ABO血型与心脏外科术后深部胸骨切口感染发病时间的相关性研究

马加贵，王文璋，安建雄，张兴华，武维维，崔雯，吴旭敏

ABO血型与心脏外科术后深部胸骨切口感染发病时间的相关性研究

马加贵1，王文璋2,3，安建雄1，张兴华1，武维维1，崔雯1，吴旭敏1

目的研究ABO血型与心脏外科术后深部胸骨切口感染（deep sternal wound infection，DSWI）发病时间的相关性。方法回顾性分析2012年1月～2014年12月中国医科大学航空总医院心胸外科84例心脏手术后DSWI患者的临床资料，根据发病时间将84例DSWI患者分为2组：早发病组（发病时间＜14 d）和迟发病组（发病时间≥14 d）。收集患者资料，采用多元Logistic回归分析模型评价ABO血型与DSWI发病时间的相关性。结果早发病组患者的年龄、男性比例、吸烟率及初始手术类型中冠状动脉旁路移植术比例均高于迟发组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。虽然早发病组中O血型患者的比例（46.7%）高于迟发病组（27.8%），但差异无统计学意义（P=0.081）。在校正了年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症和初始手术类型等因素后，多元Logistic回归分析结果显示：将O血型作为参照类别，A血型（OR=8.398，95%CI：1.521～46.370，P=0.015）和B血型（OR=11.913，95%CI：1.944～73.007，P=0.007）患者罹患迟发型DSWI的风险是O血型患者的8～12倍。结论心脏外科手术患者血型为A型和B型罹患迟发型DSWI的风险增加。

心脏外科手术；外科伤口感染；ABO血型；发病时间

深部胸骨切口感染（DSWI），通常称为纵隔炎，是心脏外科手术后一种严重的并发症。文献报道DSWI的发病率为0.9%～5%[1-5]。DSWI能显著延长患者住院时间，增加患者医疗成本及死亡风险，其死亡率可达10%～47%[1-5]。既往一项研究依据发病时间，将DSWI分为早发型（＜14 d）和迟发型（≥14 d）2种类型，研究证实这2种类型的DSWI在病理生理学、临床表现及病原学等方面有显著差异，并且早发型DSWI患者易并发感染性休克，死亡率明显升高[6]。手术切口感染发病时间是由复杂因素相互作用决定的，这些因素包括：患者因素（伤口相关因素如组织损伤程度、死腔及形成血肿等）和微生物因素（如微生物的负荷和毒力）[6]。但有关ABO血型对DSWI发病时间的影响尚不清楚。近年来已有研究表明ABO血型抗原与一些感染性疾病有关，血型物质能与微生物表面的凝集素相互作用，可能参与了感染性疾病的发病机制[7]，因此，在本研究中我们分析ABO血型与DSWI发病时间之间的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 连续入选2012年1月～2014年12月中国医科大学航空总医院心胸外科采用肌瓣修复重建手术治疗的84例心脏手术后DSWI患者，其中男性50例，女性34例，年龄19～75（54.6±14.8）岁。DSWI或纵隔炎的定义依据美国疾病预防控制中心1999年制定的指南，即Guideline for Prevention of Surgical Site Infection，1999[8]。按照指南，诊断DSWI需满足以下条件中的至少1项：①从纵隔组织或胸腔液体培养分离得到病原微生物；②手术直视下看到纵隔炎的证据；③下列条件之一：胸痛、胸部不稳定、发热（体温超过38℃），同时合并有纵隔排出脓性分泌物、或血培养分离到病原微生物、或纵隔引流培养分离出病原微生物。DSWI发病时间被定义为首次胸骨切开术与主治医生诊断纵膈炎或最早的发病记录之间的时间间隔[9]。按照Mekontso Dessap等[6]建议，根据发病时间将84例DSWI患者分为2组：早发病组（发病时间＜14 d，30例）和迟发病组（发病时间≥14 d，54例）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法由胸心外科医师、麻醉医师、重症加强治疗病房（ICU）医师及相关科室护士组建多学科治疗团队，针对DSWI实施基于循证医学的治疗方案。外科治疗手段包括开胸探查术、彻底清创、肌瓣闭合、负压引流[10]。术后患者转入ICU治疗，包括抗感染、机械通气、应用血管活性药物、营养支持、器官功能保护等[11]。抗感染治疗方案基于革兰染色镜检/培养及药敏结果，抗感染疗程为最后一次外科清创术后持续6周[11]。

