根分叉病变的检查之教学见解

余挺++赵莉++秦文光++章锦才++轩东英

【摘要】根分叉病变（Furcation involvement，FI）是争论保牙还是拔牙的问题焦点。在我国牙周病学教学实践中，初学者对FI缺乏认识，检查能力不足，导致治疗决策失范或牙周转诊意识缺乏。因此，有必要针对FI的检查进行教学式反思。在教学内容上，FI的检查主要包括视诊、探查、影像学、围手术期检查。在教学形式上，FI 的检查可分为理论、实验、临床三部分。本文以FI的检查为导向，对其教学内容和形式上的问题分别进行阐述，最终得出，我国针对FI检查的教学内容和形式结合不足，理论联系实际缺乏，进一步影响到治疗决策或专科转诊。对此提出建设性意见——针对FI的检查教学，应多种检查方法相结合，多阶段循序渐进，知行合一，促进理论向实践的知识提升。

【关键词】牙周病学；教学；根分叉病变；检查

【基金项目】[基金项目]国家自然科学基金（81371151，81470750，81700985）基金名称【2015年度广州医科大学校级科研项目（项目编号：2015A34）】。

【中图分类号】R781.4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-3089（2017）17-0027-02

根分叉病变（Furcation involvement，FI）是中重度牙周炎累及多根牙的重要伴发病变，是牙周炎的重要危险因素和患牙预后的判断因素，是失牙的主要原因，也是近年欧洲牙周病学会争论保牙还是拔牙的问题焦点。[1-3]牙周病学是中国口腔医学教育相对滞后的学科，本科教育要求低，学生毕业后诊治能力不足。[4，5]针对FI的牙周病学教育，一定程度上反映医师的牙周病诊治能力，也体现了牙周病学的学科发展水平。然而，在牙周病学的理论和临床教学实践中，初学者（包括实习生和初级医师）对FI常缺乏基本认识，理论向临床的知识迁移能力薄弱，检查能力不足或有意忽视，导致对FI治疗决策失范或牙周转诊意识缺乏。究其原因，部分归结为我国针对FI检查的教学内容和形式结合不足，理论联系实际缺乏，进一步影响到治疗决策或专科转诊。据此，有必要针对FI的检查进行教学式反思。

在教学内容上，FI的检查主要包括视诊、探查、影像学、围手术期检查等方法。这些检查方法在国际知名专著和国内牙周专科教材上，均有不同程度阐述。[6-8]然而，具体到教学实践，仍存在不少问题需要阐明。在教学形式上，FI 的检查可分为理论、实验、临床三部分。其中，理论教学以讲授为主；实验教学以模型演练、同伴检查为主；临床教学包括见习、实习等形式。在针对FI的实际教学实践中，要达到合格的检查水平，必须内容和形式交叉结合，理论与实践相结合，相辅相成。本文拟从教学形式和内容方面，对FI检查应注意的问题进行总结。

一、理论教学

此部分一般通过理论授课首先进行，在系统全面地灌输FI的多种概念时，应注意层次分明。总体来讲，应阐明FI的三方面内容，包括牙体自身、牙体与牙槽骨的关系、牙体与牙龈的关系。

牙体自身方面，需要掌握根分叉角度、根柱长度、根面凹陷、双根分叉嵴等影响诊断和预后的概念，以及上下后牙根分叉的区别。初学者常将根分叉位置与根管位置相混淆，因为二者在数量上刚好一样，而初学者思维常停留在牙根上而非牙根之间。

牙体与牙槽骨的关系方面，重点掌握FI关于牙槽骨破坏的分度，主要为Glickman水平向分度。[6]FI分度与治疗方案的选择密切相关，比如I度FI通过基础治疗或额外辅助牙体成形术即可控制，下颌磨牙II度FI在角化龈量充足时可考虑再生手术。

牙体与牙龈的关系方面，除了根分叉与龈缘的相对关系，还需注意根分叉周围探诊深度、角化龈量等决定治疗方案和预后的因素。比如上颌磨牙远中颊根经探诊和影像学检查显示骨吸收达根尖水平，而其他两根骨吸收较轻，可考虑截根术。

由于FI的复杂性，通过理论教学，初学者对以上三方面关系的认识很浅显。比如，初学者容易选择性掌握FI“牙体与牙槽骨的关系”（尤其是Glickman分度），而忽视另外两方面内容。为此，必须通过实验和实习教学巩固理解。而针对FI检查的实验和实习教学，恰恰是国内很多口腔医学院校不够重视的。

