早期同期脑室—腹腔分流联合颅骨修补术治疗脑外伤的临床效果观察

2017-12-15徐力陶晓旸郝向成柳荫

中外医学研究 2017年30期

徐力　陶晓旸　郝向成　柳荫

【摘要】目的：探讨早期同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术治疗脑外伤的临床效果。方法：选择2011年1月-2016年1月笔者所在医院收治的92例脑外伤患者，按随机数字表法分为对照组（46例）和观察组（46例）。两组患者均予血肿清除、去骨瓣减压治疗。在此基础上，对照组先行脑室-腹腔分流术，3～6个月后再行颅骨修补术；观察组实施早期同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术治疗。比较两组患者的临床疗效、预后及并发症发生情况。结果：两组患者术前GCS、GOS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访12个月，两组GCS、GOS评分均显著高于术前（P<0.01）；观察组GCS、GOS评分明显高于对照组（P<0.05）；观察组治疗总有效率、并发症发生率均明显优于对照组（P<0.05）。结论：早期同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术治疗脑外伤，能明显提高临床疗效，减少并发症发生，改善患者预后。

【关键词】脑外伤；脑室-腹腔分流术；颅骨修补术；格拉斯哥昏迷评分；格拉斯哥预后评分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.020 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）30-0040-02

脑外伤是指头部受到强烈机械作用力引起的颅骨、脑膜、血管和脑组织损伤，临床表现为头痛、眩晕、血压下降、呕吐等[1]。随着我国建筑业、交通运输业的日益发达以及社会的多元化发展，脑外伤的发生率逐年不减。脑外伤是神经外科的常见疾病，具有较高的病死率和致残率[2]。传统治疗方法是在颅内血肿清除、去骨瓣减压后行脑室-腹腔分流术（ventriculo peritoneal shunt，VPS），3～6个月后再行颅骨修补术。该治疗方法能降低颅内高压，减少脑疝发生，降低死亡率。但也会导致颅内压不稳定，不利于脑细胞修复。为提高脑外伤患者预后，笔者所在科探索比较不同时期对患者实施脑室-腹腔分流术和颅骨修补术的临床治疗效果，以期获得最佳临床治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月-2016年1月苏州市立医院东区神经外科收治的92例脑外伤患者作为研究对象。纳入标准：（1）伴有步态不稳或括约肌功能障碍；（2）CT示患者一侧脑室明显扩张，脑室间径/头顶骨间径比值>0.26[3]；（3）顱骨缺损直径>3 cm。排除标准：（1）有脑室-腹腔分流手术史；（2）心、肺等重要脏器严重损害；（3）颅内感染、占位或肿胀患者；（4）有精神疾病史，无法配合。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组46例。其中对照组包括男27例，女19例，年龄24～65岁，平均（40.15±9.97）岁；受伤部位：额颞部11例，额部9例，顶部5例，枕部9例，顶枕部5例，颞部7例；硬膜外血肿23例，硬膜下血肿14例，混合血肿9例。观察组男29例，女17例，年龄27～71岁，平均（41.43±10.64）岁；受伤部位：额颞部9例，额部8例，顶部10例，枕部7例，顶枕部5例，颞部7例；硬膜外血肿19例，硬膜下血肿16例，混合血肿11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行颅内血肿清除、去骨瓣减压术。在此基础上，观察组行早期同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术（<3个月）。在全身麻醉下，患者取仰卧位，从侧脑室三角区穿刺，置入7～9 cm导管。将引流管置入腹腔内，枕部放置分流泵，与脑室管、腹腔管连接，引流脑脊液。待骨窗无脑膜脑膨出时，使用经塑型处理过的钛合金网修补，用自攻钛钉固定，逐层缝合。对照组先行脑室-腹腔分流术，3～6个月后再行颅骨修补术。手术方法同观察组。