1.2.2 资料收集 收集所有研究对象的年龄、性别、吸烟史、高血压病、糖尿病、高脂血症病史、初次外科手术类型，ABO血型，DSWI发病时间等临床资料。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 21统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。应用Logistic回归分析模型进行多因素分析，在Logistic回归分析模型中，DSWI发病类型即早发型和迟发型DSWI是因变量（因变量编码：早发型DSWI=0，迟发型DSWI=1），年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症和初始手术类型是自变量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 早发病组患者的年龄、男性比例、吸烟率及初始手术类型中冠状动脉旁路移植术比例均高于迟发组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。虽然早发病组中O血型患者的比例（46.7%）高于迟发病组（27.8%），但差异无统计学意义（P=0.081），表1。

2.2 ABO血型与DSWI发病时间的Logistic回归分析 采用多元Logistic回归模型分析血型与DSWI发病时间的关系，在校正了年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症和初始手术类型等因素后，多元Logistic回归分析结果显示：将O血型作为参照类别，A血型（OR=8.398，95%CI：1.521～46.370，P=0.015）和B血型（OR=11.913，95%CI：1.944～73.007，P=0.007）患者罹患迟发型DSWI的风险是O血型患者的8～12倍，表2。

表1 早发病组和迟发病组患者的一般临床资料比较

表2 ABO血型与DSWI发病时间的多因素Logistic回归分析

3 讨论

深部胸骨切口感染是心脏外科手术后一种严重的致死性并发症。尽管有许多研究分析和探讨DSWI发生发展的危险因素及预防策略[3]，但是有关DSWI发病时间及其影响因素的研究少见报道。据我们所知，本研究是第一个探讨ABO血型与DSWI发病时间相关性的研究。ABO血型抗原不仅局限于红细胞，也广泛表达于体液和组织中，体液中含有这些血型物质者称为分泌型，体液中不含有该血型物质者称为非分泌型[7,12]。近年来许多研究表明ABO血型抗原和分泌状态与感染性疾病相关，如布鲁氏菌病[13]，铜绿假单胞菌脓毒血症[12,14]以及幽门螺杆菌[13]和金黄色葡萄球菌感染等[12,15]。

在本研究中，我们根据发病时间将DSWI患者分为早发病组和迟发病组，我们的研究表明迟发病组中非O血型患者的比例（72.2%）高于早发病组（53.3%），但差异无统计学意义（P=0.081），这可能与我们样本量偏小有关。此外，多元Logistic回归分析结果显示，A血型（OR=8.398，95%CI：1.521～46.370，P=0.015）和B血型（OR=11.913，95%CI：1.944～73.007，P=0.007）患者罹患迟发型DSWI的风险是O血型患者的8～12倍。但A血型和B血型与迟发型DSWI相关的机制尚不明确，我们推测这可能与A血型和B血型对某些细菌易感性增强有关，这些细菌常在心脏外科术后稍晚的时间点导致DSWI发生。

ABO血型可以作为微生物的受体，在感染性疾病发病中起着直接作用，血型抗原表达的差异可增加或减少宿主对许多感染的易感性[12]。我们既往的一项研究表明DSWI患者最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌[16]，Mekontso等[6]也证实金黄色葡萄球菌是DSWI最常见的病原菌，并且早发病组和迟发病组DSWI的病原学特征存在差异，在迟发病组金黄色葡萄球菌检出率更高（P＜0.01）。金黄色葡萄球菌能够产生一系列凝集素，其中一些凝集素能够与碳水化合物（含血型物质）发生特异性作用[12]。血型抗原作为金黄色葡萄球菌的配体，对鼻咽部的金黄色葡萄球菌定植的变异有影响。与O血型/分泌型比较，A血型/分泌型个体咽部常常能分离出金黄色葡萄球菌[15]。来自国外的一个早期研究也表明A血型与金黄色葡萄球菌携带率高度相关[12]，而鼻咽部葡萄球菌定植是DSWI患者相关危险因素之一[3]，这可能是A血型患者罹患迟发型DSWI风险增加的原因之一。

