确切，常采用联合不同药物和方法的综合治疗手段，但仍有部分病人（特别是老年病人）按常规联合治疗后疼痛缓解欠佳，严重影响生活质量，治疗方法上仍需不断尝试和探索，近年来兴起的肋间神经射频术可能是一种较为安全、有效的治疗顽固性PHN的新方法[1,2]，而本研究所选用的超声精准定位下受损肋间神经阻滞联合射频热凝治疗，目前国内外仍少见报道。我科于2014年12月至2016年9月采用超声引导下肋间神经阻滞联合射频热凝术治疗顽固性带状疱疹后肋间神经痛共29例，疗效较满意，现总结如下。

方 法

1.一般资料

2014年12月至2016年9月于北京大学第三医院疼痛科住院的顽固性带状疱疹后肋间神经痛病人29例，其中男性9例，女性20例，年龄60～88岁，平均71.9岁。带状疱疹消退后病程达1.5月～7年，平均2.0年。病变主要累及胸腹部（T2～T12），目前皮疹均已完全愈合，但是仍可见沿肋间走形色素沉着或瘢痕形成。本研究所纳入的病人均为顽固性带状疱疹后肋间神经痛，定义为曾于我科门诊严格接受抗癫痫药物（加巴喷丁或普瑞巴林）联合非甾体类药物或阿片类镇痛药物治疗1个月以上，部分病人曾行肋间神经阻滞治疗，但目前疼痛控制仍欠佳或者药物副作用较大者。所有病人入院前均已排除穿刺部位感染、严重凝血功能障碍等明确禁忌症。

2.主要耗材及药物

射频穿刺针及射频温控治疗仪（北京北琪医疗科技有限公司）、高频超声诊断仪（美国Sonosite公司）、耐乐品（英国AstraZeneca公司）和得宝松（比利时Schering-Plough Labo N.V.公司）等。

3.操作方法

完善术前检查和术前准备后，病人常规行心电监护、面罩吸氧，取侧卧位，患侧朝上，两臂向前并略内旋，标记需要介入治疗区域（通常为病变区域所属肋间神经及其上下各1根肋间神经），常规消毒铺巾，于脊柱中线患侧旁开4～5 cm与肋骨垂直放置无菌套保护的高频线阵超声探头，显示肋骨、肋间肌及壁层胸膜横断面超声图。0.5%利多卡因局麻后采用平面内技术刺入射频穿刺针，直视下看到针尖到达胸膜外、肋骨下缘肋间内肌与肋间最内肌之间，连接射频治疗仪，首先行感觉测试（频率50 Hz，电压0.5 V以下）诱发出相应肋间神经支配区放电感疼痛，回抽无血后每处肋间神经注入镇痛液3 ml（配方：1%罗哌卡因4 ml +得宝松1 ml，用生理盐水稀释至10 ml），超声下可见壁层胸膜下沉，随后使用射频温控治疗仪行射频治疗80℃ 90 s一次。

4.观察指标

采用数字评定量表(number rating scale, NRS)分别于治疗前后进行疼痛评估，通过面对面交流或电话随访方式记录每位病人入院时、术后2天、术后15天和术后90天的NRS评分，并参考文献[3]计算疼痛缓解率(pain relief rate, PRR)，其中PRR =（治疗前NRS评分—治疗后各时点NRS评分）÷ 治疗前NRS评分×100%。根据PRR可将镇痛疗效分为5个级别：无效(PRR ＜ 25%)、有效(25% ≤ PRR ＜ 50%)、显效 (50% ≤ PRR ＜ 75%)和治愈(PRR≥75%)，并在术后第90天计算总体有效率和显著有效率，总体有效率 =（有效例数+显效例数+治愈例数）÷ 总例数×100%，显著有效率 =（显效例数+治愈例数）÷ 总例数×100%。本研究同时记录术后气胸、血胸和神经损伤等并发症的发生情况。

5. 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，NRS采用Kolmogorov-Smimov行正态分布检验，符合正态分布数据以均数±标准差(±SD)表示，NRS为重复测量数据，因此采用重复测量方差分析，并应用LSD进行组间两两比较。P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

表1 病人治疗前后NRS评分变化( ±SD)

表1 病人治疗前后NRS评分变化( ±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较

15 90 NRS 评分 7.2±1.3 3.4±1.7* 2.8±1.6* 3.0±1.7*治疗前 治疗后（天）2

结 果

本研究29例病人均成功完成肋间神经阻滞联合射频热凝术，无1例发生气胸、血胸和神经损伤等并发症。与术前比较，术后2天、15天和90天的NRS评分均显著下降(P＜ 0.05)，而术后各时间点NRS两两比较无显著差异（P＞ 0.05，见表1）。治疗后第90天镇痛疗效分级为：治愈 3例，显效20 例，有效4 例，无效2 例，总体有效率为93.1%，总体显效率为 79.3% （见表2）。