1.3 观察指标及评价标准

两组患者手术后随访12个月。采用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）和格拉斯哥预后评分（Clasgow Outcome Score，GOS）评价临床疗效[4]，记录并比较两组患者并发症的发生情况及患者预后。GOS评分：（1）良好，轻度缺陷，不影响正常生活；（2）中度残疾，肢体部分残疾，可独立生活；（3）重度残疾，肢体残疾，意识清醒，生活无法自理；（4）植物状态，患者只能有睁眼等微小反应；（5）死亡[5]；总有效率=（良好+中度残疾）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件处理研究所获得的数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后GCS、GOS评分比较

两组患者术前GCS、GOS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访12个月，两组GCS、GOS评分均显著高于术前（P<0.01）；观察组GCS、GOS评分明显高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者预后比较

观察组治疗总有效率为80.43%，明显高于对照组的60.87%，差异有统计学意义（字2=4.25，P<0.05）

2.3 术后并发症比较

观察组共发生感染、分流管堵塞、分流过度等并发症5例，并发症发生率为10.87%；对照组发生13例，并发症发生率为28.26%。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.42，P<0.05）

3 讨论

颅内高压是颅脑外伤患者常见的死亡原因之一。随着医疗救治手段的提高，早期去骨瓣减压术能有效降低颅内压、减少脑干压迫，避免脑疝发生，对挽救患者生命起到非常重要的作用。但行去骨瓣减压术在增加减压侧脑灌注压及脑血流同时，也会引起大脑代谢紊乱及脑组织损伤，影响脑脊液循环和再吸收，加重脑积水[6]。为避免脑积水给患者神经功能造成不可逆的影响，临床一般早期采取脑室-腹腔分流治疗。但对于颅骨修补术手术时机的选择，仍存在一定争议。一些学者认为脑表面纤维结缔组织或脑硬膜不完整或不致密，过早进行颅骨修补容易造成皮瓣损伤，引起皮瓣下积液或感染[7]。所以一般选择在脑室-腹腔分流术后3～6个月后再行颅骨修补术。但实践发现，分期手术会使患者骨窗塌陷，引起脑组织明显移位或过度分流，导致裂隙脑室综合征及分流管堵塞，再加上骨窗大气压作用，加重了患者意识障碍[8]。研究发现，脑外伤最佳恢复时间应在伤后3个月内[9]。传统的分期手术治疗错过了脑外伤的最佳康复时机，不利于脑神经功能的修复。早期颅骨修补有利于增加脑血流量，改变血流动力学，对恢复脑神经细胞功能有着积极意义。现在一些学者主张同期行脑室-腹腔分流联合颅骨修补术。因为该手术方法增强了手术的协同效应，在较短时间内可使颅内压及脑生理功能恢复正常，使脑组织回纳入颅腔，降低了颅骨修补的难度[10]，也降低了重复手术损害脑组织的风险，缩短了颅骨缺损所导致的颅内病理性代偿时间，有利于脑神经细胞的早期恢复[11]。同时，早期同期手术还减轻了患者的经济负担和心理压力。虽然该手术方法所持续的时间比传统分期手术长，但每项操作都是按顺序逐步进行，并未明显增加手术暴露时间。与分期手术比较，早期同期手术创面更小，引起的应激反应也小，对改善患者脑神经功能有一定作用，并且能够有效减少术后发生颅内感染的可能性[12]。术后随访12个月发现，两组患者GCS、GOS评分均显著高于术前（P<0.01），说明同期手术或分期手术均有显著的临床治疗效果；两组之间比较，观察组GCS、GOS评分明显高于对照组（P<0.05），提示早期同期手术促进患者脑神经功能恢复的效果更加明显。从表2、表3中可以看出，观察组治疗总有效率、并发症发生率均明显优于对照组（P<0.05）。因为早期同期手术能明显降低大气压对脑脊液流体动力学干扰，避免术后分流过度等并发症发生，明显改善患者预后。endprint

综上所述，早期同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术治疗脑外伤，能明显提高临床疗效，减少并发症发生，改善患者预后。

参考文献

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[10]苏志辉，赵慧.脑室腹腔分流术联合不同时期颅骨修补治疗脑外伤的对比研究[J].河南外科学杂志，2017，23（5）：18-19.