Mekontso等的研究还表明迟发病组铜绿假单胞菌检出率高于早发病组（5/99, 5%vs. 1/98,1%），虽然这种差异无统计学意义（P=0.21），但似乎呈现出这样一种趋势，迟发型DSWI患者对铜绿假单胞菌易感性更强。铜绿假单胞菌是医院内感染的主要病原菌之一，经常引起术后伤口感染。在长期住院患者中常见，感染铜绿假单胞菌的危险因素包括患者的伤口，留置尿导管，机械通气，免疫功能低下和囊性纤维化，而迟发型DSWI患者具有多重危险因素。除些之外，铜绿假单胞菌能够产生与毒力因子密切关联的两种凝集素即PA-IL和PA-IIL，这两种凝集素均能粘附在人红细胞表面，具有一定的血型特异性，其中PA-IL是半乳糖特异性凝集素，对B血型的红细胞有较强的凝集作用[12]，这种凝集作用可能使铜绿假单胞菌能识别患者ABO血型抗原，从而增强了B血型患者对铜绿假单胞菌的易感性，因此推测有利于铜绿假单胞菌粘附的B血型可能是宿主易感因素。2013年来自台湾的一项回顾性研究也证实B血型与小儿铜绿假单胞菌脓毒症高度相关。B血型可能作为一个危险因素在铜绿假单胞菌脓毒症的发病机制中发挥重要作用[14]。也有一些证据表明ABO血型在外耳炎发病中起作用。60%的弥漫性外耳道炎患者感染了铜绿假单胞菌。在这些患者中，大多数是血型A和AB（87%）。外耳道上皮细胞能够表达ABH抗原，并且能够与铜绿假单胞菌通过半乳糖胺型配体结合[12]。综上分析，我们推测铜绿假单胞菌可能通过识别和结合A或B抗原，从而在迟发型DSWI发病中发挥作用。

此外，我们的研究表明迟发病组女性患者所占比例高于早发病组（P＜0.001），这与Mekontso等学者的研究结果一致[6]。Charbonneau等[11]证实女性是革兰阴性杆菌纵隔炎的独立危险因素，他们认为可能是由于女性患者易发生革兰阴性杆菌尿路感染或定植。随后一项研究已证实慢性感染与DSWI显著相关，慢性感染能够增加DSWI发生的风险[17]。而另外一些研究表明ABO血型与尿路感染相关。Kinane等[18]报道，B和AB血型/非分泌型者患尿路感染的风险增加3倍，此后来自德国的一项研究也发现，与正常人群比较，B血型女性复发性尿路感染的发生率较高（23%vs. 14.5%）[19]。因此，我们推测B血型心脏外科术后患者发生迟发型DSWI风险增加可能与此相关，但我们的研究缺失相关临床资料，未能评估患者尿路细菌定植或感染情况。

我们的研究存在一定的局限性。首先，我们的研究是一个单中心的研究，且样本量偏小；其次，作为回顾性研究，我们病例资料的完整性受到一定限制。总之，我们的研究结果表明迟发病组中非O血型患者的比例高于早发病组。多元Logistic回归分析结果显示，A血型和B血型患者罹患迟发型DSWI的风险明显增加。这些研究结果提示A血型和B血型是迟发型DSWI的危险因素，A血型和B血型患者心脏外科术后发生迟发型DSWI的风险显著增加。

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Correlation between ABO blood group and onset time of deep sternal wound infection after cardiac surgical procedure

Ma Jiagui*, Wang Wenzhang, An Jianxiong, Zhang Xinghua, Wu Weiwei, Cui Wen, Wu Xumin.
*Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit, Aviation General Hospital, China Medical University, Beijing 100012, China.
Corresponding author: Wang Wenzhang, E-mail: wwz9993@163.com

ObjectiveTo study the correlation between ABO blood group and onset time of deep sternal wound infection (DSWI) after cardiac surgical procedure.MethodsThe clinical materials from DSWI patients(n=84), chosen from Aviation General Hospital of China Medical University from Jan. 2012 to Dec. 2014, were retrospectively analyzed. All patients were divided, according to disease onset time, into early onset group (onset time＜14 d) and late onset group (onset time≥14 d). The data was collected from the patients, and the correlation between ABO blood group and onset time of DSWI was analyzed by using multiple-Logistic regression analysis model. ResultsThe age, male proportion, smoking rate and percentage of coronary artery bypass grafting (CABG)were higher in early onset group than those in late onset group (all P＜0.05). The percentage of patients with O-type blood (46.7%) was higher in early onset group than that in late onset group (27.8%), but the difference has no statistical significance (P=0.081). After correcting age, sex, smoking, hypertension, diabetes, hyperlipidemia and initial surgery types, the results of multiple Logistic regression analysis showed that, when O-type blood was taken as reference type, the risk of late onset DSWI was higher by 8 times to 12 times in patients with A-type blood(OR=8.398, 95%CI: 1.521-46.370, P=0.015) and those with B-type blood (OR=11.913, 95%CI: 1.944-73.007,P=0.007) than that in patients with O-type blood.ConclusionThe patients with A-type blood or B-type blood have higher risk of late onset DSWI when they receive cardiac surgical procedure.

Cardiac surgery; Surgical wound infection; ABO blood group; Onset time

R654

A

1674-4055(2017)11-1365-03

1100012 北京,中国医科大学航空总医院麻醉与重症医学科;2100012 北京,中国医科大学航空总医院心胸外科;3102209 北京,北京中医药大学王府中西医结合医院心胸外科

王文璋,E-mail: wwz9993@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.21

杨新颖，姚雪莉