表2 术后90天镇痛疗效评价

讨 论

PHN是带状疱疹后最常见也最复杂的并发症，且其罹患率随年龄的增长而升高，是困扰老年人群的顽固性疼痛之一[2]。由于PHN的发病机制十分复杂，治疗上缺乏统一的金标准，传统手段疗效不尽如人意，且对于胸段PHN介入治疗风险较高。因此，对于更加安全、有效的新技术的需求日益迫切，近年来超声辅助技术以及射频技术在胸段PHN治疗方面的应用逐渐引起关注。

目前超声引导下外周神经介入治疗在疼痛科的应用愈发普遍，超声可以实时观察靶区域的解剖结构，提高穿刺准确性和安全性，避免“盲法”反复穿刺导致组织损伤以及其他严重并发症，如血气胸、神经损伤、肝脏损伤等[4,5]。本研究29名病人并无1例发生上述并发症，大大降低了手术的风险性。超声引导下肋间神经阻滞治疗PHN已屡见报道，肋间神经阻滞常联合应用局麻药和长效糖皮质激素，可通过降低炎性反应、降低外周神经兴奋传导等作用，阻断神经病理性疼痛的恶性循环[3]。有一些研究报道，单纯肋间神经阻滞即可长时间缓解病人PHN病人疼痛程度[5～7]。射频热凝术在临床上的应用已经超过35年，在慢性疼痛治疗方面发挥了较好的疗效，如慢性腰背痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛以及复杂区域性疼痛综合征等，但超声引导下肋间神经射频热凝术尚罕见报道[8]。尽管目前射频治疗在神经病理性疼痛方面的应用仍有争议，但可能对于治疗顽固性神经病理性疼痛方面仍是十分有用的手段[8]。射频热凝通过将神经组织局部加热至80℃ 可使传递痛觉的Aδ 和 C 纤维被破坏而保留运动神经功能，热凝射频术还可通过产热使蛋白质凝固、变性，从而阻断神经冲动的传导，降低中枢神经的兴奋性，阻断疼痛的恶性循环，达到治疗PHN的目的[9]。有研究发现[10]，联合神经阻滞和射频治疗疗效要优于单纯射频或神经阻滞，因此本研究联合应用肋间神经阻滞和射频热凝治疗。

本研究选用了29例常规治疗失败的顽固性带状疱疹后肋间神经痛病人作为研究对象，总体疗效较为理想，与手术前相比，手术后第2天NRS评分即显著下降，并且疗效一直持续术后随访的第3个月。治疗后第3个月镇痛疗效评价提示：29例病人中，总体有效率达到93.1%，显著有效率达到79.3%。本研究中，术后各时间点NRS评分无明显差异，并未随时间延长而逐渐降低，与一些研究并不一致[3,9]，原因可能在与治疗方法有差异（本研究为神经阻滞联合射频热凝）等原因有关。尽管在术中成功地复制出平时疼痛区域并行相关治疗，本研究中仍有2例病人出现治疗无效现象，此2例病人经心理评估均为重度抑郁，且疼痛病程超过3年，不排除长期剧烈慢性疼痛导致心理障碍对治疗效果的影响，而且也不排除长期外周慢性疼痛诱发中枢敏化导致外周神经干预效果欠佳可能。

目前，临床上也常选择背根神经节(dorsal root ganglion, DRG)射频治疗PHN，DRG是脊神经后根上的神经节，为疼痛传导的初级神经元，是研究治疗神经病理性疼痛的重要靶区[11]。研究发现[11,12]，DRG射频治疗PHN同样具备较好的中远期疗效，但目前仍缺乏DRG与肋间神经射频在治疗PHN疗效优劣方面的研究。同时研究发现[11]，DRG射频热凝在治疗PHN方面疗效要优于DRG脉冲射频，而目前尚未见肋间神经射频热凝与脉冲射频在治疗PHN疗效差异方面的报道，仍有待于后续研究。DRG穿刺定位需要借助CT或X线引导，存在射线辐射风险，且DRG解剖位置个体差异较大，穿刺针精确区分运动根和感觉根难度较大，存在穿破蛛网膜下腔以及损伤神经根等风险，而超声定位肋间神经介入治疗可实时动态监测针尖位置，精准性及安全性较高，且避免了放射危害，此也为其重要优势之一。

本研究的主要不足之处在于总体样本量较小，并未设置对照组，而且术后随访时间较短，无法评估该治疗手段对顽固性PNH病人更远期的疗效，有待于后期研究中作更深一步探讨。

总结而言，超声引导下肋间神经阻滞联合射频热凝术安全、准确性高、并发症少，对顽固性带状疱疹后肋间神经痛具备较为满意的疗效。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.015

△通讯作者 bjfdfx@126.com