二、实验教学

FI的实验教学，常通过模型演练、同伴检查实现。该阶段主要锻炼学生对FI的视诊和探查能力。

（一）模型演练

模型演练的样本主要包括离体牙、颌骨样本、人造模型。

离体牙可真实展现FI“牙体自身”方面内容，如进一步认识釉珠、釉突的位置。特别是釉突，在实际临床工作中经常碰到（发生率8.6%至28.6%）。[6]

颌骨样本可真实展示FI“牙体与牙槽骨的关系”方面内容，包括多根牙周围正常或异常牙槽骨形态、根分叉形态。若有必要，可在模型上人造不同的牙槽骨吸收形态，并展示牙体成形术或骨成形术等手术操作。

离体牙和颌骨样本无法展示FI“牙体与牙龈的关系”方面，可通过人造颌骨模型实现。市面上有较多人造颌骨模型，带有可拆卸的弹性义龈，借此模型，可通过根分叉探针演示进入“牙周袋”探查根分叉。然而，这种模型常常过于简单，少见针对FI检查专门设计，与临床存在较大差别。比如模型的上颌磨牙根分叉内，未模拟临床实际存在的软硬组织屏障，通过根分叉颊侧口可直接探到腭根坚硬根面，这容易造成探查上的认识偏差。

如果有条件，带牙龈的颌骨固定标本更适合真实展现FI的三方面内容。但由于样本珍贵，可行性方面不如实习教学。新鲜动物颌骨（比如猪骨）亦不适合用于FI检查的教学演练，因为其与人类牙体形态差别较大。

（二）同伴检查

学生间相互检查，是对理论和模型教学的补充。通过相互检查，合作式学习，激发热情，有利于加强对FI多种概念的理解。然而，学生自身的FI罹患率不高，FI往往为阴性。在带教老师的引导下，偶尔可发现I度到浅II度的FI。在此阶段，应重点通过三人一组的相互練习，完成基于牙周检查表的检查和记录。现有实验教学常重点关注探诊深度、牙龈退缩、牙齿松动度等指标，但对FI探查和分度演练不足。考虑到学生中典型的FI不多，一经老师引导发现，应组织其他学生一起检查。除此之外，借助口内演练，需要规范FI的探查方向，分清上下颌根分叉区别。endprint

三、临床教学

对FI的理论和实验教学认识，必须通过临床教学，实现理论向应用的提升。

这在我国牙周病学教学当中，是较薄弱的环节，导致实习生毕业后对FI学而不知、学而不检，在日后临床工作中更缺乏向牙周专科转诊的意识。

FI的临床教学，可包括见习、实习等形式。其中，见习主要掌握针对FI的视诊、影像学、围手术期检查等能力。实习除了实践这几种能力，还需掌握探查能力。

（一）视诊

通过带教见习和实习，针对FI做探查前，应首先观察后牙周围的角化龈量、牙龈退缩情况、釉突是否存在、根分叉是否暴露等。初学者常忽视釉突或釉珠的存在及处理，导致这一危险因素遗漏。

通过视诊教学，可发现复杂的临床问题，通过引导、讨论加强对FI的认识。比如，修复体侵犯根分叉入口区，或充填体未遵循根分叉形态，甚至进行根分叉区充填（图1）。诸如此类问题，恰恰反映了较多的非牙周专科医师在学生阶段，未得到规范的FI教学。

（二）探查

狭义上，针对FI的探查仅为确认FI形态及分度。广义上讲，针对FI的探查还包括探诊深度、牙龈退缩、角化龈宽度、松动度等指标，以及与FI相关的咬合检查（咬合创伤）、牙体牙髓检查（根裂、牙周牙髓联合病变）等。

对于初学者，较难的是确认FI形态及分度。临床上，不同患者、不同牙位的FI形态多样，骨吸收不规则，根分叉内外常有软硬组织阻挡，探查难度较实验教学明显增加。比如，FI探查时，尤其注意上颌磨牙近、远中根分叉应优先从腭侧进入。上颌第一前磨牙的近、远中根分叉，在探查和记录时容易被忽略。在探查确认FI的水平向分度时，深II度与III度对于初学者常难以辨认，特别对于根分叉区牙槽骨破坏不规则的患牙。对此，可将注射器针头人工弯制成近似Nabers探针的形态，进入根分叉并注射双氧水冲洗液，观察根分叉其他入口是否有泡沫冒出，并依此确认FI是否为III度（图2）。需要注意的是，FI 的形态及分度，必须结合探查、影像学甚至手术暴露方可最终确认。

（三）影像学

根分叉探查在视野和可进入性方面存在一定的局限性，需要辅助影像学检查。

然而，国内教学常过度依赖影像学检查，而忽视探查能力的培养。影像学检查相对于视诊和探查亦存在盲区，比如软组织情况和I度FI。对于上颌磨牙和前磨牙近、远中FI，二维片（根尖片、全景片）识别能力有限，影像学改变可侧面反映FI的存在，但难以判断根分叉区骨破坏情况。CBCT对于FI的评估具有三维优势，比根尖片更能准确判断各方向的骨破坏程度，甚至比牙周探查具有更高的FI识别率，常常是术前诊断和方案制定的必要检查手段。[9]

影像学对于FI的检查非常重要，但不是全部。在教学形式上，必须放在多样化的案例中，与探查相结合，与治疗决策相印证，经过反复练习和讨论，才能学会准确识别和分析。[10]

（四）围手术期检查

FI的检查在围手术期也很重要，此阶段具有最直接最真实的视野冲击，伴随治疗前后明显的根分叉病情变化，对于教学效果的提高十分必要。此阶段常以见习为主、实习为辅。

具有根分叉手术指征的患牙，在翻瓣前的麻醉状态下，通过骨探查直达牙槽嵴顶，可获得普通探查无法测量的龈缘-牙槽嵴顶间距数据。在翻瓣状态下，位于龈下的釉突可被发现，并即刻磨除；根分叉区的残留牙石、根面凹陷清晰可见；根分叉区牙槽骨形态一目了然，骨高度更容易测量，以便确认去骨量。经过手术治疗的FI，其检查并非一劳永逸，在复诊复查阶段，亦需要反复检查，评估治疗效果，防止复发或加重。比如，行根分叉隧道成形术的患牙复查时，应提醒初学者再次检查确认根分叉区的可进入性，同时排除继发性根面龋。

由于我国牙周病学临床实习轮转周期短或时间分散，此部分教学常蜻蜓点水。为保证初学者对FI诊断和治疗的全程学习机会，应延长或集中实习时间，合理安排手术带教，从而有效提高针对FI的临床教学效果。

综上所述，FI概念和影响因素的复杂性，决定了针对FI的教学，应多种检查方法相结合，多阶段循序渐进，方能准确评估FI情况及传达治疗决策理念。鑒于目前国内针对FI的教学在内容和形式上结合欠缺，施教者需要不断改善教学方法，初学者则需要知行合一，双方共同促进理论向实践的知识提升。随着技术发展，口腔医学教学将变得更加可视化和高效，比如虚拟现实技术的发展可能对诸如FI这类复杂问题进行更好的模拟和展示。[11]牙周内窥镜，作为一种微创检查和治疗手段，其开展亦将有助于在非翻瓣情况下，更有效评估FI。[12]这些前沿技术的学习和教学应用，将加快理论向实践的知识提升效率。

参考文献

[1]Schwendicke F，Stolpe M，Graetz C.Cost comparison of prediction-based decision-making for periodontally affected molars[J].J Clin Periodontol，2017，44（11）：1145-1152.

[2]Schwendicke F，Plaumann A，Stolpe M，et al.Retention costs of periodontally compromised molars in a German population[J].J Clin Periodontol，2016，43（3）：261-270.

[3]Schwendicke F，Graetz C，Stolpe M，et al.Retaining or replacing molars with furcation involvement： a cost-effectiveness comparison of different strategies[J].J Clin Periodontol，2014，41（11）：1090-1097.endprint

[4]钟金晟，胡文杰.我国牙周病学本科教学安排的分析和思考[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2016，（1）：60-62.

[5]章锦才.我国牙周病学研究近五年进展[J].中华口腔医学杂志，2012，47（2）：65-74.

[6]Newman MG，Takei HH，Klokkevold PR，et al.Carranza's Clinical Periodontology[M].12th ed.St.Louis： Elsevier，2015.

[7]Lang NP，Lindhe J.Clinical Periodontology and Implant Dentistry[M].6th ed.West Sussex： Wiley Blackwell，2015.

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[10]Graetz C，Plaumann A，Wiebe JF，et al.Periodontal probing versus radiographs for the diagnosis of furcation involvement[J].J Periodontol，2014，85（10）：1371-1379.

[11]Albuha AR，Farid F.Computer-based technologies in dentistry： types and applications[J].J Dent （Tehran），2016，13（3）：215-222.

[12]Michaud RM，Schoolfield J，Mellonig JT，et al.The efficacy of subgingival calculus removal with endoscopy-aided scaling and root planing： a study on multirooted teeth[J].J Periodontol，2007，78（12）：2238-2245.

（A，虛线显示正常冠修复边缘）以及不利充填体未遵循根分叉入口形态，造成明显悬突（箭头），导致根分叉病变和拔牙（B，C）。

（A），探入根分叉（B），注射双氧水冲洗液，在根分叉另一入口若有泡沫冒出（三角箭头），则可判断为III度根分叉病变。endprint